护理实习生职场暴力与自我报告实践准备度的多中心横断面研究：核心自我评价的间接关联及非线性关系

《Acta Psychologica》：Workplace violence, core self-evaluations, and practice readiness among nursing interns: a cross-sectional study of indirect associations and nonlinear relationships

　　

背景：职场暴力（workplace violence, WPV）可能与护理实习生（nursing interns）从护理教育向临床实践过渡期间的较低实践准备度（practice readiness, PR）相关。然而，关于核心自我评价（core self-evaluations, CSE）是否在统计上参与该关联，以及CSE与PR之间的关联是否可由恒定线性斜率充分表示，目前了解较少。目的：主要目的是检验CSE是否在护理实习生WPV与PR的关联中具有统计学参与；次要探索性目的是考察在观察范围内CSE与PR的关联是否偏离线性。方法：研究人员在中国广州四家三级综合医院招募451名护理实习生，开展多中心横断面研究。WPV、CSE和PR采用标准化自评工具评估。研究人员实施多变量回归和间接关联分析。采用限制性立方样条（restricted cubic splines, RCS）和两段线性回归（two-piecewise linear regression）作为次要探索性分析，以考察CSE与PR关联的函数形式。敏感性分析检验连续WPV评分和替代样条节点设定。结果：WPV暴露与较低CSE和较低自我报告PR相关。涉及CSE的WPV与PR之间的估计间接关联具有统计学意义，在设定的横断面模型中占总统计关联的82.13%。RCS分析提示CSE与PR之间存在非线性正关联。两段模型估计在核心自我评价量表（Core Self-Evaluations Scale, CSES）评分为39分处出现斜率变化，变化点以下正斜率较弱，以上正斜率更陡。该变化点为样本派生，自助重抽样（bootstrap resampling）提示其精确位置存在不确定性。结论：CSE在护理实习生WPV与自我报告PR之间横断面关联的较大间接成分中具有统计学参与。CSE与PR的关联在总体样本中亦显示偏离线性的证据。这些发现不应被解释为证明因果路径或经验证的心理阈值。需要纵向、多来源和外部验证研究来阐明时间顺序、检查互惠关系，并确定观察到的非线性模式是否可复现。

一、研究背景与问题
护理实习生从护理教育向临床实践过渡时，需要在高要求照护环境中整合理论知识、临床判断、沟通技能和专业行为。实践准备度（practice readiness, PR）反映护理学生自评满足这些期望并承担专业实践责任的程度；较高准备度与更平稳的职业过渡和较低转型冲击相关。PR不仅通过临床知识与技能获得而发展，也受临床训练的人际和组织条件影响。职场暴力（workplace violence, WPV；包括言语辱骂、威胁、欺凌和身体攻击等）是部分医疗环境的重要不良特征。护理实习生因经验有限、组织地位临时、在患者、家属、临床人员和督导互动中权威较少，可能尤其脆弱。既往研究多关注在职员工、成熟医务人员或倦怠和离职等结局，较少考察WPV是否与护理实习生PR相关。守恒资源理论（Conservation of Resources theory, COR）提出个体寻求获得、保存和投资资源，压力在价值资源受威胁或丧失时产生；WPV可能威胁心理安全、增加情绪需求并干扰临床学习投入。COR亦将个人特征视为潜在资源，核心自我评价（core self-evaluations, CSE）涵盖自尊、一般自我效能、控制点和情绪稳定性，可能塑造实习生对临床训练需求的解释与反应。既往护理研究多分别考察自我效能、自信等相邻构念，缺乏对高阶CSE构念的直接证据；且CSE与PR关联是否可由恒定线性斜率充分表示尚不清楚。因此，研究人员开展多中心横断面研究，检验WPV与PR关联中是否包含涉及CSE的统计间接成分，并探索CSE与PR关联是否偏离线性。研究得出：WPV暴露与较低CSE和较低自我报告PR相关；涉及CSE的估计间接成分占总统计关联82.13%，残余直接关联不显著；CSE与PR呈非线性正关联，样本派生变化点在CSES评分39分。其意义在于将职场不良经历研究从在职员工拓展至护理实习生，从倦怠、离职等职业结局拓展至进入临床实践时的PR，并提示个体心理资源与临床学习环境均相关；但横断面设计不能证明因果中介或经验证阈值。

二、关键技术方法（不超过250字）
采用多中心横断面设计，便利抽样纳入2025年11月30日至2026年4月30日广州四家三级甲等综合医院451名护理实习生。使用标准化自评工具评估WPV（职场暴力量表，Workplace Violence Scale, WVS）、CSE（核心自我评价量表，Core Self-Evaluations Scale, CSES）和自我报告PR（Casey-Fink实践准备度调查中文版，Casey-Fink Readiness for Practice Survey-Chinese Scale, CFRPS-C）。主要分析为分层多元线性回归（hierarchical multiple linear regression）和横断面间接关联分析（indirect-association analysis）；次要探索分析采用限制性立方样条（restricted cubic splines, RCS）和两段线性回归（two-piecewise linear regression）估计样本派生变化点；敏感性分析将WVS连续化、更换样条节点，并用自助重抽样（bootstrap resampling）量化变化点不确定性，另作交互探索。

三、研究结果
3.1 参与者特征：489份问卷中排除38份完成时间少于120 s者（14份亦呈明显非差异化作答），最终451份（92.2%）进入分析。平均年龄21.61±0.88岁，女性84.26%，城市居住59.20%；平均CSES 34.87±6.17，平均自我报告PR 51.65±5.86；41.91%报告至少一种WPV暴露。Harman单因子检验第一未旋转因子解释24.50%方差，仅作描述性诊断。
3.2 职场暴力、核心自我评价与自我报告实践准备度的双变量关联：CFRPS-C与CSES显著正相关（r=0.479，P<0.01），与WVS显著负相关（r=?0.149，P<0.01）；WVS与CSES显著负相关（r=?0.227，P<0.01）。
3.3 自我报告实践准备度的分层多元线性回归分析：Model 1含主要背景协变量，解释19.6%方差（R²=0.196）；加入WPV暴露后其与PR负相关（B=?1.271，P=0.013），ΔR²=0.011；再加入CSES后R²=0.349，CSES正相关（B=0.385，P<0.001），ΔR²=0.141，WPV关联衰减且不显著（B=?0.237，P=0.618）。诊断未见主要假设违背，HC3稳健标准误结果实质一致；扩展调整模型总体模式不变。
3.4 涉及核心自我评价的职场暴力与自我报告实践准备度之间的间接关联：WPV暴露与CSES负相关，CSES与PR正相关；涉及CSES的估计间接关联显著，总统计关联显著，纳入CSES后残余直接关联不显著；设定横断面模型中间接成分占总统计关联82.13%，扩展模型为79.21%。该模型仅表示单时点统计关联，不应解释为因果中介。
3.5 核心自我评价与自我报告实践准备度之间的非线性关联：RCS显示总体关联显著（P<0.001），非线性检验显著（P=0.004）；两段线性回归识别样本派生变化点CSES=39.0，变化点以下斜率B=0.263（95% CI 0.138–0.388，P<0.001），以上斜率B=0.752（95% CI 0.489–1.014，P<0.001），似然比检验χ²(1)=11.45，P<0.001；自助重抽样均值38.86（SD=2.07，95% CI 35.00–44.00），39.0在40.8%自助样本中复现；两段模型表观R²=0.365，乐观校正R²=0.322。变化点非经验证心理阈值、临床切点或干预目标。
3.6 敏感性分析和自助评估：3.6.1 连续WVS敏感性分析：连续WVS与PR负相关（B=?0.269，P=0.045），加入CSES后不再显著，CSES仍正相关（B=0.388，P<0.001）；间接效应?0.259（95% CI ?0.387至?0.139，P<0.001），总关联?0.264（P=0.048），残余直接不显著，间接成分占94.03%；RCS仍非线性，变化点39。3.6.2 替代样条节点敏感性分析：三节点非线性F=4.937，P=0.027；五节点非线性F=3.610，P=0.013。3.6.3 样本派生变化点不确定性的自助评估：原始变化点39.0，自助均值38.86（SD=2.07），95%百分位CI 35.00–44.00，精确位置存在不确定性，不能据此建立独立样本可复现性。
3.7 职场暴力暴露状态的探索性交互分析：WPV暴露状态×标准化CSES交互不显著（B=?0.700，95% CI ?1.636至0.235，P=0.142）；不能解释为效应修饰不存在，分层分析仅作描述。

四、讨论总结与研究结论翻译
讨论指出，本研究为多中心横断面研究，WPV暴露与较低自我报告PR和较低CSE相关；涉及CSE的估计间接成分较大，残余直接关联在纳入CSE后不显著，但由于三构念同时测量，应解释为横断面共变的统计分解，而非因果中介；82.13%仅为指定模型中估计间接成分占总统计关联的比例，不代表因果效应比例。COR框架下，CSE可视为涵盖能力、自我价值、控制和情绪稳定的个人资源，WPV可能威胁心理安全并增加情绪与注意需求，使可用于学习和临床任务投入的感知资源减少；实习生专业身份尚在发展、组织地位临时、督导与同伴支持来源较少，可能使不良人际经历更突出，但该解释仍属 tentative。非线性分析回答的是不同于主分析的问题：CSE与PR在观察范围内均为正关联，但样本派生变化点以上斜率更陡；39分应视为拟合回归模式的样本派生变化点，而非理论阈值、筛查标准或干预目标。交互分析未提供线性CSE–PR关联随WPV暴露状态不同的统计证据。讨论还强调WPV可能受护理复杂度、患者 acuity、人员配备、工作负荷、领导与管理支持、组织氛围和倦怠等组织条件影响，CSE不应替代组织层面预防。实践上可考虑加强WPV预防、可及且保密的报告程序、及时事件响应、防报复和督导支持，同时关注人员配备、工作负荷、团队沟通、领导质量和心理安全；这些应视为实践考虑和未来评价重点，而非本研究证明能改善PR的干预。局限包括横断面不能确定时间或因果顺序、自评同源共同方法方差、WPV主要二分可能损失频率严重度信息、未全面评估临床组织条件及下游照护过程结局、四家医院便利抽样和未收集医院标识限制多层/聚类调整与外推、响应率无法计算、非线性和交互分析为探索性且变化点未外部验证。
研究结论（原文翻译）：在这项针对护理实习生的多中心横断面研究中，职场暴力暴露与较低的核心自我评价和较低的自我报告实践准备度相关。设定的横断面模型显示，涉及核心自我评价的估计间接成分较大；然而，这一基于模型的比例不应被解释为核心自我评价所解释的因果效应比例。探索性非线性分析进一步提示，核心自我评价与实践准备度之间的正关联在样本派生的CSES评分39分以上更强；然而，该值不应被解释为经验证的心理阈值或干预目标。总体而言，这些发现强调个体心理资源和临床学习环境与感知实践准备度均相关。需要纵向、多中心和多来源研究来阐明时间机制、验证非线性模式，并确定这些关联是否可延伸至客观临床表现和照护过程结局。