《Infection Control & Hospital Epidemiology》：A diagnostic stewardship initiative to improve diagnosis of norovirus and nitazoxanide utilization in patients with cancer
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患者和医护人员面临诺如病毒感染风险。硝唑尼特常被使用，但缺乏数据支持。多重聚合酶链反应平台可能产生假阳性结果。一项质量改进倡议使硝唑尼特使用量减少84.4%，并在不损害患者护理或院内感染控制的情况下实现了可观成本节约。
患者和医护人员面临诺如病毒感染风险。硝唑尼特常被使用，但缺乏数据支持。多重聚合酶链反应平台可能产生假阳性结果。一项质量改进倡议使硝唑尼特使用量减少84.4%，并在不损害患者护理或院内感染控制的情况下实现了可观成本节约。
诺如病毒是一种高传染性病毒，每年每千人可导致12.5~60例胃肠炎。在暴发场景中，患者攻击率可达53.2%，医护人员可达24.5%。2009至2013年间，在2,475起报告的暴发中，144起（3.6%）发生在医疗机构。癌症患者可能出现症状持续时间延长、排毒时间延长或更严重的感染，并可能需要更长时间的接触隔离。此外，抗肿瘤治疗的副作用如腹泻、恶心或呕吐与诺如病毒感染表现相似，干扰诊断。假阳性结果可导致下游效应，包括过度治疗、因不必要的隔离预防措施降低患者满意度、增加医疗成本、暴露于不必要治疗药物的潜在副作用或毒性，以及不适当的资源利用。假阳性还可能导致诊断延迟，如造血细胞移植受者的胃肠道移植物抗宿主病、化疗药物的不良事件或其他感染性腹泻病因。诺如病毒的治疗选择有限；减少免疫抑制是主要手段。对许多患者而言，这可能不可行或具有潜在不良后果。其他选择如口服免疫球蛋白或硝唑尼特的有效性数据有限、存在矛盾且多为轶事性证据。近期，由美国国立卫生研究院资助的一项在实体器官或骨髓移植患者中开展的2期、前瞻性、双盲、多中心随机对照试验未能显示硝唑尼特可缩短临床症状持续时间或病毒载量转阴时间。尽管如此，硝唑尼特仍常用于诺如病毒感染患者，在美国零售药店14天疗程的估计费用高达3,944美元。医疗机构采用粪便多重聚合酶链反应（PCR）panel来识别腹泻的感染性病因。某些检测方法的诺如病毒假阳性率据报道高达27%~36%。此外，在专科癌症中心该比例可能更高，并与肠道微生物群交叉反应有关。这一潜在的高假阳性率对患者护理、感染控制项目（ICP）资源的不当利用以及不必要的财务支出具有重大深远影响。在这项纵向质量改进倡议中，研究人员旨在改善诺如病毒的诊断，并将硝唑尼特使用量相较于财政年度（FY）25（2024年09月至2025年08月）减少40%，以6个月期间每1,000患者日的给药剂量来衡量。方法方面，在美国国家癌症研究所指定的综合癌症中心成立了一个多学科团队，成员来自感染病科、感染控制科、抗菌药物管理、临床微生物学和药房，以评估硝唑尼特使用情况、制定干预倡议并在2025年11月01日至2026年04月22日的6个月期间监测关键绩效指标。这是该机构首席质量办公室下绩效改进办公室支持的纵向临床安全与有效性项目的一部分。因果图（补充图1）和流程图（补充图2）详细描述了干预前的调查和工作流程。干预流程图见图1。检测平台与干预方面，Biofire? FilmArray?胃肠道（GI）多重PCR panel（GIMP）（bioMérieux，Marcy-l‘étoile，法国）是该机构诊断诺如病毒的主要检测平台。该检测在内部进行，周转时间（TAT）快，数小时内即可完成。研究中，GIMP诺如病毒阳性的样本被送至参考实验室（Eurofins Viracor，Lenexa，KS）进行单独的确认性独立PCR检测，平均TAT为3.21天。多重PCR诺如病毒阳性样本结果未直接发布至电子病历（EMR），而是附加注释引导临床医生参考单独的确认性检测。感染控制方面，若GIMP检测到诺如病毒，患者在等待确认性检测期间接受接触隔离。若确认性检测为阴性，则可解除接触隔离。研究追踪了接触隔离天数，并监测了临床诺如病毒感染。关键绩效指标与投资回报方面，硝唑尼特的给药次数通过EMR测量，并与FY25先前季度进行比较。使用控制图监测变化的影响，并分析检测不一致率。投资回报通过测量增加检测的成本与药物成本节约及接触隔离资源（如隔离衣、手套）减少的潜在节约来计算。结果方面，研究期间共对1,319名唯一患者进行了1,677次GIMP检测（每名患者1~9次检测），其中122次（7.3%）检出诺如病毒。其中115次（94.3%）来自住院环境，其余7次为门诊采集。这些样本被提交进行确认性检测。85份（69.7%）样本检测结果不一致。在133,230患者日中，硝唑尼特给药148次，发生率为1.11次给药/1,000患者日，而FY25为7.13次给药/1,000患者日。计算得出减少84.4%，预测相较于FY25每年可避免约1,690次给药。控制图见图2。按每片平均批发价165.21美元计算，预计年化药物成本节约为279,204.90美元。检测结果一致的患者平均接触隔离5.37天，而不一致者为4.93天，估计从个人防护装备（PPE）材料方面年节约约6,770.26美元。该计算基于内部成本估算，即隔离衣和手套每天85.80美元，依据为1件隔离衣和1套手套成本0.65美元及测得中位数每小时5.5次进入。额外独立PCR检测产生了机构成本，但计入后投资回报约为517%。讨论部分，GIMP提供了巨大优势，最重要的是潜在病原体的快速检测。关键在于，这可以对患者进行诊断、提供干预机会和适当的ICP措施，这在免疫功能低下人群中更为重要。对于诺如病毒，假阳性检测可能导致过度治疗、医疗系统和利用成本增加或不必要的感染控制资源消耗。独立PCR联合多重PCR平台可能解决这些问题并允许对其他病原体进行干预，但可能无法推广至其他检测平台。其他局限性可能包括专科肿瘤患者人群中潜在较高的检测不一致率以及诺如病毒发病率的季节性变化。尽管在该质量改进项目实施前未发生其他干预，但一项在细胞治疗患者中支持该质量改进倡议的串联检测试点研究发现检测不一致率高。这种对潜在高水平检测不一致结果、季节性变化或其他未知因素的一般认知可能促成了质量改进倡议实施前使用量已开始下降的趋势。然而，自动化标准化的实验室干预将比一般教育倡议具有更持久的有效性。局限性包括额外检测成本和TAT增加。对于诺如病毒，等待确认的患者风险极低，因为随机试验数据未证明硝唑尼特的疗效，主要治疗手段为支持性护理。虽然总体耐受性良好，但应考虑潜在的胃肠道副作用、头痛或尿色异常。研究人群中从样本采集到结果的平均TAT为3.21天，而多重PCR为0.16天，但内部检测可缩短这一窗口，不过会增加管理费用。在85例检测不一致的患者中，考虑到等待确认性检测期间消耗的PPE，估计未实现的节约为23,410.53美元；然而，总体而言通过实施该流程（图1），估计年节约超过285,000美元。高攻击率要求严格的感染控制措施。在真实感染的情况下，暴发是不可接受的。研究人员确保在等待检测期间维持隔离预防措施。85例患者在提交检测后60天内均未出现临床诺如病毒感染，研究期间该机构未检测到暴发。PPE成本节约较为有限，部分归因于检测TAT。此外，癌症患者合并需要接触隔离的其他微生物（如产超广谱β-内酰胺酶菌、耐万古霉素肠球菌或艰难梭菌）的比例较高。他们可能因药物、其他感染或基础恶性肿瘤而持续腹泻，这可能延长接触隔离时间。在这些因素较少的人群中，成本节约可能更大。本研究证明了多学科质量改进倡议在增强癌症患者诺如病毒诊断方面的有效性、抗菌药物管理及成本节约，同时不损害患者护理或使患者及医护人员面临院内感染传播风险。
