《Journal of the International Association of Providers of AIDS Care (JIAPAC)》：At Risk but Untested: Discordance Between Behavioural HIV Risk and Recent HIV Testing Among Sexually Active Women and Men in Ghana, a Cross-Sectional Analysis of the 2022 Demographic and Health Survey
编辑推荐：
HIV检测在能够覆盖行为高风险人群时，可发现最多的未诊断感染。研究人员考察了加纳的近期HIV检测是否遵循行为风险，研究对象为性活跃女性与男性。研究人员分析了2022年加纳人口健康调查（Ghana Demographic and Health Survey, G
HIV检测在能够覆盖行为高风险人群时，可发现最多的未诊断感染。研究人员考察了加纳的近期HIV检测是否遵循行为风险，研究对象为性活跃女性与男性。研究人员分析了2022年加纳人口健康调查（Ghana Demographic and Health Survey, GDHS）中11,162名女性和4,437名年龄在15至49岁、且在调查前12个月内存在性行为的个体。行为风险定义为在过去12个月内存在两名及以上性伴侣、与非常婚非同居伴侣发生无保护最后一次性行为，或自报性传播感染（sexually transmitted infection, STI）或生殖器溃疡。研究结局为过去12个月内接受HIV检测并获知结果。研究人员比较了不同风险状态人群的近期检测率，并采用调查泊松回归（survey Poisson regression）估算调整患病率比（adjusted prevalence ratio, aPR）。报告遵循STROBE声明。结果显示，41.0%（95%置信区间（confidence interval, CI）39.8–42.3）的性活跃者报告至少一项风险标志物，其中86.1%在过去一年未接受检测（女性82.9%，男性92.3%）。风险人群的检测频率低于较低风险人群（13.9% vs 17.6%；比值0.79, 95% CI 0.71–0.88），仅获得35.5%的近期检测。在调整年龄、婚姻状况、妊娠和社会经济特征后，检测率在风险状态间无差异（aPR 1.01, 95% CI 0.89–1.15）。在过去一年怀孕或生产的女性中，64.9%的女性近期检测发生于此途径，而该组之外89.8%的风险女性未接受检测。在风险人群中，从未听闻HIV自我检测试剂盒（HIV self-test kits）与未检测状态相关（女性aPR 1.14, 95% CI 1.08–1.21；男性aPR 1.07, 95% CI 1.03–1.13），缺乏健康保险（health insurance）亦与未检测相关（女性aPR 1.05, 95% CI 1.01–1.10；男性aPR 1.04, 95% CI 1.01–1.08）。结论认为，加纳近期HIV检测并未遵循行为风险：风险人群的检测频率并不高于具有相似特征的其他人群。女性的检测在很大程度上取决于产前保健（antenatal care），大多数风险男性未接受检测。除产前保健外的检测策略，包括自我检测（self-testing）和性传播感染治疗关联检测，对触及风险人群至关重要。
HIV诊断是治疗级联（treatment cascade）的首要环节，若感染者不知晓自身状态，则无法启动治疗。截至2025年，全球约有5,000万HIV感染者未获诊断。联合国艾滋病规划署（Joint United Nations Programme on HIV AIDS, UNAIDS）提出的“95-95-95”目标要求到2025年达成三个95%的级联覆盖，且新战略延续至2030年。然而，加纳在该级联的第一步即存在显著缺口：全国约33.7万HIV感染者中仅70%知晓自身状态，约10.1万人未被诊断。随着检测覆盖面的扩大，核心问题已从“多少人接受检测”转向“谁在接受检测”。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）倡导的差异化检测服务（differentiated testing services）要求将检测资源导向未诊断感染可能性最高的人群与场景，如自我检测（self-testing）、索引检测（index testing）及社会网络检测（social network testing），而非单纯追求检测数量。现有撒哈拉以南非洲的横断面调查提示，检测往往未能覆盖行为高风险者，男性、青少年、低教育程度人群及贫困人群的缺口尤为突出。既往加纳研究多基于人口学与经济社会特征建模，缺乏对近期行为风险者是否更易被检测的实证依据。因此，开展本研究旨在：（1）估计加纳性活跃女性与男性中报告HIV行为风险且过去一年未检测的比例；（2）比较风险人群与低风险人群的近期检测覆盖率；（3）识别风险人群中未检测者的相关特征。该研究的意义在于揭示检测分配是否真正靶向高风险人群，为优化检测策略提供全国代表性的证据。
研究人员基于2022年加纳人口健康调查（2022 GDHS）开展横断面分析，纳入15至49岁且在调查前12个月内性活跃的11,162名女性和4,437名男性。研究将行为风险定义为过去一年内有两名及以上性伴侣、与非常婚非同居伴侣发生无保护性行为，或自报性传播感染（sexually transmitted infection, STI）或生殖器溃疡；主要结局为过去12个月内接受HIV检测并获知结果。研究发现，41.0%的性活跃者至少报告一项风险标志物，其中86.1%在过去一年未接受检测；风险人群检测率低于低风险人群（13.9% vs 17.6%），仅获得35.5%的近期检测。然而，在调整人口学特征及女性妊娠状态后，检测率在风险状态间无显著差异（调整患病率比（adjusted prevalence ratio, aPR）1.01, 95%置信区间（confidence interval, CI）0.89–1.15），提示粗差异反映的是人群构成而非行为风险的独立效应。在女性中，64.9%的近期检测来自过去一年怀孕或分娩的女性，排除该途径后89.8%的风险女性未检测。风险人群中，从未听闻HIV自我检测试剂盒（HIV self-test kits）和缺乏健康保险（health insurance）与未检测相关。上述发现表明，加纳当前HIV检测主要由医疗系统接触驱动，尤其是产前保健（antenatal care），而非由行为风险驱动，这对实现2030年终结艾滋病流行的第一个95目标具有重要警示意义。
本研究基于2022年加纳人口健康调查（2022 GDHS）匿名化数据，该调查覆盖16个地区，采用分层两阶段整群设计。纳入15至49岁且近一年性活跃的11,162名女性和4,437名男性。行为风险定义为多性伴、与非常婚非同居伴侣无保护性行为或自报性传播感染（STI）/生殖器溃疡。主要结局为近一年接受HIV检测并获知结果。所有估计应用抽样权重并在618个聚类和32个层面兼顾复杂调查设计。组间比较用Delta法；以调查加权伪似然法拟合泊松回归估计调整患病比（aPR）。通过四种风险定义和三种结局定义进行敏感性分析。
参与者与描述性数据：研究最终纳入11,162名女性和4,437名男性，其中3,868名女性和1,980名男性至少报告一项风险标志物。与女性相比，男性更常未婚，健康保险覆盖率更低，且对HIV自我检测试剂盒的知晓率均较低。
行为风险与近期检测：无保护性行为与非常婚非同居伴侣是最常见的风险标志物。总体41.0%的性活跃者至少具有一项风险标志物。近期检测率总体较低（女性19.0%，男性8.9%）。风险人群中86.1%未检测（女性82.9%，男性92.3%），风险且未检测组占全部性活跃者的35.3%。风险人群检测率低于低风险人群（13.9% vs 17.6%，粗比值0.79, 95% CI 0.71–0.88），仅获得35.5%的近期检测；男性中风险标志物数量越多，检测率越低（每增加一项标志物的患病率比0.83, 0.69–0.99）。但在调整人口学特征后，检测率无显著组间差异（aPR 1.01, 0.89–1.15），提示粗差异反映的是人群构成而非行为风险本身的独立效应。
按风险状态划分的近期检测：在女性中，检测模式反映产前保健的影响。过去一年怀孕或分娩的女性占女性全部近期检测的64.9%，且仅26.8%报告风险标志物。排除该途径后，风险女性的检测率略高于低风险女性（10.2% vs 7.7%, 比值1.32, 1.09–1.60），但调整差异即消失（aPR 1.08, 0.84–1.39）；两组覆盖率均较低，途径外89.8%的风险女性未检测。
谁处于风险且未检测状态：风险且未检测者中，41.8%为15至24岁，54.4%从未结婚，56.5%居住于城市。风险女性未检测与低教育程度、最贫困五分位、无健康保险、从未听闻自我检测试剂盒相关（aPR 1.14, 1.08–1.21）；高教育、较富五分位及农村居住与较低未检测概率相关。妊娠或近期分娩与最低检测概率相关（aPR 0.49, 0.44–0.54）。风险男性未检测与15至24岁年龄组、无健康保险、从未听闻自我检测试剂盒相关（aPR 1.07, 1.03–1.13）。风险男性未检测比例（92.3%）高于风险女性（82.9%）。
区域差异：风险人群未检测比例在各大区介于83.4%至93.1%之间，区域间差异具有统计学意义（design-based F = 2.17, p = 0.006）。
敏感性分析：主要发现在不同风险定义和结局定义下保持稳定。添加生殖器分泌物指标使风险比例升至47.5%，但未检测比例仍为85.4%。
讨论部分指出，加纳HIV检测未追踪行为风险，风险人群检测频率反而低于低风险人群，与产前保健主导的检测模式密切相关。产前保健中provider-initiated检测以opt-out方式覆盖几乎所有孕妇，使女性检测率看似可观，但主要由妊娠驱动而非风险驱动。男性缺乏类似途径，近半数性活跃男性处于风险且未检测状态，年轻风险男性（15至24岁）检测缺口最大（95.5%未检测）。从未听闻HIV自我检测试剂盒与未检测相关，但横断面数据无法确立因果方向；加纳于2023年7月正式推出全国自我检测，本研究提供了基线数据。社会经济梯度在女性中更陡峭，无保险作为医疗系统接触的替代指标与未检测相关。性传播感染患者未检测比例与其他风险者相当，提示将HIV检测整合至性传播感染诊疗的重要性。研究同时承认局限性：性行为自报可能存在偏倚，近期检测史依赖受访者回忆，横断面设计无法推断因果，且家庭调查无法捕捉关键人群及医疗机构供给端信息。
研究结论翻译如下：在加纳，大多数具有HIV行为风险的性活跃成年人过去一年未接受检测，低风险人群接受了大部分已完成的检测，且报告风险并未提高检测概率。女性检测主要由产前保健承载，而男性无论风险如何大多未检测。要实现2030年第一个95目标，必须将检测导向风险人群。研究人员指出，男性（尤其是年轻男性）、性传播感染患者以及对自我检测认知的拓展是当前的优先事项。
