《Journal of Palliative Medicine》：Using a Structured Care Guide Reduces End of Life Suffering—A Population-Based Cohort Study
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背景：瑞典姑息治疗指南（S-PCG）是一种以人为中心的决策支持工具（包括护理计划），旨在为整个姑息治疗及临终阶段提供高质量护理指导。目前，瑞典已有超过600个护理单元使用该指南，但缺乏对其效果的科学评估。目的：本研究旨在探究使用瑞典姑息治疗指南是否提高临终关怀
背景：瑞典姑息治疗指南（S-PCG）是一种以人为中心的决策支持工具（包括护理计划），旨在为整个姑息治疗及临终阶段提供高质量护理指导。目前，瑞典已有超过600个护理单元使用该指南，但缺乏对其效果的科学评估。目的：本研究旨在探究使用瑞典姑息治疗指南是否提高临终关怀质量。方法与设计：本项基于人群的研究使用瑞典姑息治疗登记处的数据，纳入2015年至2022年间所有登记死亡病例。登记由患者死亡所在护理单元的工作人员完成。根据护理指南的实施过程，将死亡病例分为四组：实施前（实施前0–2年）、实施期（实施第一年）、已建立使用（实施后>1年）和未使用。主要分析比较实施前与已建立使用在11项结局指标上的差异，涵盖沟通、症状缓解及死亡时的陪伴。结果：共纳入5524个护理单元的397761例死亡。与实施前相比，已建立使用在11项结局指标中有9项显示统计学显著改善。百分比变化最大的是与患者的临终对话（77.5% vs. 86.8%）和意识混乱的缓解（30.5% vs. 38.4%）。该效应在基层姑息治疗中更为显著。结论：使用瑞典姑息治疗指南——一种适用于所有诊断的决策支持工具——提高了临终患者的护理质量，尤其是在基层姑息治疗中。关键信息：本项基于注册登记的人群研究纳入397761例死亡，评估了瑞典姑息治疗指南——一种为所有诊断开发的决策支持工具，无论预估生存时间如何。使用该护理指南显著改善了护理质量，尤其是临终对话和意识混乱的缓解，且在基层姑息治疗中改善最为显著。
研究背景方面，临终患者的需求往往较为复杂，在患者死亡发生频率相对较低的护理单元（如基层姑息治疗机构）中，满足这些需求具有挑战性。在瑞典，大多数死亡发生在基层姑息治疗机构（如市政医疗服务），但这些机构由大量护理单元组成，每个单元发生死亡的概率较低。此类环境中的医护人员在处理危及生命的诊断或慢性病患者的护理需求时，经验、知识和技能往往不够理想。此外，照护临终患者可能引发情感上的困难。因此，需要增加支持，例如制定临终关怀护理计划。护理计划是一种正式的个体化文档，指导所有参与患者照护的专业人员。护理计划的主要内容应尽可能与患者共同制定，其主要目的是提高护理质量并确保所有团队成员对预期照护达成共识。截至2016年，瑞典缺乏适用于姑息治疗的结构化护理计划。为填补这一空白，隆德姑息治疗研究所在2013至2015年间开发了瑞典姑息治疗指南（S-PCG）。S-PCG是一种结构化决策支持工具，旨在促进高质量、以人为中心的姑息治疗。该指南于2016年推出，基于国家和国际证据及质量指标以及瑞典姑息治疗登记处的结局指标。S-PCG提供跨专业指导，用于规划和提供照护，不受患者主要诊断、预估生存时间或临床环境的限制。S-PCG由若干文档组成，旨在伴随个体患者走过姑息治疗轨迹，包括姑息评估第1部分（适用于预期剩余生命为数月至一年时）、启动姑息治疗的护理计划及姑息治疗护理干预第2部分（适用于预期剩余生命为数周至数月时）、临终关怀护理计划及临终患者护理干预第2D部分（适用于预期剩余生命为数天至一周时），以及死后护理与丧亲支持指南第3部分。涉及临终患者照护、死后护理和丧亲护理的部分基于10/40模型。S-PCG的使用可在姑息治疗轨迹的任何阶段启动，各文档可单独使用。当S-PCG文档用于个体患者时，它们也构成病历的一部分。所有文档均有瑞典语版本，第2部分还提供英语版本。当S-PCG在专业姑息治疗环境之外实施时，它促进姑息视角的整合——既支持生命最后几天的照护，也支持疾病轨迹早期的照护。自S-PCG试点测试以来，瑞典已有超过600个护理单元实施了S-PCG。此前在老年护理中的研究显示，在轨迹早期使用S-PCG可提高患者满意度。然而，缺乏对其临终护理质量效果的科学评估。本研究旨在评估使用S-PCG是否能改善临终护理质量。
研究人员开展了全国性基于登记处的汇总数据队列研究。数据提取自瑞典姑息治疗登记处2015年1月至2022年1月期间所有登记死亡病例。该登记处覆盖瑞典约60%的死亡，主要包含生命最后一周的护理数据。登记处包括28个必答问题，涉及行政数据、护理背景、诊断、沟通、症状缓解和提供的护理，由患者死亡所在单元医护人员填写。数据来自不同（自报）护理背景：医院病房、基层姑息治疗（短期和长期养老院及居家护理服务）和专业姑息治疗（专业医院病房、临终关怀院和专业姑息家庭护理）。瑞典姑息治疗登记处的数据有效性通过逻辑验证和系统外部交叉参照维护，并通过对国家人口数据库的外部验证进一步支持；与国家个人地址登记处（瑞典人口登记处）和国家死因登记处同步整合。该登记处的临床有效性已在正式验证研究中通过比较登记数据与病历进行实证验证，显示出高数据可靠性。本研究将瑞典姑息治疗登记处数据与隆德姑息治疗研究所关于所有注册为S-PCG用户的护理单元的内部数据相结合。通过电子邮件联系注册单元，旨在核实其注册为S-PCG用户之日即为开始使用S-PCG之日，以及目前是否仍在使用S-PCG。部分护理单元参与了S-PCG试点测试，因此产生了2015年（即2016年S-PCG推出之前）的数据。随后将每个护理单元的S-PCG实施历程分为四个阶段：未使用S-PCG（注册前>2年）、S-PCG实施前（注册前0–2年）、S-PCG实施期（注册后第一年）、已建立S-PCG（注册后>1年）。基于这些实施阶段，将所有死亡病例分为四类：（a）S-PCG实施前，（b）S-PCG实施期，（c）已建立S-PCG，（d）未使用S-PCG。最后一类“未使用S-PCG”定义为护理单元在研究期间未使用S-PCG，或报告月份距该单元注册为S-PCG用户的时间超过两年。合并数据集由每个护理单元按月汇总的结局数据组成，即如果某护理单元某月8例死亡中有4例记录了临终对话，则该单元该月的结局数据为50%。每月被归类为S-PCG实施前、S-PCG实施期、已建立S-PCG或未使用S-PCG之一。所有已知注册日期为S-PCG用户的护理单元均纳入S-PCG实施前、S-PCG实施期和已建立S-PCG。本研究中瑞典姑息治疗登记处的数据包括11项结局指标，用于评估临终患者的护理质量：与患者的临终对话；与家属的临终对话；六种症状的缓解（疼痛、临终呼吸道分泌物、恶心、焦虑、呼吸困难、意识混乱）；疼痛评估工具的使用；死亡时工作人员或家属的陪伴；患者死亡后与家属的丧亲支持对话。主要分析比较各护理单元在每个类别中11项结局指标各自获得有利结局的患者百分比。对于症状缓解问题，答案分为三类（“完全”、“部分”、“完全未”）。在本研究中，“部分”和“完全未”合并为一组，与“完全缓解”组对比。所有其他结局指标分为“是”、“否”和“不知道”。每个类别中所有月份的结果汇总计算百分比。已建立S-PCG与S-PCG实施前之间百分比的统计学差异使用卡方检验计算。此比较旨在考虑实施前单元可能增加的兴趣和知识。为探究已建立S-PCG与S-PCG实施前之间结局差异是否可能由时间趋势引起，使用带有准二项链接的广义线性模型计算有利结局的优势比，并按日历时间调整。优势比以S-PCG实施前为参照水平，按2年间隔调整，计算已建立S-PCG的优势比。随后将数据集限制为两种护理背景——基层姑息治疗和专业姑息治疗，分别分析这两组。使用S-PCG的医院病房（n=55，9%）因样本量小而被排除。缺失数据通过完整病例分析处理，即排除“不知道”和“无回答”选项。进行敏感性分析以评估模型结局的稳健性，考察缺失数据对发现的影响。在敏感性分析中，仅排除“无回答”选项；“不知道”选项与“否”选项合并，使有利结局与所有其他结局进行比较。
研究结果显示，研究期间（2015年1月至2022年1月），共识别出5524个护理单元向瑞典姑息治疗登记处报告，包括基层姑息治疗、专业姑息治疗和医院病房。这些单元共报告397761例死亡；大多数死亡发生在基层护理中（49.74%）。总计12956例死亡（3.3%）发生在S-PCG实施前，5984例（1.5%）在S-PCG实施期，15718例（4.0%）在已建立S-PCG期；363103例（91%）死亡发生在未使用S-PCG的单元。在总研究人群中，11项结局指标中有9项在实施S-PCG后（即比较S-PCG实施前与已建立S-PCG）显示统计学显著改善。改善最大的结局指标为：与患者的临终对话：已建立S-PCG组86.9% vs. S-PCG实施前组77.5%（p<0.01）；意识混乱的缓解：已建立S-PCG组38.5% vs. S-PCG实施前组30.5%（p<0.01）；疼痛评估：已建立S-PCG组70.7% vs. S-PCG实施前组63.1%（p<0.01）。关于潜在的时间趋势，研究人员观察到已建立S-PCG与S-PCG实施前相比，11项结局指标中有6项的优势比统计学显著更高。这些结局的改善在按日历时间调整后仍然存在。其余5项结局指标在此分析中无统计学显著差异。为解决缺失数据问题，研究人员按照方法部分所述进行了敏感性分析。除与患者的临终对话外，两项分析的所有结局结果相似，该指标在主要分析中具有统计学显著性，但在敏感性分析中不显著，百分比差异为9.2%。在基层姑息治疗中，当数据集限制为基层姑息治疗（N=197853例死亡，占原始样本的49.7%）时，11项结局指标中有9项观察到统计学显著改善。百分比变化最显著的是疼痛评估（已建立S-PCG组64.7% vs. S-PCG实施前组51.1%[p<0.01]）、与患者的临终对话（已建立S-PCG组75.6% vs. S-PCG实施前组62.2%[p<0.01]）和意识混乱的缓解（已建立S-PCG组37.8% vs. S-PCG实施前组27.9%[p<0.01]）。两项结局指标未显示改善：死亡时工作人员/家属陪伴（已建立S-PCG组81.1% vs. S-PCG实施前组83.8%[p<0.01]）和临终呼吸道分泌物的缓解（已建立S-PCG组60.9% vs. S-PCG实施前组58.9%[p=0.104]）。按阳性时间趋势调整后，11项结局指标中仍有6项显示统计学显著改善。在专业姑息治疗中，当样本限制为专业姑息治疗（n=70831例死亡，占原始样本的17.8%）时，观察到11项结局指标中有3项统计学显著改善：意识混乱的缓解：已建立S-PCG组40.3% vs. S-PCG实施前组36.1%（p=0.02），焦虑的缓解（已建立S-PCG组80.4% vs. S-PCG实施前组78.2%[p=0.02]），以及死亡时工作人员或家属陪伴（已建立S-PCG组85.4% vs. S-PCG实施前组83.5%[p<0.01]）。对于疼痛评估结局指标，观察到恶化：已建立S-PCG组79.5% vs. S-PCG实施前组82.0%（p<0.01）。按阳性时间趋势调整后，仅死亡时工作人员/家属陪伴显示显著改善，而与患者的临终对话和疼痛评估结局指标显示统计学显著恶化。
讨论部分总结与解读：在这项全国性研究中，研究人员探究了使用S-PCG对临终患者护理质量的影响。研究发现，使用S-PCG改善了大多数测量结局的临终护理，且大多数改善在按时间趋势调整后仍然存在。最大且最一致的改善见于基层姑息治疗。最大的百分比变化发生在主要由医护人员控制的结局指标中，例如疼痛评估和与患者的临终对话。这可与临终呼吸道分泌物的缓解相比较，后者是已知难以缓解的结局指标，使用S-PCG对其贡献了轻微改善。令人惊讶的是，研究人员发现意识混乱的缓解有所增加，而这是一种已知难以缓解的症状。意识混乱在所有分析中均得到缓解（总研究人群8%，基层姑息治疗10.1%，专业姑息治疗4.2%）。一种可能的解释是S-PCG促进了更加以人为中心的方法，这可能减少患者的意识混乱。这与临终关怀中谵妄管理的一般原则一致，即采用整体方法，确保患者始终被视为并作为完整的人来对待。另一种可能的解释是S-PCG建议进行药物审查并停用不必要的药物。由于许多药物单独或联合使用均有引起意识混乱的风险，停药可能减少意识混乱。最显著的改善见于基层姑息治疗并不出乎意料，因为专业姑息治疗中医护人员照护临终患者的能力自然高于基层姑息治疗。为养老院居民提供姑息治疗的一些障碍包括缺乏知识、指导很少或没有指导以及缺乏转诊标准。这凸显了对标准化指南的需求。通过为姑息治疗的规划和提供提供指导和结构，S-PCG有潜力改善大量患者的护理质量。这与在荷兰急性老年病房使用生命最后几天护理计划（CAREFuL）所见的良好效果相对应。在注册的S-PCG用户中，实施的主动性主要来自护理单元本身或接近层级的管理层。因此，在这些单元中，可能早在S-PCG引入前数年就对姑息治疗存在兴趣。此外，当选择实施新的护理指南时，单元的财务和员工投入等资源很可能已被纳入考量。这就是为什么未使用S-PCG与已建立S-PCG之间的比较会产生误导。建议将S-PCG的实施与如何使用该工具的培训以及（如有需要）姑息治疗的一般教育相结合。在本研究中，研究人员不知道S-PCG的实施是如何进行的，因此无法区分使用S-PCG的效果与可能或可能未作为实施一部分的教育效果。然而，研究人员确实注意到，观察到的临终患者护理质量改善在S-PCG实施一年后似乎比S-PCG使用第一年更为显著，这可能表明主要驱动改善的不是教育努力，而是S-PCG的使用。本研究的优势包括：使用了大型真实世界基于人群的数据集，降低了选择偏倚的风险。瑞典姑息治疗登记处旨在收集所有死亡病例，无论基础诊断和护理背景如何，从而实现真正的人群研究。数据在常规护理中产生，与研究人员和干预开发者分离，降低了结果在研究环境之外不可重复的风险。此外，研究中的统计比较采用保守方式（S-PCG实施前 vs. 已建立S-PCG），旨在减轻对姑息治疗和/或质量改进更感兴趣的单元自我选择使用S-PCG的影响。结果按时间趋势调整，且在多个研究结局中相对一致，这可能表明存在因果关系。本研究的局限性包括：瑞典姑息治疗登记处的数据由医护人员报告，因此未知是否与患者和/或家属的亲身经历相符。第二个局限性是，由于数据由医护人员报告，存在系统性错误报告以使登记看起来更好的风险。然而，只有当使用S-PCG的护理单元在更高程度上自觉或不自觉地错误报告时，这一局限性才会影响结论。第三个局限性是暴露的可能错误分类，即实施如何进行以及护理单元是否仍在使用S-PCG，这在很大程度上未知。为核实注册日期和使用情况，研究人员对代表44%（n=230）护理单元的子样本进行了验证检查；24%（n=127）报告了不同的实施日期或表示未实施S-PCG。然而，这种错误分类是非差异性的，因此会导致对真实效果的低估，即如果获得更准确的信息，预期S-PCG的效果会更大。启示方面：受慢性、限制生命疾病患病率增加的全球趋势驱动，姑息治疗需求必将增长。然而，通常提供高价值护理的专业姑息治疗能力有限，且由于年龄、地理、诊断、政治优先事项和缺乏国家政策等因素，专业姑息治疗的获取仍然不均衡。在大量患者死亡的其他护理环境中，姑息治疗方法/或专业知识匮乏。本研究表明，使用S-PCG改善了临终患者的护理质量，从而支持更广泛的实施，尤其是在效果最为显著的基层姑息治疗中。实施S-PCG可能是为更多人提供高质量姑息治疗的一种方式。在研究方面，需要更稳健的S-PCG效果证据。这可以部分通过更密切地跟踪实施过程从而获得S-PCG使用的确切信息来实现。此外，未来研究应调查医护人员与患者或家属观点之间的一致性，并将使用S-PCG的效果与姑息治疗一般教育/培训的效果区分开来。此外，研究人员认为在其他国家实施可能需要研究和适应每个国家的法律框架（例如关于医疗辅助或安乐死）、医疗保健结构以及社会存在和文化背景。最后，为理解资源是否以最佳方式使用，研究人员还认为需要研究S-PCG的健康经济学视角。结论部分翻译：全球姑息治疗需求正在升级，同时医疗资源在减少。这一增长的需求凸显了增强知识和更结构化框架的必要性。S-PCG是一种为所有诊断开发的决策支持工具，促进了临终患者护理质量的统计学显著且持续的改善。通过提供许多环境中目前缺乏的结构和知识，S-PCG在大多数死亡发生的基层姑息治疗中尤为有效。
