综合营养敏感干预措施与孟加拉国科克斯巴扎尔收容社区脆弱女性家庭粮食安全及膳食多样性改善的关联：一项前后对比研究

《PLOS One》：Integrated nutrition-sensitive interventions are associated with improvements in household food security and dietary diversity among vulnerable women in the host communities of Cox’s Bazar, Bangladesh: Findings from a pre-post comparison study

　　

摘要 引言：营养敏感干预措施旨在改善或至少保障营养不良的根本原因，尤其是在最脆弱人群中。综合性营养敏感干预是在低收入环境中改善家庭粮食安全和膳食多样性的有效策略。2021年，欧盟（EU）与联合国儿童基金会（UNICEF）合作，联合孟加拉国政府及各合作伙伴，在孟加拉国科克斯巴扎尔收容社区的脆弱女性中实施了结合两种创收活动（IGAs）——后院家禽养殖和缝纫——并辅以资产转移、直接现金支持和营养教育的营养敏感干预措施。研究人员评估了这些干预措施与脆弱女性家庭粮食安全及膳食多样性的关联。 材料与方法：研究人员分析了来自两轮（2022年和2024年）重复横断面调查的数据，涉及科克斯巴扎尔四个乡（upazilas）的1255名脆弱女性（2022年638人，2024年617人）。由于干预措施非随机分配，协变量在组间初始不平衡；因此，研究人员采用倾向性评分加权（propensity score weighting）来平衡两组间的协变量。研究人员使用修正泊松回归（modified Poisson regression）和二项回归（binomial regression）模型，从经倾向性评分加权获得的伪总体（pseudo-population）中估计暴露与结局之间的关联。本手稿中的所有推断均基于5%的显著性水平。 结果：与2022年相比，2024年脆弱女性的家庭粮食安全可能性高出53%（RR = 1.53，95% CI: 1.27–1.85，p < 0.001）。同样，脆弱女性的膳食多样性显著增加，2024年达到充足膳食多样性的可能性是2022年的两倍半以上（RR = 2.78，95% CI: 2.36–3.27，p < 0.001）。粮食安全和膳食多样性与调查年份关联对应的E值（E-values）在风险比尺度上分别为2.44和5.00，表明研究结果对未测量混杂因素不敏感。 结论：在研究区域内，脆弱女性的家庭粮食安全和膳食多样性随时间显著提高。由于本研究为两次重复横断面调查，无法排除残余混杂和其他随时间变化的背景因素，因此观察到的差异不应被解释为干预措施的确定性因果效应。未来需要进行对照或纵向评估，以确定综合性营养敏感干预措施的因果有效性及长期可持续性。

一、研究背景与目的

营养不良是全球尤其是低收入国家面临的重大公共卫生挑战。营养敏感干预措施旨在改善或至少不损害营养的根本决定因素，如充足的食物获取、卫生服务、照料实践和健康环境，尤其针对营养脆弱人群。孟加拉国科克斯巴扎尔（Cox's Bazar）是一个脆弱的沿海地区，频繁遭受强风、气旋和沿海洪水等自然灾害，严重冲击当地居民生计。2017年罗兴亚难民的大规模涌入进一步加剧了资源需求，给收容社区（host communities）的生计带来巨大压力，导致植被土地大量丧失，进而影响作物生产，对收容社区的粮食安全和膳食多样性产生持久负面影响。全国代表性调查显示孟加拉国粮食安全状况呈下降趋势，科克斯巴扎尔被国际食物政策研究所（IFPRI）列为该国第三大粮食不安全地区。同时，妇女膳食多样性普遍偏低，饮食单调且以谷物为主。在此背景下，欧盟（EU）和联合国儿童基金会（UNICEF）于2021年起与孟加拉国政府及合作伙伴合作，在科克斯巴扎尔收容社区实施了一项综合性项目，将营养特异性服务和营养敏感干预相结合，旨在提升脆弱女性主导家庭的粮食安全、膳食多样性和经济韧性。鉴于此类整合干预在类似环境中针对脆弱女性的研究文献有限，研究人员开展本研究，旨在评估综合性营养敏感干预措施与家庭粮食安全及膳食多样性的关联，为在低收入和中等收入国家推广此类干预提供证据。

二、研究方法

本研究采用两次重复横断面调查设计，作为更大规模混合方法研究的一部分，用于过程记录和前后对比评估。数据收集分两轮进行：第一轮于2022年8月21日至2023年3月21日，第二轮于2024年3月2日至6月30日。研究在孟加拉国科克斯巴扎尔县的四个乡（Teknaf、Pekua、Moheshkhali和Cox's Bazar Sadar）开展，这些区域正是营养敏感创收活动（IGA）的实施地点。研究人员从CARE Bangladesh提供的2000名IGA受益者名单中，采用简单随机抽样法分别选取每轮调查的参与者，共纳入1255名脆弱女性（2022年638人，2024年617人）。由于干预措施非随机分配，协变量在组间初始不平衡，研究人员采用逆概率处理加权（IPSW）方法，通过逻辑回归模型估计倾向性评分，构建伪总体以平衡年龄、婚姻状况、教育水平、职业、家庭收入、IGA援助类型、财富五分位数和研究区域等协变量。随后，使用修正泊松回归和二项回归模型，从加权后的伪总体中估计调查年份（作为干预代理变量）与结局变量之间的关联，并以风险比（RR）和概率差的形式报告结果。此外，还计算了E值（E-value）以评估未测量混杂因素的潜在影响。

三、研究结果

1. 家庭粮食安全状况

研究发现，脆弱女性的家庭粮食安全状况在2022年至2024年间显著改善。家庭粮食安全（food secure）的比例从2022年的9%大幅上升至2024年的34%。轻度粮食不安全的比例保持不变，均为15%。中度粮食不安全的比例下降了4个百分点。值得注意的是，重度粮食不安全的比例从2022年的58%降至2024年的37%。

2. 脆弱女性的膳食多样性

脆弱女性中充足膳食多样性（adequate dietary diversity，即摄入≥5个食物组）的比例从2022年到2024年增加了60个百分点。相反，不足膳食多样性（inadequate dietary diversity）在2022年占比较高（74%），到2024年急剧下降至14%。

3. 特定食物组的消费情况

在24小时回忆期内，几乎所有食物组的消费比例在2024年均有显著提升，仅谷物、白色根茎类和芭蕉类这一组除外。变化最大的是其他水果类，2024年消费比例较2022年提高了46.2个百分点。其他维生素A丰富的水果和蔬菜（+37.3%）、蛋类（+33.5%）、深绿色叶菜（+32.4%）以及其他蔬菜（+32.1%）的消费比例也出现了显著增长。

4. 协变量平衡检验

在应用逆概率加权前，2022年和2024年两组在婚姻状况、教育程度、职业和家庭收入方面存在明显差异。加权后，大多数变量的标准化差异减小，所有绝对标准化均值差异（SMD）均低于0.10，表明加权程序成功改善了协变量平衡，增强了组间可比性。

5. 调查轮次间的平均差异估计

经倾向性评分加权调整后，2024年脆弱女性的家庭粮食安全可能性比2022年高53%（RR = 1.53，95% CI: 1.27–1.85，p < 0.001），相当于概率提高了16个百分点。膳食多样性方面，2024年达到充足膳食多样性的可能性是2022年的2.78倍（RR = 2.78，95% CI: 2.36–3.27，p < 0.001），相当于概率提高了53个百分点。粮食安全关联的E值为2.44，膳食多样性关联的E值为5.00，表明研究结果对未测量混杂因素较为稳健。

四、讨论与结论

讨论总结： 本研究发现，综合性营养敏感干预（后院家禽养殖和缝纫）结合现金转移和营养教育，与科克斯巴扎尔收容社区脆弱女性家庭粮食安全和膳食多样性的显著改善相关联。尽管近年来孟加拉国整体粮食安全呈下降趋势且妇女膳食多样性持续偏低，但参与干预的家庭却观察到了积极变化。这种改善可能通过多重途径实现：后院家禽养殖直接提供了鸡蛋和肉类等营养密集型食物，同时剩余产品出售可增加收入，增强购买力以获取更多样化的食物；缝纫培训则通过创收和市场联结提升经济能力；营养教育与咨询则通过改善知识促进更好的饮食实践。研究使用了严格的统计方法（修正泊松回归和逆概率加权），一致的结果支持了干预的正向关联。然而，研究存在局限性：基于两次重复横断面调查，缺乏随机分配和同期对照组，无法排除残余混杂和时间变化背景因素的影响，因此观察到的差异应被视为关联而非因果效应。两轮调查在不同时间进行，季节性食物供应、价格波动、气候冲击及其他发展行动者的活动等可能影响结果。未来需进行对照或纵向评估以确证因果有效性。

结论翻译： 在这项重复横断面研究中，研究区域内脆弱女性的家庭粮食安全和膳食多样性在2024年显著高于2022年。这些差异在倾向性评分加权后仍然存在，表明项目实施与研究结局之间存在正向关联。然而，由于研究为非随机化且基于两轮横断面调查，无法排除残余混杂和其他随时间变化的背景因素。因此，观察到的差异不应被解释为干预措施的确定性因果效应。未来需要进行对照或纵向评估，以确定综合性营养敏感干预措施的因果有效性及长期可持续性。