《Hematology Reports》：Initially Suspected Acute Promyelocytic Leukemia: A Case-Based Narrative Review of Diagnostic Mimics and Diagnostic Revision
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急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种血液学急症，一旦怀疑该病即应尽早启动全反式维甲酸（ATRA）治疗；然而，肿瘤性与非肿瘤性疾病均可与APL高度相似。本病例为基础的叙述性综述考察了促使怀疑APL的表现以及导致诊断修正的依据。经扩展文献检索与患者层面数据提取，从
急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种血液学急症，一旦怀疑该病即应尽早启动全反式维甲酸（ATRA）治疗；然而，肿瘤性与非肿瘤性疾病均可与APL高度相似。本病例为基础的叙述性综述考察了促使怀疑APL的表现以及导致诊断修正的依据。经扩展文献检索与患者层面数据提取，从34篇原始报告中筛选出41例患者。较大规模的重叠分子队列与机制研究仅用于定性解读，其患者未计入定量分母。中位年龄为48岁（范围1.25–77岁），女性20例（48.8%）。形态学表现与APL样免疫表型分别促成39/41例（95.1%）和30/41例（73.2%）的怀疑；凝血异常促成17/41例（41.5%）的怀疑。PML::RARA或RARA相关检测阴性促成40/41例（97.6%）的诊断修正，检出替代性融合或突变促成35/41例（85.4%）的诊断修正。14/41例（34.1%）检出RARG重排。所有频率均为描述性，且取决于报告情况与各变量的可评估性。APL样表型并不等同于分子学定义的APL：在立即经验性使用ATRA的同时应进行快速PML::RARA检测，阴性或不确定结果应促使复核检测方法的覆盖范围，并在适当情况下采用正交及更广泛的分子学检测。
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引言。急性早幼粒细胞白血病（APL）是以PML::RARA融合基因为特征的急性髓系白血病（AML）亚型，常伴严重凝血功能障碍，诊断与治疗延迟可致命；而全反式维甲酸（ATRA）与三氧化二砷（ATO）等分子靶向治疗显著改善了临床结局。部分患者因形态学、免疫表型或凝血异常而被怀疑APL，但最终诊断为其他疾病，这些模仿者包括非APL的AML以及可能需要不同治疗的罕见RARA相关白血病。因此，在立即经验性使用ATRA的同时，必须进行快速分子学确认。本文聚焦于促使怀疑APL的表现以及支持诊断修正的依据。
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材料与方法。本研究为病例为基础的叙述性综述。"APL样"指表型上与APL相似；"APL模仿者"指最初怀疑APL但最终诊断并非经典型PML::RARA阳性APL的病例；"APL样AML"限于最终诊断为AML者；非肿瘤性病例称为APL模仿者。检索PubMed至2026年10月6日，使用"acute promyelocytic leukemia"与"mimic""APL-like""promyelocytic-like""resembling acute promyelocytic leukemia"等词组合，并筛查相关报告与综述的参考文献。纳入标准为：有APL初始或鉴别诊断记录、最终诊断非经典型PML::RARA阳性APL、且患者层面信息足以评估怀疑依据与诊断修正。最终纳入34篇原始报告的41例患者，每例仅计数一次；随访、复发、互惠转录本及重复发表的病例不新增观察。重叠队列与机制研究仅作定性使用。数据按患者提取，区分某一发现的"存在"与其"对诊断的贡献"；未报告者视为缺失，来源矛盾无法解决者从相应分母中排除。频率为描述性，采用各变量可评估分母。
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APL模仿者的临床与实验室谱。3.1 提示APL的临床与形态学特征。41例患者中位年龄48岁（1.25–77岁），女性20例（48.8%）。形态学促成怀疑39/41例（95.1%），APL样免疫表型30/41例（73.2%），临床表现与DIC或其他凝血异常各17/41例（41.5%）。在可评估病例中，早幼粒细胞增多24/26例（92.3%），颗粒增多22/26例（84.6%），双叶、肾形或其他APL样核22/22例（100.0%）；Auer小体17/25例（68.0%），柴捆细胞或柴捆样细胞5/11例（45.5%）。阴性检测指用所报告的PML::RARA或RARA相关方法排除经典型APL，并不意味着患者不存在任何RARA重排，例如有患者常规检测阴性但存在TTMV::RARA。
3.2 APL的排除与诊断修正。分子学检测在排除经典型APL和确立最终诊断中起核心作用。PML::RARA或其他RARA相关检测阴性促成40/41例（97.6%）的诊断修正；单独记录的PML::RARA阴性结果见于39/41例（95.1%）。检出替代性融合或突变促成35/41例（85.4%）的修正。总体而言，28/41例（68.3%）报告基因突变，22/41例（53.7%）报告非APL融合或重排；非典型流式表现与临床病程或治疗反应分别促成16/41例（39.0%）与17/41例（41.5%）的修正。
3.3 最终诊断。伴其他遗传学异常的AML为最大类别（27/41，65.9%），其次为NPM1突变AML（9/41，22.0%）；治疗相关AML与非肿瘤性APL模仿者各2/41（4.9%），后者包括利妥昔单抗相关早幼粒细胞成熟停滞与人单核细胞埃立克体病。另有1例（2.4%）为TTMV::RARA驱动的APL样AML，因与经典型APL的关系尚不确定而单独归类。
3.4 遗传学异常。WT1突变最常见（10/41，24.4%），其次为NPM1（9/41，22.0%）；IDH2与TET2突变各6/41（14.6%），FLT3-ITD 5/41（12.2%）；KMT2A重排3/41（7.3%），NUP98融合9/41（22.0%）；KDM6A与DNMT3A突变各3/41（7.3%）。融合或重排类别共22例（53.7%），其中RARG重排14/41（34.1%）：NUP98::RARG 7例、CPSF6::RARG 4例、HNRNPC::RARG伴互惠RARG::HNRNPC 2例、RARG::HNRNPM 1例；另有TBL1XR1::RARB、TTMV::RARA、NUP98::HOXA9、NUP98::JADE2、KMT2C::CREB3L2各1例及KMT2A重排3例。
3.5 免疫表型。APL样免疫表型促成30/41例（73.2%）的怀疑。基线流式结果按各标志物单独可评估分母统计：CD34阴性28/35、阳性3/35、部分/弱/异质4/35；HLA-DR阴性25/37、阳性8/37、部分4/37；MPO/cMPO阳性28/31、部分3/31；CD33阳性35/36、部分1/36；CD117阳性20/31、部分4/31、阴性7/31；CD123阳性8/11、部分2/11、阴性1/11。叙述性APL样表型判定与CD34/HLA-DR完全双阴性并不等同。
3.6 DIC与凝血异常。DIC或其他凝血异常促成17/41例（41.5%）的怀疑。显性DIC 9/41（22.0%），临界/非显性DIC 2/41（4.9%），明确无DIC或凝血正常7/41（17.1%），其余23/41（56.1%）信息不足或存在矛盾而无法分类。
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解读与诊断意义。4.1 主要发现：多种APL样表现常重叠出现，形态学、免疫表型与凝血异常均不能独立确立诊断，快速分子遗传学检测至关重要。4.2 形态学相似性：模仿者可同时出现早幼粒细胞增多、颗粒增多、特征性核形态、Auer小体及柴捆样细胞，仅凭形态学无法可靠区分。4.3 免疫表型重叠：典型APL多为MPO强阳性、CD33亮表达伴CD34与HLA-DR缺失或低表达，但模仿者中亦常见类似组合；HLA-DR阳性或部分表达12/37（32.4%）、CD34阳性或部分表达7/35（20.0%）、CD117阴性7/31（22.6%），这些偏差提示模仿但不能独立排除APL。4.4 DIC与凝血异常意义：其可强烈提示APL，但大量缺失或矛盾信息使显性DIC频率需谨慎解读，未知组不能视为DIC阴性。4.5 分子学排除与诊断修正：PML::RARA阴性后诊断过程并未结束，进一步检测常发现NPM1、FLT3-ITD、IDH2、WT1、TET2突变及KMT2A、NUP98融合等，提示APL样表型是不同分子背景AML的共有表型；实验研究显示RARG融合损害髓系分化并与Wt1缺失协同促发AML。4.6 最终诊断异质性：95.1%为髓系肿瘤，另含2例非肿瘤性模仿者，临床病程或治疗反应在41.5%的病例中促成修正。4.7 分子谱与报告重叠：41例名单含14例RARG重排患者及1例TBL1XR1::RARB相关患者，每例仅计数一次；更大规模汇总队列与机制研究不重复计入。4.8 诊断的临床启示：PML::RARA未检出时，应扩展检测NPM1等AML相关突变、KMT2A与NUP98重排及替代性维甲酸受体融合，必要时采用更广泛的RNA检测；实践顺序为立即经验性处理、快速PML::RARA评估、复核标本质量与检测覆盖、再行针对性或全面检测。4.9 局限性：样本为选择性病例，存在发表偏倚与报告不全；各变量分母不一；分子检测方法与基因范围不统一；TTMV::RARA阳性白血病的分类尚不确定；缺乏经典型APL对照队列，无法评估敏感性、特异性或预测价值。4.10 实践诊断流程：临床怀疑APL即应启动ATRA，同时紧急进行分子确认；初始PML::RARA阴性或不确定而临床高度怀疑时，应复核标本、方法与靶标覆盖并考虑正交方法；若仍不能确认，应检测变异型RARA重排、RARB/RARG重排及其他AML定义性异常以指导诊断修正与治疗。
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结论。APL样形态学、免疫表型与凝血异常应触发立即经验性ATRA及紧急分子确认，但不能据此确立分子学定义的APL。在41例选择性患者中，诊断修正主要由以PML::RARA为中心的检测及替代性分子异常的发现所驱动；所有比例均为描述性，须结合所述分母与缺失数据类别解读。APL模仿者宜视为跨不同疾病的诊断性呈现，而非单一生物学实体。
