认知导向日常作业表现（CO-OP）干预对脑卒中患者执行功能与日常生活活动能力的影响：一项随机对照试验

《Hong Kong Journal of Occupational Therapy》：Effects of Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance (CO-OP) Intervention on Executive Functioning for Activities of Daily Living in Patients With Stroke: A Randomized Controlled Trial

　　

目的：本研究旨在通过随机对照试验，检验认知导向日常作业表现（Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance，CO-OP）干预对执行功能的影响，以促进脑卒中患者日常生活活动能力的表现。方法：38例符合纳入标准的脑卒中患者经计算机生成的随机化程序被随机分配至试验组（n = 19）或对照组（n = 19）。试验组接受CO-OP干预，对照组接受常规作业治疗。两种干预均实施12次，每周5次，每次持续60 min。干预前后采用执行功能表现测验-韩文版（Executive Function Performance Test - Korean version，EFPT-K）、加拿大作业表现量表（Canadian Occupational Performance Measure，COPM）、表现质量评定量表（Performance Quality Rating Scale，PQRS）、韩文版改良Barthel指数（Korean version of the Modified Barthel Index，K-MBI）及韩文版工具性日常生活活动量表（Korean version of the Instrumental Activities of Daily Living Scale，K-IADL）进行评估。结果：干预后两组在执行功能、作业表现及日常生活活动能力方面均显著改善（p < .001）。然而，比较两组变化幅度时，试验组在所有指标上均表现出显著更大的改善（p < .05，p < .01，p < .001）。上述发现表明，CO-OP干预较常规作业治疗带来统计学上更大的提升。结论：本研究提供证据表明，作业治疗中的CO-OP方法可有效改善脑卒中患者的执行功能、作业表现及日常生活活动能力。因此，CO-OP干预作为一种以服务对象为中心且基于证据的方法，可能成为未来临床实践中有价值的治疗手段。

一、研究背景与问题提出

脑卒中是由脑血管阻塞或破裂所致的循环障碍，会中断大脑的营养与氧气供应，直接造成脑组织损伤并引发神经症状（Korean Stroke Society, 2015）。依据神经损伤的范围与部位，脑卒中可导致认知、躯体、情绪及心理社会等多方面功能障碍，进而限制个体在日常生活活动（activities of daily living，ADL）、工具性日常生活活动（instrumental activities of daily living，IADL）、工作、休闲及社会参与等多个领域的作业表现（Roger et al., 2012；Yu et al., 2020）。执行功能是调控与控制低级认知功能的高级认知过程，使行为具有目标导向性与目的性（Alvarez & Emory, 2006；Poulin et al., 2012）；执行功能损害是脑卒中后常见的认知缺陷，约影响19.7%的脑卒中患者（Liu-Ambrose & Eng, 2015）。作业表现指个体在其环境中从事有意义的日常活动（如日常任务、游戏或工作）的能力（Kim & Kim, 2021），提升作业表现对改善脑卒中患者日常生活技能、促进独立至关重要（Blundon & Smits, 2000）。ADL能力是独立生活所需的最低能力，涵盖从基本简单任务到复杂目标导向行为的广泛活动（Jung et al., 2022）；脑卒中患者在执行日常活动时常面临多种挑战，而这些挑战与计划、问题解决、应对新情境及决策等执行功能核心成分密切相关（Elliott, 2003；Laver et al., 2013）。

脑卒中康复中已应用多种干预方法，包括镜像治疗、虚拟现实治疗、限制诱导运动治疗、功能性电刺激、任务导向方法及心理意象训练等（Polatajko et al., 2012）。近年来，越来越多研究将躯体功能恢复与直接聚焦作业表现相结合，但系统针对真实世界作业表现中执行功能的随机对照试验仍然稀缺，这凸显了以作业为基础的干预对促进脑卒中患者独立活动的必要性（Hsieh et al., 2012）。因此，近期作业治疗范式强调以服务对象为中心、基于证据及以作业为基础实践的重要性（Doucet et al., 2014）。认知导向日常作业表现（CO-OP）方法是一种以作业为基础、以服务对象为中心的干预，通过教授个体问题解决策略来改善日常活动表现（Mandich & Polatajko, 2004）。该方法最初为发育性协调障碍儿童开发（Missiuna et al., 2001；Polatajko et al., 2001），近年其应用已扩展至脑卒中及创伤性脑损伤个体（Ahn et al., 2017；Jo & Yoo, 2015）。韩国及国际研究已证实CO-OP方法可改善脑卒中患者的作业表现与上肢功能（Kim & Kim, 2021；Moon & Kim, 2022；Wolf et al., 2016）。尽管既往研究已证实CO-OP方法在脑卒中后的有效性，但关于其在真实生活作业表现中对执行功能影响的证据仍然有限，且多数研究采用非随机设计。因此，本研究旨在通过随机对照试验检验CO-OP干预对执行功能的影响，以促进脑卒中患者日常生活活动能力的表现。

二、研究设计与主要结论

本研究为单盲随机对照试验，于2023年6月至10月在康复疗养医院招募38例脑卒中患者，采用计算机随机化程序分为试验组与对照组各19例，干预期间无脱落，最终样本保持不变。纳入标准为：经计算机断层扫描与磁共振成像等影像学检查确诊脑卒中；韩文版简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination，MMSE-K）评分≥24分，提示无显著认知障碍；读写能力完整且无沟通困难；清楚理解研究目的与方法并自愿同意参与。研究经Konyang大学机构审查委员会批准（批准号KYU-2023-05-039-002），数据收集前获得伦理批准，所有参与者在充分知情后提供书面知情同意。样本量以G*Power 3.1.9.7计算，效应量为0.25、显著性水平0.05、检验效能80%，得34例（每组17例），考虑10%潜在脱落率后每组分配19例，共38例。两组均接受12次干预（含干预前后评估），每次60 min；试验组接受CO-OP干预，对照组接受常规作业治疗；所有评估与干预均由完成CO-OP培训的第四年作业治疗师实施。

研究结论为：CO-OP干预可有效改善脑卒中患者的ADL、IADL、执行功能及作业表现，且效果优于常规作业治疗；该结果提示CO-OP方法对脑卒中患者的功能恢复与作业表现提升具有实质贡献，表明其有必要在临床实践中更广泛地应用，未来临床环境应实施以患者为中心、基于证据的CO-OP干预。

三、主要关键技术方法

研究采用单盲随机对照试验设计，以计算机生成的随机化程序进行分组，并以G*Power 3.1.9.7基于效应量0.25、显著性水平0.05、检验效能80%估算样本量。评估工具包括MMSE-K（筛查认知障碍，12个条目，总分30分）、执行功能表现测验-韩文版（EFPT-K，含简单备餐、电话使用、药物管理、账单支付4项IADL任务，每项0～5分，总分100分，采用五级提示系统判定所需辅助程度）、加拿大作业表现量表（COPM，半结构化访谈，1～10分评定表现与满意度）、表现质量评定量表（PQRS，1～10分）、韩文版改良Barthel指数（K-MBI，10个条目，0～100分）及韩文版工具性日常生活活动量表（K-IADL，11个条目，每项0～3分）。干预实施上，CO-OP依据Polatajko等（2001）的理论框架构建，从COPM确定的3个目标活动中选取最重要的2个作为干预焦点，依次进行动态表现分析、全局认知策略目标-计划-执行-检查（Goal-Plan-Do-Check，G-P-D-C）与领域特异性策略（Domain-Specific Strategies，DSS）训练，并应用使能原则，同时纳入照护者以促进泛化与迁移；常规作业治疗针对同样2个最重要目标活动，包括双手使用训练、限制非患侧上肢、任务导向方法及运动与感觉刺激等。统计分析采用SPSS 20.0，显著性水平p < 0.05，以卡方检验（或Fisher精确检验）与独立t检验检验基线同质性，以偏度与峰度（绝对值阈值分别为3与7）评估正态性，采用双因素重复测量方差分析（ANOVA）检验时间与组别主效应及时间×组别交互效应，并以偏eta平方（η²p）计算效应量。样本队列来源为一家康复疗养医院招募的脑卒中患者，研究时间为2023年6月至10月。

四、研究结果

参与者一般特征：两组在性别、年龄、偏瘫侧及干预前MMSE-K评分上均无统计学显著差异（p > 0.05），确认基线同质。

两组干预前功能同质性：干预前以EFPT-K、COPM、PQRS、K-MBI及K-IADL评估并比较基线同质性，结果显示所有指标均无统计学显著差异，表明两组功能同质（p > 0.05）。

执行功能、作业表现与日常生活活动能力的变化：双因素重复测量方差分析显示所有结局指标均存在显著的组别×时间交互效应。执行功能（EFPT-K）观察到显著组别×时间交互效应（F = 10.93，p = .002，η²p = .233），试验组评分下降幅度大于对照组。任务特异性结局方面，任务1与任务2各成分均发现显著交互效应：任务1中COPM-P1（F = 9.93，p = .003，η²p = .216）、COPM-S1（F = 13.43，p = .001，η²p = .272）及PQRS1（F = 7.67，p = .009，η²p = .176）显著；任务2中COPM-P2（F = 6.01，p = .019，η²p = .143）、COPM-S2（F = 9.09，p = .005，η²p = .201）及PQRS2（F = 13.89，p = .001，η²p = .278）显著，表明CO-OP干预显著改善了患者自选目标中的作业表现、满意度及表现质量。日常活动方面，K-MBI存在显著组别×时间交互效应（F = 9.59，p = .004，η²p = .210），表明试验组基本日常生活活动能力改善更大；K-IADL亦存在显著组别×时间交互效应（F = 54.85，p < .001，η²p = .604），确认试验组工具性日常生活活动能力改善大于对照组。

五、讨论与结论

讨论指出，EFPT-K评估显示两组干预后执行功能评分较干预前均显著改善，且组间差异有统计学意义；Kim和Kim（2021）的研究呈相似趋势，报告CO-OP干预可改善脑卒中患者执行功能。基于执行功能的问题解决策略用于提升作业表现日益受到强调（Kim & Kim, 2021），既往证据亦提示这些策略是脑卒中患者的关键生存能力，并为达成目标结局提供高效框架（Go et al., 2013；Sansonetti & Hoffmann, 2013）。因此，研究人员的发现提示CO-OP干预与常规作业治疗均可增强脑卒中患者执行功能。既往研究最常采用COPM与PQRS评估CO-OP干预效果（Ahn et al., 2017；Jo & Yoo, 2015；Yoo & Choi, 2022）。COPM中平均差异至少2分被视为具有临床意义，不论统计学显著性如何（Law et al., 1998）；本研究中两组在两个目标活动的表现与满意度评分上均增加>2分，表明存在与既往研究一致的临床有意义改善（Dawson et al., 2009；Kim & Kim, 2021；Polatajko et al., 2012）。PQRS用于评估两组表现质量，干预后两组均观察到显著改善，与既往研究一致，即由治疗师依据患者自选目标评定的PQRS评分可反映作业表现的提升（Dawson et al., 2009；Kim & Kim, 2021；Moon & Kim, 2022；Polatajko et al., 2001）；组间PQRS评分变化比较亦显示显著差异，提示CO-OP干预对提升脑卒中患者作业表现有效（McEwen et al., 2010）。ADL变化以K-MBI评估，干预后两组均观察到显著获益，并存在明显组间差异，表明脑卒中患者的日常生活表现可通过CO-OP或常规作业治疗改善，与Moon和Kim（2022）的发现一致。此外，干预后两组K-IADL评分均显著改善，并观察到显著组间差异；Noh（2023）报告，脑卒中患者使用COPM选择目标活动时，常优先选择穿衣、功能性移动及备餐/清理等独立生活基本活动，这些发现支持CO-OP与常规作业治疗对基本ADL及IADL均有积极影响的结论。干预前后对执行功能、作业表现及ADL的评估显示，所有测量变量均存在显著组间差异，接受CO-OP干预的试验组改善大于接受常规作业治疗的对照组，表明CO-OP方法对脑卒中患者功能表现具有更明显的积极作用。既往研究报道，CO-OP干预较常规治疗更能有效提升作业表现，因其使患者能够设定个人有意义的目标，从而促进动机并推动习得技能的泛化与迁移（Cicerone et al., 2011；Geusgens et al., 2007；Jo & Yoo, 2015）；此外，既往研究已证实接受CO-OP干预的脑卒中患者在基本ADL与IADL上均较常规治疗显著改善（Kim & Kim, 2021；Polatajko et al., 2012）。尽管众多研究支持CO-OP干预在改善作业表现、ADL能力及上肢结局方面的有效性，但关于其在认知为基础的作业表现中如何影响执行功能的研究仍不足；因此本研究采用高度验证的EFPT-K工具直接观察脑卒中患者执行功能并检验干预前后变化，结果显示CO-OP与常规作业治疗均显著改善ADL、IADL、执行功能及作业表现，且CO-OP干预的效应在统计学上较常规治疗更显著。研究局限性包括：第一，所有参与者均来自大田地区，结果可能无法完全代表不同地区的脑卒中人群；第二，尽管招募了相当数量的参与者，将结果推广至所有脑卒中患者时仍需谨慎；未来研究应针对上述局限，扩展CO-OP干预研究并纳入更广泛的患者人群以增强普适性。

结论部分译文：本研究证明，CO-OP干预可有效改善脑卒中患者的ADL、IADL、执行功能及作业表现，显示出优于常规作业治疗的效果。上述发现提示，CO-OP方法对脑卒中患者的功能恢复与作业表现提升具有实质贡献，表明有必要在临床实践中更广泛地应用。因此，未来临床环境应实施以患者为中心、基于证据的CO-OP干预。