《Public Health Nutrition》：Stakeholder perception on the implementation and effectiveness of front-of-pack labelling on processed foods and beverages: a qualitative study in Peru
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目的：为应对秘鲁日益上升的肥胖率，作为第30021号法律的一部分，加工食品和饮料的包装正面标识（FOPL）于2019年实施，最终阶段于2021年实施，以促进消费者作出更健康的选择。然而，评估实施情况和效果的政策评价研究有限。因此，本研究旨在确定利益相关者对秘鲁
目的：为应对秘鲁日益上升的肥胖率，作为第30021号法律的一部分，加工食品和饮料的包装正面标识（FOPL）于2019年实施，最终阶段于2021年实施，以促进消费者作出更健康的选择。然而，评估实施情况和效果的政策评价研究有限。因此，本研究旨在确定利益相关者对秘鲁FOPL最终阶段实施的认知。设计：运用reach、effectiveness、adoption、implementation and maintenance（RE-AIM）框架，对利益相关者进行半结构化访谈，并采用主题分析法进行分析。地点：面对面与虚拟混合访谈于2025年2月至3月进行。参与者：来自政府、公民社会、学术界和产业的利益相关者，若参与秘鲁FOPL实施或评估则符合参与条件。结果：共进行20位利益相关者访谈，形成4个主题。第一，利益相关者报告称，尽管有国家法律，FOPL的覆盖面仍受某些产品和地点的限制。第二，虽然应优先开展全面的影响评估，但第30021号法律实施不完整可能影响FOPL的效果。利益相关者强调，接受度差和支持性环境不足可阻碍FOPL的有效实施（如产业/政治阻力、FOPL监测不足、消费者知识欠缺和更健康替代品缺乏）。最后，强调了支持有效肥胖预防的更健康环境，需要额外的FOPL教育、研究和法规更新以支持可持续性。结论：利益相关者的认知集中于优先开展未来FOPL评估和教育，并确保分配充足资源以保证FOPL在支持性环境中得到适当实施。
研究背景：肥胖是拉丁美洲的主要公共卫生问题，近30%的人口患有肥胖。与之相关的非传染性疾病（NCD）在该地区患病率上升，如高血压和糖尿病，二者均为心血管疾病（CVD）的危险因素。这些问题在秘鲁同样普遍，肥胖患病率为25.7%，40.1%的人至少患有一种心脏代谢疾病（肥胖、糖尿病或高血压）。鉴于其中许多疾病涉及可改变的危险因素如营养和身体活动，有必要实施促进更健康习惯的公共卫生政策。世界卫生组织（WHO）将营养标签政策如包装正面标识（FOPL）列为有助于减轻NCD负担的"最佳 buys"。FOPL旨在作为一种简便方式改善对产品的理解，使消费者能够做出知情的购买和消费决定。在秘鲁，FOPL是《儿童和青少年健康饮食促进法》（第30021号法律）的一部分。该法律还包括其他组成部分，如建立超重和肥胖营养研究观察站、学校健康小卖部、营养教育和身体活动推广。FOPL以黑色八角形警告标签形式呈现于所有加工食品和饮料上，白色字母标示产品中糖、钠、饱和脂肪含量超过阈值或含有反式脂肪。加工食品定义为在到达消费者之前经过物理、化学或生物加工的工业制造食品，包括超加工食品（UPF），但不包括最低限度加工或手工食品。FOPL于2019年首次实施，随后于2021年实施第二阶段，对关注营养素采用更严格的阈值（如饮料的过量糖阈值在第一阶段为≥6 g/100 ml，第二阶段降至≥5 g/100 ml）。这些警告标签还必须展示在所有产品营销和广告材料上。自秘鲁实施FOPL以来，已有证据表明其对感知、知识、配方改良和购买意图等结果的影响。然而，深入探索利益相关者认知以识别障碍和促进因素，对于改善其实施、评估和影响尤为有用。尽管此前已有利益相关者对FOPL的探索，但其侧重于批准路径而非实施和评估，尤其是自最终实施以来已过去多年。此外，鉴于FOPL批准过程中记录的挑战，包括与 economic 或食品产业有关联的政府实体的反对，最终导致政策在批准前被削弱，评估其中一些障碍是否仍然存在及其如何影响实施和评估十分重要。研究实施科学框架如RE-AIM（reach、effectiveness、adoption、implementation and maintenance）模型是调查政策实施和效果的一种方法。RE-AIM框架允许在个体和机构层面进行评估，通过检查个体层面的reach和effectiveness、机构层面的adoption和implementation以及影响两个层面的maintenance因素。因此，该框架可用于捕捉参与FOPL实施和评估的各种利益相关者的观点，包括障碍、促进因素和可持续性建议。研究人员使用RE-AIM框架，旨在确定各层面（个体、组织和政府）利益相关者对秘鲁FOPL最终阶段实施的认知。
研究人员开展了一项定性研究，采用基于RE-AIM框架的半结构化访谈指南，对来自政府、产业、公民社会和学术界的利益相关者进行关键知情人访谈。研究于2025年2月至3月进行，共完成20位利益相关者访谈（22名个体参与），形成四个主题。研究得出结论：利益相关者认为FOPL有潜力促进肥胖和NCD预防，但始终被视为解决复杂公共卫生问题的更广泛法律的一个组成部分。识别的关键障碍包括某些利益相关者的阻力、政府对充分监测和评估的支持不足以及消费者障碍（如理解不足和更健康食品替代品缺乏）。第30021号法律的其他组成部分被认为未按预期实施。加强FOPL教育、研究和法规清晰度，辅以补充营养和健康政策的实施，对于支持可持续的长期健康影响至关重要。研究意义在于填补了利益相关者对FOPL实施和评估认知的空白，包括有效实施的障碍，并提供了改善FOPL对肥胖和NCD影响的建议。
关键技术方法：研究人员采用定性研究设计，通过利益相关者映射（stakeholder mapping）确保纳入实施者、决策者和参与FOPL实施、监测或评估的利益相关者。采用目的抽样和滚雪球抽样（snowball sampling）方法递归招募参与者直至数据饱和。使用基于RE-AIM框架的半结构化访谈指南进行关键知情人访谈（2025年2月至3月，面对面与虚拟混合），访谈以西班牙语进行，时长约20-90分钟并录音。转录采用Sonix平台逐字转录。数据分析采用主题分析法（thematic analysis），使用归纳与演绎相结合的编码方法，借助Dedoose软件由两名成员编码，计算Cohen's Kappa系数（+0.83）确定编码者间信度。样本队列来源：参与者来自秘鲁政府、产业、公民社会和学术界，通过2025年2月在利马圣伊格纳西奥·德·洛约拉大学项目启动活动招募。
研究结果：
参与者特征：共联系35位利益相关者（政府12位、公民社会7位、产业8位、学术界8位），22位同意参与20次利益相关者访谈（两次产业访谈各有两名代表）。女性占59%，男性占41%。未参与者或因未回复邀请（n 8）、推荐组织内其他人（n 4）或表示时间不便（n 2）。
主题一：尽管有国家法律，FOPL在特定产品和地点的覆盖和使用仍然受限。该主题集中于农村、原住民等群体以及非正规、手工产品未被充分覆盖，且存在对FOPL理解不足或使用不当的情况。子主题包括：部分人群未被覆盖——尽管这是应覆盖所有有UPF获取途径的地点和人群的国家法律，但农村地区或原住民群体中某些带有FOPL的食品可能无法到达或不属于常见消费食品；手工食品或更"天然"的产品即使高糖、高钠或高脂肪也不要求FOPL。消费者接受度差异——某些人群（如年轻人或老年人）可能认为FOPL不适用于自己或不理解其意义；部分政府利益相关者承认一些消费者可能理解FOPL目的但选择不使用；即使FOPL产品到达识字率低的人群，他们也可能不完全理解其含义；部分消费者对FOPL有积极接受但结果参差不齐，如担心避免某些并非本身不健康的食品，导致仅因没有FOPL而消费某些食品而不考虑其整体营养价值。
主题二：FOPL对肥胖的影响复杂，需要更好的评估；消费者FOPL知识和使用有限以及第30021号法律实施不完整可能阻碍效果。该主题集中于确定FOPL对肥胖者的影响是复杂的，应给予全面影响评估更多资金和优先权而非可能结果混合的过程评估；然而当消费者FOPL知识和使用不足或整体法律所有组成部分未实施时，这可能很困难。子主题包括：缺乏资金和数据获取——利益相关者认为FOPL是肥胖预防策略，但承认由于肥胖的复杂性和FOPL作为国家政策已实施多年，评估其效果存在挑战；虽然存在一些间接过程评估（多由政府或产业进行），但需要充足资金和政府数据获取以确保可靠的影响评估；一位学术界利益相关者认为经济部施压要求证明FOPL有影响，但卫生部未获得足够资金进行评估。现有科学研究结果混合——部分利益相关者报告参与或知晓关于感知和使用评估研究，结果因人群而异；如一项研究报告女孩比男孩更关注FOPL，而其他研究发现儿童年龄增长获得购买力后，FOPL之外的考虑（如口味）影响其购买；两位学术界利益相关者提到父母可能知道FOPL，但是否真正理解和使用取决于其地区或经济水平（如农村）。需要全面的效果指标——认为需要购买和饮食变化的有效指标，如使用FOPL是否增加更健康食品（如水果和蔬菜）的摄入；还需要检查权衡的指标如配方改良；鼓励全面知识变化和对产业可能"规避"法规的检查；由于FOPL实施已过去多年，还提到利用评估结果更新FOPL实施以提高效果。由于肥胖的复杂性难以确定FOPL影响——认为评估FOPL对肥胖的影响复杂且因个体和情况而异；如社会经济地位和教育水平较高或患有NCD（更关注健康）的消费者可能更好地理解和使用FOPL，从而改变其FOPL购买并进而对肥胖产生更大影响；FOPL被认为在适当实施包括法律其他方面（健康小卖部/食堂、FOPL宣传、身体活动推广）时才有影响，而这些被认为未完全实施；需要纳入其他补充干预以促进更健康环境。
主题三：支持性环境不足和消费者相关障碍可阻碍FOPL的有效实施。该主题聚焦于支持性环境不足如何阻碍FOPL的有效和预期实施（如产业和政治阻力、FOPL实施和监测不佳、消费者理解缺乏和更健康食品替代品有限）。子主题包括：通过将策略纳入消费者环境改善采纳——提到的促进FOPL采纳的有效策略包括在消费者环境中强力整合，如将儿童及父母、教师和管理者纳入FOPL教育干预。与产业变化相关的实施障碍——利益相关者报告的最常见障碍是产业的变化，常见的规避方式包括缩小包装尺寸（较小包装免于FOPL）、不使产品更健康的配方改良、错误注册产品以避FOPL认定以及使用FOPL贴纸（可能在产品运输中丢失）；其他例子包括将液体酸奶归类为固体以获得更宽松的糖阈值，以及产业使所有面看起来像正面以展示产品非FOPL面；这些被视为产业为"规避"其产品上的FOPL并减少其影响而做的改变。与缺乏政治意愿和FOPL反对者相关的实施障碍——缺乏政治意愿优先为FOPL监测提供资金（因其他竞争性问题），以及政府机构或官员支持产业利益的情况；产业被确定为FOPL实施的最大反对者，在来自所有部门（学术界、公民社会、政府和产业）的70%访谈中被提及。与监测相关的实施障碍——缺乏有经济后果（制裁）的适当监测被视为FOPL实施中缺失的关键部分；在学校餐饮环境（如小卖部和食堂）中这样做的重要性被频繁提及；缺乏制裁被认为导致产业合规性差；如一位公民社会利益相关者提到曾将无FOPL的产品送实验室发现其超过糖阈值却未受制裁。因消费者知识和食品获取困难导致的实施障碍——缺乏健康食品获取或粮食不安全被学术界利益相关者主要视为FOPL实施可能不成功的主要原因；改善食品获取和培养更健康环境也被提到需与全面营养教育配合以解决对FOPL理解有限的问题；有观点认为这需要更深入理解带有FOPL的食品如何影响健康。实施期间的变化导致意外影响——利益相关者的认知集中于整体法律在实施前随时间如何被削弱以及做出的让步（如贴纸、较小包装、与泛美卫生组织（PAHO）不一致的更宽松营养素阈值以及某些产品如婴儿配方粉被豁免——这在秘鲁正被积极争论）；这些问题可能导致意外影响，如高糖、高钠和高脂肪产品仍在销售，或产业减少糖含量并增加非营养性甜味剂的使用；产业利益相关者也提到FOPL的一些负面影响，如国际食品制造商的成本（导致使用贴纸），以及任何增加的成本将转嫁给消费者并可能降低其购买力。
主题四：应加强更健康环境和FOPL进展以支持FOPL可持续性。第四个也是最后一个主题强调，虽然整体更健康环境应加强（如补充营养和身体活动干预），未来FOPL教育、研究和法规清晰度应继续支持FOPL的可持续性和影响。子主题包括：支持FOPL可持续性需要FOPL特定努力（如更多研究、更好教育、更清晰的法规）——额外证据的需求被确定为FOPL可持续性的优先事项，特别是关于消费方面，学术界和政府利益相关者提及；利益相关者还建议修改FOPL法规以减少歧义，如将婴儿配方粉纳入FOPL法规、考虑人工甜味剂标签以及与PAHO参数保持一致；还讨论了某些食品（如奶酪和可可）的整体健康贡献和加工情况，这些食品可能有FOPL且被认为不健康；更多教育和全面沟通活动也被普遍提及以渗透儿童和生活在不同背景中的人群对消费者的理解；其他利益相关者提到教育还必须强调健康食品和可以吃什么，而非仅关注"禁止"什么。在确定长期影响之前需要补充政策和环境变化——法律（FOPL之外）的潜在缺口及其实施可能需要改进也需探索；需要现有补充政策，主要针对身体活动和营养教育，这些对于改善FOPL影响和解决肥胖是必要的；具体建议包括通过提供更健康选择（如健康小卖部）和标签健康产品以激励其选择来改善环境；此外，FOPL的长期影响大多为中性，部分认为可能为时过早，应在解决FOPL实施缺口后进行长期影响评估，这需要足够的基础设施和资金。
讨论部分总结：FOPL已在全国实施；然而有观点认为某些人群（农村、原住民）、非正规销售和手工产品（现行政策下不要求FOPL）未被充分覆盖，且对FOPL的理解和使用不足。利益相关者表示，虽然FOPL有潜力作为肥胖和NCD预防策略，但应给予更多资金和优先权开展全面FOPL评估并实施法律（第30021号法律）的其他组成部分以更有效预防肥胖。虽然政府利益相关者经常提到需要更多资金和缺乏可用数据，但其他利益相关者群体在如何成功开展和改善评估方面存在分歧，一位产业利益相关者提到曾尝试与政府实体合作评估但未被认真对待，一位学术界利益相关者表示虽然产业有可用数据进行更强有力的评估（如销售数据）但不愿分享。识别的关键障碍包括有限的政府优先排序和产业反对（多位学术界、公民社会和政府利益相关者提及）、缺乏合规监测/制裁以及影响消费者饮食选择的不健康环境（如粮食不安全和营养教育不足）。最后，为确保对肥胖预防的可持续和有意义影响，需要进一步投资于FOPL教育和研究以及FOPL法规清晰度（如婴儿配方粉、人工甜味剂、手工食品），同时纳入补充政策。与澳大利亚和新西兰使用RE-AIM框架评估FOPL实施（健康星级评分）的定性研究类似，他们也发现女性、年轻人、高收入群体和正常体重消费者的FOPL意识更高。在秘鲁，母亲报告在购买熟悉、高度喜欢或"必需"产品时较少关注八角形标签。相比之下，本研究一些利益相关者认为年轻人可能不使用FOPL，而患有现有NCD的个体可能更可能采纳FOPL。与产业阻力相关的类似障碍在葡萄牙的另一项FOPL评估中也有记录，该研究识别了农业部门的阻力，FOPL的正式采纳尚未发生。同样，中国的利益相关者访谈报告了产业对成本的担忧，这可能对小型食品制造商产生负面影响。这些担忧反映在本研究结果中，产业利益相关者指出FOPL施加额外成本可能转嫁给消费者。与本研究类似，中国的研究也指出缺乏对FOPL的政治意愿或竞争性优先事项是实施障碍，可能导致资源分配不足而无法充分实施和评估。产业规避是利益相关者访谈中识别的另一个突出障碍（如贴纸、缩小包装尺寸）。其中一些策略可能产生意外后果，如增加非营养性甜味剂的使用，一些利益相关者认为这可能有不良健康影响。这种配方转变不仅被秘鲁此前的FOPL研究证实，也在智利得到证实，FOPL实施后的配方改良评估表明饮料糖含量降低伴随着非营养性甜味剂使用的增加。其他产业规避也在墨西哥FOPL实施后有所报告，包括在带有FOPL的产品上使用双正面包装，以便在商店展示时可以隐藏带有标签的一面。缺乏监测，特别是关于经济后果的监测，是另一个常见的障碍，可能导致产业实施和合规性差，正如墨西哥《通用卫生法》（包括FOPL）的政策周期评估所报告的那样。结合秘鲁缺乏强制性营养标签，这导致透明度有限和消费者对产品营养成分理解不足。2022年在利马一家连锁超市进行的横断面研究发现近30%的产品不包括营养信息；在包括营养信息的产品中，仅56%符合FOPL营养素声明标准。其他研究人员提出的改善FOPL影响和效力的建议包括更全面的评估、纳入循证改进以及实施政府主导的补充营养和健康政策。同样，秘鲁的定性研究也识别了对FOPL研究证据和额外教育的需求。这些建议与本研究中利益相关者对FOPL可持续性的认知一致，强调继续研究、教育和更新FOPL以解决当前缺口并充分评估长期影响。利益相关者还表示必须实施第30021号法律的所有方面以确保其肥胖和NCD预防潜力得以实现。
研究优势与局限性：本研究的一个优势是秘鲁研究人员进行了利益相关者映射，确保全面适当的利益相关者名单。此外，使用RE-AIM使得能够全面讨论干预实施、障碍和可持续性，具有多层面视角。局限性中，招募产业利益相关者存在挑战。本研究中仅能招募三位产业利益相关者代表食品公司、倡导团体和杂货店店主，对其他产业利益相关者参与的请求未获回复或被拒绝。虽然产业利益相关者参与者提供了重要观点并对自己的想法持开放态度，未来研究应考虑纳入其他产业代表包括小型食品零售商（小卖部、"bodegas"或便利店）的观点，因为他们可能更愿意参与，且这些场所销售的食品可能包括利益相关者识别的一些"规避"，包括非正规产品和较小包装尺寸，尽管高糖、高钠或高脂肪含量可能不展示FOPL。此外，大多数访谈（n 17）以虚拟方式进行，限制了面对面接触的机会。虽然虚拟访谈促进了参与，但面对面访谈可能允许更强的融洽关系并改善非语言线索的观察。
政策启示：本研究通过考察利益相关者对FOPL实施和评估的认知（包括有效实施的障碍），填补了一个重要空白。利益相关者提供了改善FOPL对肥胖和NCD影响的建议，强调需要支持性和更健康的食品环境以及充分的合规监测以加强实施，这需要包括政府在内的主要利益相关者的承诺。具体而言，本研究中关于产业规避的发现（在智利和墨西哥等具有类似FOPL的其他国家也有报告，并导致通过配方改良或包装变化可能规避标签）应通过FOPL法规和第30021号法律的未来修订加以解决。此外，需要对FOPL评估和研究进行有意投资以评估FOPL对公共卫生的影响。
研究结论翻译：来自政府、产业、公民社会和学术界的利益相关者认为FOPL有潜力促进肥胖和NCD预防；然而，它始终被视为解决复杂公共卫生问题的更广泛法律的一个组成部分。识别的关键障碍包括某些利益相关者的阻力、政府对充分监测和评估的支持不足以及消费者障碍（如理解不足和更健康食品替代品缺乏）。第30021号法律的其他组成部分被认为未按预期实施。加强FOPL教育、研究和法规清晰度，辅以补充营养和健康政策的实施，对于支持可持续的长期健康影响至关重要。
