《PLOS Global Public Health》：Catastrophic health expenditures and economic burden of end-stage kidney disease among patients receiving hemodialysis or conservative care in Lao PDR
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在老挝人民民主共和国（Lao PDR），有限的健康保险覆盖对需要肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）的患者构成了重大挑战。然而，终末期肾病（end-stage kidney disease, ESKD）的经济负担，特别是
在老挝人民民主共和国（Lao PDR），有限的健康保险覆盖对需要肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）的患者构成了重大挑战。然而，终末期肾病（end-stage kidney disease, ESKD）的经济负担，特别是接受血液透析（hemodialysis, HD）与保守治疗（conservative care）的患者之间的比较，仍缺乏充分记录。研究人员于2025年在老挝PDR的两家三级医院开展了一项横断面、以患病率为基础的（prevalence-based）成本研究，采用连续抽样方法纳入接受血液透析或保守治疗的ESKD患者。共纳入117例患者。通过医院调查和患者访谈收集直接医疗成本、直接非医疗成本及照护者生产力成本，并进行了年化处理。利用估计的ESKD患病率和假定的治疗分布外推全国经济负担。基于用于全国外推的专家知情的治疗分布，预计2025年年度经济负担为2.1万亿基普（约1.05亿美元）。平均而言，约为每例患者2.8亿基普（约13,692美元），主要由医疗费用驱动。由医疗、非医疗和生产力成本组成的平均年度经济成本，血液透析患者为3.32亿基普/年，超过其平均年收入（6200万基普）五倍以上。以家庭总收入的40%作为未调整的支付能力代理指标，83%的血液透析家庭和63%的保守治疗家庭超过了阈值，尽管正式财务保护有限。照护者也通过收入损失和额外支出经历了经济负担。接受保守治疗的患者虽然产生的成本较低，但往往来自经济脆弱人群。ESKD在老挝PDR对患者和家庭造成了相当大的经济负担，特别是在财务保护有限的环境中接受血液透析的患者。这些发现表明，扩大针对ESKD患者的健康保险覆盖并补贴非医疗成本是迫切需要。
终末期肾病（end-stage kidney disease, ESKD，即慢性肾脏病最终阶段）是慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）的终末期，肾功能严重受损，需依赖肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT，包括血液透析、腹膜透析和肾移植）维持生命。全球范围内，高血压、糖尿病和人口老龄化推高了CKD和ESKD患病率，但中低收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）因资金、基础设施和人力限制，透析可及性不足。老挝人民民主共和国（Lao PDR）的ESKD负担随非传染性疾病上升而增加，但该国缺乏早期检测和长期管理CKD的综合体系，透析服务集中在万象少数三级医院，地理障碍、基础设施不足和人员短缺进一步限制治疗可及性。此外，现有公共保险对血液透析（hemodialysis, HD）的补贴不充分且不一致，许多患者依赖自付费用（out-of-pocket, OOP）或家庭支持，部分患者放弃透析而接受以症状管理为主的保守治疗（conservative care）。尽管全球已有研究显示透析在LMIC中造成高昂经济负担，但老挝缺乏患者和家庭层面的经济负担证据，也没有基于本地成本数据的全国性ESKD经济负担估算。该研究旨在从有限社会视角评估接受HD或保守治疗的ESKD患者年度经济负担，评估灾难性卫生支出（catastrophic health expenditure, CHE，指自付医疗支出超过家庭支付能力一定比例）的发生比例，并估算全国经济负担，为卫生筹资政策提供依据。
研究人员于2025年2月至5月在老挝万象两所三级转诊医院——Mittaphab医院和Mahosot医院（后者仅提供保守治疗成本数据，因该院未常规开展慢性HD服务）开展了一项横断面、以患病率为基础的成本研究（prevalence-based costing study）。采用连续抽样纳入成年ESKD患者共117例（HD 90例，保守治疗27例）。数据通过医院调查和患者访谈收集，涵盖直接医疗成本、直接非医疗成本（交通、食宿、照护者支出及肾病特定饮食）和生产力损失（采用人力资本法，基于工作生产力和活动受损问卷（Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire: General Health V2.0, WPAI-GH）的7天回忆计算缺勤时间），并年化为年度成本。全国经济负担外推基于专家知情的治疗分布假设（HD与保守治疗比例为30:70），并进行了敏感性分析。保守治疗组样本量未达计划（计划45例，实际27例），降低了该组估计精度。
结果部分：
患者特征与社会人口学特征：患者平均年龄58岁，性别分布接近均衡，68%已婚，68%未受高等教育。研究样本中77%接受HD，23%接受保守治疗；HD患者每周约透析2次。71%的HD患者报告在开始透析前曾接受平均3个月的保守治疗。
健康保险、经济应对与经济状况：约20%患者有政府或社会保障计划覆盖（部分支持），但68%的患者为OOP支付，家庭收入是主要资金来源。除使用储蓄和家庭支持外，患者还采用出售资产和借贷等应对策略，HD组中此类策略使用比例更高。患者平均月收入约440万基普，但呈高度偏态；保守治疗患者平均月收入约180万基普，远低于HD患者的约520万基普。
ESKD的经济成本：基于专家知情的30:70治疗分布，预计2025年ESKD全国年度经济负担为2.1万亿基普，其中直接医疗成本占69%（1,486,104百万基普）。平均每例ESKD患者年度经济负担为2.8亿基普（其中OOP约2.35亿基普），远超患者平均年收入（约5200万基普）。以家庭总收入的40%作为未调整的支付能力代理，83%的HD家庭和63%的保守治疗家庭超过该阈值。个人层面，HD患者平均年度经济成本为3.32亿基普，高于保守治疗患者的2.58亿基普，反映HD的资源密集性。非医疗成本构成在不同治疗组间存在差异：保守治疗家庭中机会成本占比高于直接非医疗成本，而HD家庭则相反。
敏感性分析：总体经济负担估计在1.6万亿至2.6万亿基普之间变化。ESKD患病率假设是关键驱动因素，成本收费比（cost-to-charge ratio, CCR）和治疗分布变化也影响总负担，HD比例增加会提高总负担。
讨论：本研究显示老挝ESKD经济负担沉重，主要由HD患者的高额OOP费用驱动。在健康保险覆盖有限的情况下，许多患者自付支出超过报告收入，面临较高的CHE风险。HD与保守治疗患者的经济负担差异更可能反映社会经济选择而非治疗方式本身：经济条件较好的家庭更可能启动并维持HD，而资源有限的患者可能因可负担性、地理或服务可及性限制而接受保守治疗。负担具有累退性，对贫困家庭影响更大。照护者除收入损失外还承担交通、食宿和家庭调整等额外支出，提示应在更广泛的社会视角下评估经济影响。老挝ESKD负担约占2025年预估名义GDP的0.5%，高于伊朗和意大利，接近马来西亚，但跨国比较需谨慎。政策上应减少HD的OOP费用、确保RRT可及性以临床需要而非支付能力为导向、在政策制定中纳入间接成本、加强保守治疗和早期CKD管理以延缓ESKD进展。研究局限包括：样本来自两家城市三级医院可能导致选择偏倚，保守治疗组样本量小，收入与成本数据依赖自报，未纳入腹膜透析和肾移植，采用统一CCR，基普贬值影响美元换算，CHE估算未调整家庭支出可能低估真实比例，以及横断面设计存在幸存者效应。
研究结论：本研究为老挝PDR的ESKD治疗年度经济负担提供了关键见解，强调了血液透析相关的高额OOP费用以及RRT可及性方面的不平等。研究结果显示，许多患者尤其是接受血液透析的患者，其OOP医疗费用相对于报告收入超过了特定阈值，而现有健康筹资计划提供的保护有限，表明存在相当大的经济困难风险。经济影响不仅限于患者，还波及家庭和照护者，使总体负担更加沉重。尽管负担规模应谨慎解读，但本研究强调迫切需要政策干预，以加强财务风险保护、改善肾脏护理服务的公平可及性，并减轻弱势家庭的经济负担。加强CKD的预防和早期管理，改善国家保险覆盖，并建立更好解决治疗相关非医疗成本的机制，对于减少差异和支持更可持续的肾脏护理体系至关重要。需要进一步研究和实施性研究，以确定在老挝PDR扩大公平肾脏护理的因地制宜策略。
