《Cancer Treatment and Research Communications》：Background Parenchymal Enhancement on Contrast-Enhanced Mammography: A Critical Review of Measurement, Determinants, and Cancer Associations
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对比增强乳腺摄影背景实质强化（background parenchymal enhancement, BPE）是一种新兴的乳腺癌风险影像生物标志物。现有研究表明，较高的CEM背景实质强化与乳腺癌风险增加相关。背景实质强化可能提供超越乳腺X线摄影密度的生物学信息
对比增强乳腺摄影背景实质强化（background parenchymal enhancement, BPE）是一种新兴的乳腺癌风险影像生物标志物。现有研究表明，较高的CEM背景实质强化与乳腺癌风险增加相关。背景实质强化可能提供超越乳腺X线摄影密度的生物学信息。激素、患者相关和技术因素会影响CEM背景实质强化的评估。在将CEM背景实质强化纳入临床风险分层之前，需要进行前瞻性多中心验证。
研究背景与问题
对比增强乳腺摄影（contrast-enhanced mammography, CEM）中的背景实质强化（background parenchymal enhancement, BPE）描述了重组图像上正常纤维腺体组织的强化程度。美国放射学会（American College of Radiology, ACR）CEM词典将其分为轻微（minimal）、轻度（mild）、中度（moderate）和显著（marked）四个等级，并评估双侧检查的对称性。然而，这些描述词虽支持一致报告，但其纳入词典并不等同于建立了经过验证的风险预测应用。
关于CEM BPE是否包含未来癌症易感性信息的问题，部分源于磁共振成像（MRI）研究。一项对278名女性进行的CEM与MRI比较研究发现，两者在BPE评估上具有实质性总体一致性，而基于人群的MRI研究已将BPE与未来的原发性乳腺癌联系起来。尽管如此，模态间的一致性并不能证明风险评估的可互换性，因为CEM使用碘对比剂和顺序投影图像，而动态乳腺MRI使用不同的对比剂和采集方法。
因此，有三个问题需要分别考量：是什么决定了测量的CEM BPE；BPE是否与检查时已存在的癌症相关；以及在基线检查阴性后，BPE是否能预测后续发生的癌症。本综述旨在批判性地审视这些问题，并确定BPE能够为临床风险评估做出贡献所需的证据，其目的是评估现有文献的局限性，而非估算汇总的风险效应。
研究方法
这是一项聚焦性的叙述性综述。研究人员于2026年9月12日对PubMed索引文献进行了针对性检索，截止日期为2026年1月31日。检索策略结合了标题或摘要中的“背景实质强化”与“对比增强乳腺摄影”或“对比增强光谱乳腺摄影”。此外，还辅以参考文献核查及针对作者、标题和DOI的补充检索。主要研究根据其与CEM BPE测量、生物学或技术相关性、诊断性能或癌症结局的相关性进行筛选。无癌症结局的相关性研究与存在或后续恶性肿瘤的研究被区分开来。仅基于MRI的证据仅作为背景参考，不计入直接的CEM证据。此针对性叙述性方法并非详尽的系统性综述，未进行正式偏倚风险评分或定量荟萃分析。批判性评价考虑了人群选择、时间性、混杂因素、结局定义、测量方法和适用性。不同目的的研究未被合并以暗示更大的风险预测证据基础。
研究结果
评估与可重复性
四项视觉BPE分类量表虽然方便，但各研究的实施方式不同。相关差异包括所选视图、采集时间、使用强化最明显的乳房、对侧乳房的评估以及二分法阈值。这些阈值不应被视为等同的暴露定义。可重复性也取决于研究条件。Karimi等人报告了五名乳腺放射科医生之间的中等一致性（Fleiss kappa = 0.41；95% CI 0.40-0.42）。在一项包含548名女性的培训研究中，Huang等人发现，经过专门指导后，一致性从一般改善至中等，这包括来自其他机构的另一组阅片者。这些发现提醒人们，不应假设专科研究环境中的表现会自动转移到常规报告中。使用不同方法、阅片者和类别分布计算的一致性统计量不应被视为测量了同一属性而进行比较。
BPE与癌症结局相关的证据
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无未来癌症终点的研究：Savaridas等人研究了66名接受癌症分期女性的CEM BPE、MRI BPE、乳腺密度和激素状态之间的关系。此类工作支持将BPE作为影像特征进行研究，但与已建立的影像风险因素的相关性并不能确立对未来恶性肿瘤的预测能力。将这些研究计入前瞻性癌症风险证据会产生误导。
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基线检查时存在的癌症：Sorin等人回顾性评估了516名女性，其中424人接受筛查，53人患有癌症。BPE升高与全样本中的癌症相关（OR 2.24；95% CI 1.23-4.09），在筛查亚组中也相关（OR 6.27；95% CI 2.38-16.53）。六名放射科医生参与了BPE评估。筛查亚组仍然是检查时存在癌症的分析，而非纵向的发病风险证明。较大的亚组估计值不精确，不应被描述为未来绝对风险增加六倍。Yu等人评估了433名单侧病变且无特定高风险特征的女性，评估了未受累乳房的BPE。在绝经前或绝经后亚组中，BPE未能区分良恶性病变。这一阴性结果与上述阳性横断面研究并存。病例组合和方法的差异可能导致这种不一致，但尚未被证明可以解释它。两项研究均未建立BPE用于预测阴性检查后发生癌症的性能。
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后续首次乳腺癌：Xu等人从1012名无既往乳腺癌的高风险女性中选取了90名患癌女性和90名匹配对照，随访时间长达4.5年。相对于轻微BPE，轻度、中度和显著BPE的优势比（OR）分别为3.2、4.0和11.2。44例癌症为导管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）。有序的估计值具有提示意义，但显著BPE类别中仅包含三名对照。回顾性匹配设计、广泛的置信区间以及缺乏外部验证限制了其在个体风险评估中的应用。有一例癌症在基线检查后171天确诊，这使得区分基线隐匿性疾病与后期发病疾病变得重要。
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有乳腺癌个人史后的后续癌症：Matheson等人随访了1190名女性在其首次监测CEM后的情况，分析了2592次后续监测事件。基线中/显著BPE不常见（6.9%），但与更高的后续癌症发生率相关（对数秩检验p=0.009）。这提供了在特定人群中额外的纵向CEM证据。然而，未报告调整后的BPE风险比及其置信区间。原发肿瘤亚型、内分泌治疗和放疗可能同时影响BPE和结局。此外，后续监测包括了CEM以外的其他模态。这一探索性关联并不能验证基于BPE的监测策略。
BPE的决定因素
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年龄、密度和绝经状态：直接CEM证据支持BPE与激素和患者特征相关，尽管各研究结果不尽相同。Karimi等人发现BPE随年龄增长、致密型乳腺和绝经前状态而增高。Zhao等人报告绝经后女性BPE较低。Xue等人也发现BPE随年龄增长和绝经后状态而降低，但未发现与乳腺密度有显著关联。相比之下，较小的Wessling等人研究未发现BPE与年龄、绝经状态或密度有显著关联。这些结果支持仔细记录潜在的混杂因素，而非建立一个关于密度与强化之间关系的普遍规则。
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月经周期时机与内分泌暴露：Wang等人评估了207名患者的早期BPE，发现月经状态和周期时机是多变量分析中剩余的独立预测因子；绝经前女性在周期的第8-14天BPE最低。Zhao等人在定量像素测量中发现了时机差异，但在分类BPE方面未发现相应的显著关系。Karimi和Xue等人的研究未显示出显著的分类周期关联。测量方法和CEM检查内的时机选择可能导致这些差异。该文献并未证明仅为了降低BPE而安排检查时间能够改善癌症结局。Nissan等人直接评估了507名患者的激素效应。BPE在绝经前状态、哺乳期和激素替代疗法下较高，而在他莫昔芬治疗期间较低。13名在他莫昔芬停药后进行检查的患者显示BPE增加。哺乳期和激素替代疗法亚组规模较小，分别仅有16名和14名患者。这些观察结果为激素调节提供了CEM特异性支持，但并不表明通过治疗改变BPE是改变癌症风险的已验证替代终点。
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采集条件和定量测量：Wessling等人比较了两套成像系统在129名患者中的表现，识别出了整体背景强化在定性和定量上的差异。所测量的构念是整体背景强化，应与标准化的组织特异性生物标志物相区别。Xue等人观察到注射对比剂后3至9分钟，定量BPE逐渐增加。因此，采集时间和视图顺序应伴随定量比较；序列投影测量不等同于传统的动态MRI采集。在另一项涉及62名患者和235张图像的研究中，Wessling等人报告了BPE与应用压力（Spearman rho=0.546）和BMI（rho=0.421）之间的相关性。这些探索性相关性并不能确立因果关系，且当多个图像来自同一患者时，需要考虑患者层面的聚类问题。
时间变异性和诊断性能
一个潜在的风险标志物还应评估其随时间变化的稳定性和解读。Nissan等人分析了90名至少连续五次年度CEM筛查均为阴性的女性的450次检查。报告的BPE变异性大于密度，在两个年龄组中都出现了低和高BPE类别之间的转换。由于该样本是为持续阴性筛查而选择的，因此它提供的是测量变异性的信息，而非癌症预测信息。未来的风险研究应测试基线值、重复值或随时间的变化哪个能提供最有用的信息。BPE可能独立于其与癌症易感性的可能关系而影响病灶评估。在一项包含229名患者的回顾性诊断队列中，Bechyna等人报告，与轻微/轻度BPE相比，中/显著BPE的CEM曲线下面积（AUC）更低（0.82 vs 0.94；p=0.004）。这种性能差异并不表明高BPE会导致未来癌症，而是突出了一个潜在的检测效应，这可能使对基线检查后不久发现的癌症的解读复杂化。
临床解读与研究重点
现有证据支持使用CEM词典描述BPE，并在检查、治疗史和激素状态的背景下进行解读。但这并未建立独立的阈值来改变筛查频率、选择预防性治疗或估算个体绝对风险。可疑病灶应根据其影像特征进行评估；高背景强化不应替代病灶诊断，低BPE也不应用于推断风险可忽略不计。
下一步有用举措是在明确定义的人群中进行前瞻性多中心验证。研究应区分无既往癌症的女性和治疗后处于监测状态的女性，记录阴性基线检查，明确结局判定和随访，并分别报告浸润性癌症和DCIS。监测分析应尽可能区分同侧复发和对侧或新的原发癌。排除或单独分析基线后早期诊断的病例有助于评估隐匿性疾病的贡献。采集和分析应详细说明对比剂剂量和浓度、注射到成像的时间、成像平台、投影顺序、侧别规则、分级标准、阅片者培训和治疗暴露情况。重复的图像或检查需要对患者内部的依赖性进行适当处理。多变量分析应预先指定混杂因素，并避免将显著的BPE系数解释为增量预测能力的证明。模型开发应在一个外部队列中报告绝对风险校准、区分度和决策相关性能。只有随后对定义的BPE指导策略进行评估，才能确定使用该标志物是否能充分改善结局，从而证明额外的召回、活检或检查是合理的。
讨论与结论
本综述的局限性在于其针对性叙述性方法可能遗漏符合条件的文章，并且不具备前瞻性指定系统性综述的选择保障。主要研究在暴露评估、临床指征、调整因素和癌症终点方面存在差异。多项决定因素研究为回顾性且样本量较小，可能的参与者重叠限制了基于累积样本量的任何解读。未呈现正式的确定性评级、汇总效应或发表偏倚估计。更广泛的测量文献加强了对BPE的讨论，但不能弥补关于未来癌症预测的直接证据有限的问题。
结论指出，CEM BPE受到可测量的激素、患者、技术和阅片者因素的影响。有限的观察性研究报告了BPE与就诊时或随访期间的癌症之间存在关联，但存在一项阴性诊断研究以及不同人群间的实质性差异。现有证据支持将BPE作为候选风险标志物进行进一步评估，但不支持将其作为独立验证的风险预测工具进行常规使用。其临床价值将取决于可重复的测量、外部验证以及由BPE指导的决策所带来的明确获益。
