产后计划生育融入妇幼保健服务的卫生系统与情境障碍：埃塞俄比亚东北部定性研究

《INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing》：Health System and Contextual Barriers to Integrating Postpartum Family Planning Into Maternal Health Services in Northeast Ethiopia: A Qualitative Study

　　

背景：产后计划生育（PPFP）使用率在撒哈拉以南非洲地区仍然较低，埃塞俄比亚尤为突出。PPFP采纳率低的部分原因在于其与妇幼保健服务的整合有限。了解卫生机构层面PPFP服务整合的障碍，并加强与服务提供者、产后妇女、男性伴侣及社区利益相关方的互动，可改善PPFP与妇幼保健服务的整合。本研究探讨了埃塞俄比亚东北部产后计划生育融入妇幼保健服务的卫生系统与情境障碍。方法：于2023年3月至4月在埃塞俄比亚东北部开展描述性定性研究。通过关键知情人访谈（卫生保健提供者和机构管理者/协调者）和焦点小组讨论（产后妇女、男性伴侣、社区领袖和宗教领袖）从33名参与者中收集数据。参与者采用异质性目的抽样以获取多元视角。使用半结构化、经预测试的访谈和讨论指南，直至达到数据饱和。录音以阿姆哈拉语转录，翻译为英语，编码，并使用ATLAS.ti 7软件通过常规内容分析进行归纳分析。结果：识别出六大类别。障碍包括PPFP服务提供障碍、以客户为中心的PPFP咨询不佳、对避孕方法的知识、态度和担忧、男性伴侣对计划生育决策的影响、安全问题和对生殖健康服务的干扰，以及社区、宗教和同伴对计划生育服务的支持挑战。结论：本研究强调了加强咨询、供应链韧性和冲突敏感型规划的必要性。需要以卫生机构为重点的综合干预措施和基于社区的信息、教育和沟通，以改善产后计划生育与妇幼保健服务的整合。

本研究旨在探讨埃塞俄比亚东北部产后计划生育（Postpartum Family Planning, PPFP）融入妇幼保健（Maternal and Child Health, MCH）服务的卫生系统与情境障碍。产后计划生育使用率在撒哈拉以南非洲地区持续偏低，埃塞俄比亚尤为突出，其部分原因在于PPFP与妇幼保健服务的整合不足。全球战略包括可持续发展目标（Sustainable Development Goals, SDGs）和世界卫生组织（WHO）倡导的举措均强调将PPFP纳入常规妇幼保健服务的重要性，以改善计划生育利用率并降低孕产妇和新生儿发病率与死亡率。然而，撒哈拉以南非洲地区的妇女在获取和使用产后计划生育服务方面仍面临诸多障碍，包括文化规范、男性伴侣参与、知识缺乏和服务可及性不足等。既往研究虽已记录了个人、社会文化和卫生系统层面的PPFP利用障碍，但冲突相关的中断值得关注，因其可能损害常规妇幼保健中服务的连续性和整合性。本研究以WHO卫生系统框架（涵盖服务提供、卫生人力、卫生信息系统、基本药物和技术可及性、卫生筹资、领导与治理六大模块）为指导，结合多利益相关方方法，在客户、提供者、卫生机构和更广泛的卫生系统层面考察PPFP整合情况。研究于2023年3月至4月在埃塞俄比亚阿姆哈拉州四个地区（南沃洛、北沃洛、北谢瓦和奥罗米亚特区）的各一所医院开展描述性定性研究。通过关键知情人访谈（Key Informant Interviews, KIIs）和焦点小组讨论（Focus Group Discussions, FGDs）从33名参与者中收集数据，参与者包括产后妇女、男性伴侣、卫生保健提供者/协调者、宗教领袖和社区领袖，采用异质性目的抽样。数据收集持续至数据饱和，使用半结构化、经预测试的访谈和讨论指南，以阿姆哈拉语进行，每次持续30至60分钟。音频录音逐字转录并翻译为英语，使用ATLAS.ti 7软件通过常规内容分析进行归纳分析。研究通过可信性、可依赖性、可转移性和可确认性评估定性数据的可信度，采用三角验证、同行汇报和成员核查等策略。研究遵循定性研究报告综合标准（COREQ）指南。研究结果识别出六大主要类别/主题：PPFP服务提供障碍、以客户为中心的PPFP咨询不佳、对避孕方法的知识态度和担忧、男性伴侣对计划生育决策的影响、安全问题和对生殖健康服务的干扰、社区宗教和同伴对计划生育服务的支持。讨论部分指出，PPFP整合并非孤立障碍，而是由卫生系统能力、服务提供过程、提供者实践、安全问题和妇女做出避孕决策的社会情境环境之间的相互作用所塑造。将PPFP纳入妇幼保健服务不仅需要在同一卫生机构内提供计划生育服务，还需要一个能够识别产后妇女需求、提供优质咨询、确保避孕药具可用性并在社会和情境约束下维持可及性的卫生系统。研究发现，主要挑战在于整合概念的实施——当妇幼保健服务已在相当压力下运行时，计划生育整合被视为额外任务而非连续照护的基本组成部分。提供者短缺和工作负荷是重要障碍，影响服务提供的多个方面。避孕药具的可用性是成功整合的另一关键因素。可及性是额外的卫生系统和情境挑战，地理距离、交通困难、经济约束和不安全因素可阻止妇女到达卫生机构或返回随访。提供者培训、能力、态度、沟通和咨询实践决定了卫生系统能力如何转化为妇女的照护体验。研究还表明，卫生系统障碍与妇女对避孕的知识和认知相互作用，影响PPFP整合。男性伴侣影响和社会规范是另一主要类别，妇女的避孕决策不能脱离其社会环境来理解。不安全感和服务获取中断是重要的情境障碍，冲突可同时限制妇女流动性、扰乱机构运营、降低卫生工作者可用性、中断避孕药具供应并削弱转诊路径。社区、宗教和同伴支持是连接卫生服务与妇女日常社会环境的重要机制。政策与实践启示方面，改善PPFP整合需要从简单地将计划生育添加到妇幼保健服务转向将其嵌入常规照护中，涉及在产前保健、分娩、产后保健、免疫接种和社区卫生服务中整合PPFP咨询和提供，并辅以训练有素的提供者、支持性监督、可靠的避孕药具供应、功能性转诊系统和常规监测。研究局限性包括目的抽样和情境特定性可能限制研究结果的可转移性；参与者可能提供社会期望性回答；回忆偏倚可能影响参与者对过去经历的叙述；定性研究结果受研究者解释的影响；相对较小的样本量可能限制了所捕获视角的范围；参与者从四所医院及其服务社区招募，可能限制了视角范围；访谈指南虽经预测试但未正式验证。结论部分译为：研究结果表明，埃塞俄比亚东北部产后计划生育融入妇幼保健服务的障碍是相互关联的，并在卫生系统、社区和个人层面发挥作用。卫生系统约束削弱了优质咨询和服务的提供，导致妇女知识差距，使其易受产后避孕误解的影响。这些挑战进一步被社会文化和宗教规范以及有限的男性伴侣参与所加剧，可能限制妇女做出知情计划生育服务使用决策并采取行动的能力。安全问题通过扰乱妇幼保健和计划生育服务的获取进一步加剧了这些障碍。应对这些相互关联的挑战需要全面、情境敏感的方法，加强卫生系统能力，改善PPFP咨询和服务提供，吸引男性伴侣和社区参与，促进妇女在避孕决策中的自主权，同时确保不安全环境中服务的连续性。建议部分指出，服务提供者和管理者/卫生当局应加强综合产后计划生育咨询、提供者培训和支持性监督，确保避孕方法的持续可用性，并扩展基于社区的服务。吸引伴侣、社区领袖和同伴群体参与也有助于解决社会和性别相关障碍，而灵活的外展策略可在不安全期间维持服务获取。这些协调努力可改善知情避孕选择和产后避孕采纳。