《Journal of Surgical Case Reports》：Tumor-mimicking lumbar intradural disc herniation managed with unilateral biportal endoscopy: a case report
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腰椎椎管内椎间盘突出症（intradural disc herniation, IDH）临床罕见，且常与椎管内肿瘤相混淆。患者为58岁男性，表现为双侧L5神经根病及肌力减弱。增强磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）显示L
腰椎椎管内椎间盘突出症（intradural disc herniation, IDH）临床罕见，且常与椎管内肿瘤相混淆。患者为58岁男性，表现为双侧L5神经根病及肌力减弱。增强磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）显示L4–5椎管内强化囊性占位，倾向神经鞘瘤。行单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopy, UBE）手术时，硬膜外减压未发现硬膜外压迫，但硬膜囊持续紧张且搏动消失，遂在降低灌洗压力下行8 mm背侧硬膜切开。与马尾神经粘连的游离椎间盘碎片被分块切除，同时有意避免探查腹侧缺损。硬膜切口采用无缝合嵌入式硬膜补片闭合。组织病理学证实为退变性椎间盘组织。患者神经功能完全恢复，随访MRI未见脑脊液漏或假性脊膜膨出。当无法解释的硬膜囊紧张持续存在时，有指征行椎管内探查；嵌入式补片修复可作为内镜下替代一期缝合的有效方法。
研究背景：腰椎椎管内椎间盘突出症（IDH）极为罕见，约占全部腰椎椎间盘突出的0.27%–0.3%。由于炎性新生血管形成，IDH在增强MRI上通常表现为明显强化伴囊性变，常被误诊为神经鞘瘤或其他椎管内肿瘤。单侧双通道内镜（UBE）可提供持续液体灌洗、高清视野及双手器械操作，但当常规硬膜外探查未发现硬膜外占位而MRI表现显著时，术中决策变得困难；此外，在持续灌洗下有意切开硬膜存在颅内压波动、急性神经刺激、术后脑脊液漏及狭窄通道内镜下硬膜修复技术复杂等顾虑。因此，研究人员报道一例经UBE成功治疗的肿瘤模拟型L4–5 IDH，重点阐述椎管内探查的术中决策、控制性灌洗技术及嵌入式硬膜补片重建。
研究开展与结论：研究人员对一例58岁男性L4–5 IDH患者行UBE下靶向减压与病灶切除。在标准椎板切开、黄韧带切除及充分硬膜外探查未发现压迫性硬膜外病变后，硬膜囊仍持续紧张、膨隆且无搏动，提示椎管内病变，遂行椎管内探查。将灌洗流入压力降至维持视野清晰所需的最低水平后，于膨隆顶点行8 mm正中纵向背侧硬膜切开，打开蛛网膜后见质韧纤维软骨组织位于蛛网膜下腔并与马尾神经致密粘连，予以仔细分离并分块取出，同时有意避免探查腹侧缺损以防医源性神经牵拉。病灶清除后硬膜张力立即缓解、搏动完全恢复。鉴于操作空间受限及针刺损伤马尾神经风险，一期缝合不可行，遂将脱细胞牛真皮基质作为嵌入式移植物覆盖硬膜切口，其边缘轻柔置入硬膜缘下方硬膜下腔，未使用纤维蛋白封闭剂以避免流体冲散及潜在蛛网膜下腔神经毒性。组织病理学证实为退变性纤维软骨性椎间盘组织。术后3天拔除筋膜下引流（引流量<50 ml/天），患者无直立性头痛、假性脊膜膨出或伤口并发症，日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association, JOA）评分由术前7/29改善至术后1周20/29、1个月27/29、3个月28/29、9个月29/29，运动功能完全恢复（5/5级）。术后1、3、9个月系列MRI证实减压完全，无复发突出或假性脊膜膨出。该研究提示，当完全骨性减压后硬膜囊紧张持续且搏动消失时，应作为有指征行靶向椎管内探查的关键术中线索；在连续灌洗下硬膜重建仍具挑战性，无缝合补片修复应极为谨慎地应用，属病例特异性补救策略而非标准化方案。
主要关键技术方法：本研究为单例回顾性病例报告。采用单侧双通道内镜（UBE）技术行靶向减压与病灶切除；术中通过控制灌洗流入压力（降至维持光学清晰度的最低水平）行硬膜切开与椎管内探查；采用脱细胞牛真皮基质行嵌入式硬膜补片修复；以组织病理学（苏木精-伊红染色）确诊；并通过系列增强及T2加权MRI随访评估减压与并发症情况。样本来源为单例58岁男性患者。
研究结果：（1）病例 presentation 与影像学诊断：患者为58岁男性，腰痛伴双下肢麻木2年，10天内急性加重致无法行走；神经系统查体示双侧L5皮节感觉减退，双侧拇长伸肌及胫骨前肌肌力2/5级（左侧更明显），大小便功能完好；非增强MRI示L4–5椎管内边界清楚的10×8 mm病灶致硬膜囊严重受压，增强MRI示明显强化伴内部囊性变，初步诊断倾向神经鞘瘤。（2）术中UBE所见与决策：标准椎板切开、黄韧带切除及充分硬膜外探查未见压迫性硬膜外病变，但硬膜囊持续紧张、膨隆、无搏动，术前影像与硬膜外阴性所见的不一致提示椎管内病变，支持行椎管内探查。（3）硬膜切开与病灶切除：在最低必要灌洗压力下于膨隆顶点行8 mm正中纵向背侧硬膜切开，打开蛛网膜后见质韧纤维软骨组织位于蛛网膜下腔并与马尾神经致密粘连，分块仔细切除，有意避免腹侧缺损探查以防医源性神经牵拉；病灶清除后硬膜张力立即缓解、搏动完全恢复。（4）硬膜重建：因工作空间受限及针刺损伤马尾神经风险，一期缝合不可行，遂以脱细胞牛真皮基质行嵌入式修复，边缘置于硬膜缘下方硬膜下腔，未用纤维蛋白封闭剂。（5）组织病理学：H&E染色示破碎退变性纤维软骨及致密纤维结缔组织伴灶性淋巴细胞浸润，符合突出椎间盘组织。（6）临床与影像学随访：术后3天拔除引流（<50 ml/天），无直立性头痛、假性脊膜膨出或伤口并发症；JOA评分由术前7/29改善至1周20/29、1个月27/29、3个月28/29、9个月29/29，运动功能完全恢复；术后1、3、9个月MRI证实减压完全，无复发突出或假性脊膜膨出。
讨论与结论：本研究的主要诊断挑战在于肿瘤模拟型影像学表现与初期硬膜外探查阴性并存；完全骨性减压后硬膜囊持续紧张及搏动消失是提示需行靶向椎管内探查的关键术中线索。在脊柱内镜下持续灌洗中行硬膜重建仍具挑战性，尽管水密性一期缝合是背侧硬膜缺损的标准方法，但深部内镜通道内的针刺操作存在显著神经穿刺风险；双通道内镜研究显示小至中等（<10 mm）硬膜缺损可用补片技术、肌肉移植或封闭剂有效封闭而无需中转开放，Kim等亦报道经椎间孔内镜使用硬膜补片与可吸收明胶海绵成功切除腰椎IDH而无需一期缝合；然而这些报道多涉及偶然性侧方撕裂或难以到达的腹侧缺损，故无缝合补片修复不能普遍等同于计划性背侧硬膜切开的一期缝合。研究人员的策略基于风险获益分析：8 mm硬膜切开较小、灌洗压力系统性最小化、减压后神经元件松弛，而强行缝合或腹侧缺损探查有严重马尾神经损伤风险；无缝合重建应极为谨慎地应用，尽管本例患者恢复良好且无假性脊膜膨出，该方法属病例特异性补救策略而非标准化方案。局限性包括单例回顾性设计、未能直视腹侧缺损及未对引流液行生化检测（如β-2转铁蛋白）。研究结论：当无法解释的硬膜囊紧张持续存在时，有指征行椎管内探查；嵌入式补片修复可作为内镜下替代一期缝合的有效方法。
