《Frontiers in Sustainable Food Systems》：The relationship between food insecurity, diet quality, and behavioural cardiovascular health among adults
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目的：本研究旨在探讨土耳其成年人中食物不安全、饮食质量与行为性心血管健康（CVH）风险之间的关联。方法：数据通过在线调查收集自808名18岁及以上成年人。饮食质量采用14条目地中海饮食依从性筛查量表（MEDAS）评估，食物不安全采用家庭食物不安全获取量表（HF
目的：本研究旨在探讨土耳其成年人中食物不安全、饮食质量与行为性心血管健康（CVH）风险之间的关联。方法：数据通过在线调查收集自808名18岁及以上成年人。饮食质量采用14条目地中海饮食依从性筛查量表（MEDAS）评估，食物不安全采用家庭食物不安全获取量表（HFIAS）评估，行为性CVH采用改编自美国心脏协会Life's Essential 8框架的复合评分（0–100）评估。关联分析采用Spearman相关、Mann–Whitney U/Kruskal-Wallis H检验（Benjamini-Hochberg校正）、分层多元回归、Bootstrapping中介分析及逻辑回归。结果：27.5%（n=222）的参与者报告存在食物不安全。地中海饮食依从性低者占29.3%，中等者占67.1%，高者占3.6%；心血管健康低者占47.5%，中等者占49.9%，高者占2.6%。调整年龄、BMI、性别、收入和教育水平后，食物不安全与地中海饮食依从性或心血管健康在相关、回归、中介及逻辑回归分析中均无显著关联。相比之下，地中海饮食依从性与心血管健康呈强正相关（β=0.309，p<0.001）。男性性别是较低饮食质量（β=?0.229，p<0.001）和较低心血管健康（β=?0.140，p<0.001）最一致的预测因素。上述发现在纳入年龄段和性别后保持不变。讨论：在该人群中，食物不安全与饮食质量或心血管健康之间未发现直接或间接关联，尽管饮食质量仍是心血管健康的稳健独立预测因素。由于食物不安全可能通过营养以外的机制影响心血管健康，有必要开展纵向研究。
研究背景：饮食是改善个体健康和生活质量最基本的因素之一。尽管全球粮食产量足以满足世界人口的营养需求，但社会经济不平等导致部分人群无法获得避免饥饿所需的最低食物，而另一些人群则摄入超过其需求的食物，从而导致肥胖与营养不良并存。随着这些营养问题的出现，食物安全和食物不安全的概念在全球范围内日益受到关注。食物安全由联合国粮食及农业组织（FAO）在20世纪80年代初定义，后更新为所有人在任何时候都能在物质、社会和经济上获得充足、安全且有营养的食物，以满足其积极健康生活的膳食需求和食物偏好。食物不安全则在这些需求未得到满足或无法以社会可接受的方式获取食物时产生，表现形式从担心食物耗尽到所摄入食物的质量、多样性和数量下降，乃至完全断食。食物安全具有四个维度：食物的物理可获得性、经济与物理可及性、食物利用以及这三个维度随时间推移的稳定性。尽管全球粮食生产取得了显著进展，饥饿仍然普遍存在：2024年估计有6.73亿人（占世界人口的8.2%）面临饥饿，约23亿人经历中度或重度食物不安全。当今，不利于粮食生产的环境退化、恶劣天气、经济危机、冲突、贸易制裁和流行病等因素扰乱劳动力或供应链，导致食物不安全。食物不安全出现后，个体的饮食模式发生改变，表现为水果和蔬菜消费减少，含糖饮料、快餐和低营养能量密度 convenience食品消费增加，这种饮食模式的改变增加了糖尿病、肥胖、代谢综合征和心血管疾病（CVD）等健康问题的风险。心血管疾病是全球首要死因，2023年估计有1920万人死于CVD，高于1990年的1310万。膳食摄入和其他生活方式因素——无论是否与食物不安全相关——对CVD风险均具有重要意义。使用可比风险评估方法和全国代表性数据的研究表明，约45%的心脏代谢死亡可归因于不良饮食习惯。近年来的前瞻性流行病学研究已证明高质量饮食模式与包括心血管临床结局在内的慢性病风险降低之间存在强关联。地中海饮食通过提供高饮食质量，代表了接近心血管健康金标准的饮食模式。近期证据还将食物不安全与心血管结局直接联系起来：在CARDIA队列中，食物不安全与20年随访期间 incident CVD风险升高相关。在美国成年人中，包括食物不安全在内的不利健康相关社会需求与Life's Essential 8定义的较低心血管健康之间也报告了分级关联。尽管众多研究分别考察了食物不安全、饮食质量和心血管健康之间的关联，但同时考察这三个变量（特别是检验饮食质量是否中介食物不安全与心血管健康关系）的研究仍然有限，且大多数现有证据基于高收入国家的国家数据集（如NHANES），主要来自美国。土耳其有限数量的研究考察了食物不安全与地中海饮食依从性之间的关系，但这些研究通常局限于特定亚组。据研究人员所知，尚无研究使用经过验证的测量工具和美国心脏协会更新的Life's Essential 8框架在一般成年人群中同时评估食物不安全与综合行为性心血管健康评分。这一文献空白使得有必要系统考察土耳其成年人群中食物不安全与饮食质量和行为性心血管健康的关联。因此，本描述性横断面研究旨在确定成年人的行为性心血管健康风险，并考察食物不安全与行为性心血管健康风险和饮食质量的关联。
研究人员开展了什么研究：本描述性横断面研究于2025年8月至2026年5月间在18岁及以上成年人中开展。数据通过Google Forms开发的在线问卷收集，并通过社交媒体群组、电子邮件列表、社区/协会通信网络和机构员工电子邮件地址传播。自愿在线参与的18岁及以上个体被纳入研究。孕妇或哺乳期妇女以及患有任何慢性疾病的个体被排除，因为这些状况可能影响饮食行为。由于Google Forms不记录打开表单的人数，因此无法确定访问问卷的人数及应答率。仅在提交时记录应答。共收到841份完整提交，未发现重复提交。经数据审查，排除33份提交（3.9%），其余808份提交（96.1%）纳入分析。样本量采用未知总体样本量公式计算，得出所需样本量为380。研究人员得出以下结论：在该人群中，食物不安全与饮食质量或心血管健康之间未发现直接或间接关联，尽管饮食质量仍是心血管健康的稳健独立预测因素。男性性别是较低饮食质量和较低心血管健康最一致的预测因素。这些发现与文献中报告的食物不安全通过饮食以外的机制（如心理压力、吸烟/尼古丁暴露、睡眠质量和炎症/神经激素机制）影响心血管健康的模式一致。研究意义在于：食物不安全在本样本中是一个显著的公共卫生问题，而饮食质量和行为性心血管健康普遍不理想；地中海饮食依从性与心血管健康之间的强一致关联以及男性性别作为两者风险因素的出现，是本研究与文献最为稳健一致且最直接适用于临床和公共卫生实践的发现。
关键技术方法：本研究采用描述性横断面设计，通过在线问卷收集数据。样本来源为2025年8月至2026年5月期间通过社交媒体、电子邮件和社区网络自愿参与的808名18岁及以上土耳其成年人，排除孕妇、哺乳期妇女和慢性病患者。饮食质量采用14条目地中海饮食依从性筛查量表（MEDAS）评估；食物不安全采用家庭食物不安全获取量表（HFIAS）评估；行为性心血管健康采用改编自美国心脏协会Life's Essential 8框架的复合评分（0–100），综合饮食、体力活动、吸烟和睡眠时长四项行为指标。统计分析使用SPSS 25.0和PROCESS宏（Hayes，版本4），包括Shapiro–Wilk正态性检验、Mann–Whitney U检验、Kruskal-Wallis H检验（Benjamini-Hochberg校正）、Spearman相关、分层多元回归（HC3异方差稳健标准误）、Bootstrapping中介分析（PROCESS Model 4，5000次重抽样）和二元逻辑回归。
研究结果：
参与者社会人口学与生活方式特征：共841人应答，排除33份记录后808人纳入。平均年龄32.78±13.37岁，女性占68.7%。平均BMI为25.05±4.93 kg/m2，48.4%为正常体重，31.7%为超重，14.0%为肥胖。当前吸烟者占21.9%，9.7%报告饮酒。大学毕业生占45.9%。
食物不安全、地中海饮食依从性与行为性心血管健康的描述性统计：27.5%（n=222）的参与者报告食物不安全。地中海饮食依从性低者占29.3%，中等者占67.1%，高者仅3.6%。行为性心血管健康低者占47.5%（n=384），中等者占49.9%（n=403），高者仅2.6%（n=21）。
研究变量间的关联：地中海饮食依从性评分与心血管健康评分之间存在正向、中等且统计学显著的关联（rho=0.309，p<0.001）。地中海饮食依从性评分与食物不安全评分之间无显著关联（rho=?0.006，p=0.86）。食物不安全评分与心血管健康评分之间观察到弱负相关，但未达统计学显著性（rho=?0.060，p=0.09）。
分类变量与量表评分的关联：女性地中海饮食依从性评分（中位数=7）显著高于男性（中位数=6；p<0.001）。教育水平间存在显著差异但效应量可忽略。饮酒者食物不安全评分显著高于不饮酒者（p=0.002）。收入水平（p<0.001）、教育水平（p<0.001）和吸烟状况（p=0.02）也与食物不安全评分显著相关，但效应量较小。女性心血管健康评分（中位数=51.25）显著高于男性（中位数=48.75；p<0.001）。不饮酒者心血管健康评分（中位数=51.25）显著高于饮酒者（中位数=37.50；p<0.001）。规律运动者心血管健康评分（中位数=60.00）显著高于不运动者（中位数=48.75；p<0.001）。吸烟状况间存在显著强差异（p<0.001）：从不吸烟者心血管健康评分最高（中位数=55.00），当前吸烟者最低（中位数=30.00），戒烟者居中（中位数=43.75）。
分层多元回归分析：以食物不安全评分预测地中海饮食依从性评分和心血管健康评分。对于地中海饮食依从性评分，Model 1仅纳入食物不安全评分时模型未解释显著方差（R2=0.000）。Model 2加入协变量后方差解释量显著增加（R2=0.088，ΔR2=0.088）且具统计学意义。然而，控制协变量后食物不安全评分不是地中海饮食依从性评分的显著预测因素（B=?0.02，SE=0.02，β=?0.020，p=0.54）。Model 2中性别和教育水平为显著预测因素，男性地中海饮食依从性低于女性，性别为模型中最强预测因素，饮食依从性随教育水平升高而增加。对于心血管健康评分，Model 1中食物不安全评分单独未解释显著方差（R2=0.001）。Model 2解释方差增至2.5%（R2=0.025，ΔR2=0.025）且具统计学意义。控制协变量后食物不安全评分不是心血管健康评分的显著预测因素。Model 2中唯一显著预测因素为性别，男性心血管健康评分低于女性。
中介分析：采用5000次重抽样Bootstrapping检验地中海饮食依从性评分在食物不安全与心血管健康评分关联中的中介作用，控制年龄、BMI、性别、收入和教育水平。中介分析显示地中海饮食依从性在食物不安全与心血管健康评分关联中无显著中介效应，置信区间包含零。分析中饮食质量是心血管健康评分的强预测因素（p<0.001），饮食评分每增加1单位与心血管健康评分平均增加2.77单位相关。然而食物不安全未形成通往该饮食–心血管健康关联的"桥梁"，因为食物不安全与饮食质量之间的关联（a路径）在本样本中不显著（p=0.58）。
逻辑回归分析：以低心血管健康状态（评分<50）为结局变量，年龄、BMI、性别、收入和教育水平作为控制变量纳入模型。分析显示食物不安全评分不是低心血管健康状态的显著预测因素。同样，年龄（p=0.69）、BMI（p=0.64）、收入水平（p=0.98）和教育水平（OR=0.802，p=0.21）均非显著预测因素。男性参与者低心血管健康状态的比值比为1.93倍（OR=1.93，95%CI 1.40–2.65；p<0.001）。
按年龄分层和性别分层的分析：年龄 bracket 与BMI、地中海饮食依从性、食物不安全评分、食物不安全患病率、当前吸烟和饮酒显著相关（均q≤0.02），但与心血管健康评分（p=0.54）、低心血管健康患病率（p=0.68）、规律运动（p=0.53）或睡眠时长（p=0.07）无关。地中海饮食评分中位数在17–24岁和≥55岁组最低，食物不安全在≥55岁组（44.2%）和35–44岁组（36.0%）最常见，在17–24岁组最少（21.5%）。当以年龄段（分类变量）替代连续年龄纳入协变量时，食物不安全评分与地中海饮食及心血管健康评分的关联仍不显著（地中海饮食评分：B=0.00，95%CI ?0.04至0.05，p=0.96；心血管健康评分：B=?0.21，95%CI ?0.66至0.23，p=0.35）。女性在每个年龄段的地中海饮食评分均高于男性（p≤0.02；除45–54岁组q=0.06外，其余年龄段q<0.05），心血管健康评分在所有年龄段均高于男性，但仅在35–44岁组差异具统计学显著性。低心血管健康在每个年龄段男性中更为常见，35–44岁组显著（p<0.001）。调整年龄段后，男性性别仍与较低地中海饮食和心血管健康评分、更频繁的低心血管健康、更多吸烟和更短睡眠时长相关（均q<0.01），性别×年龄段交互作用均不显著（均q≥0.22）。例外为规律运动：17–24岁男性规律运动频率高于女性，其他年龄段未见性别差异（p=0.01，q=0.04）。食物不安全在任何年龄段均无性别差异（均q≥0.20），无性别×年龄段交互作用（分别为p=0.59和p=0.22）。
讨论部分总结：本研究提供了关于食物不安全与行为性心血管健康风险和饮食质量关联的重要证据。基于808名参与者的发现，27.5%报告食物不安全；仅3.6%显示高地中海饮食依从性，大多数为中等依从性。行为性心血管健康方面，绝大多数参与者为低或中等心血管健康，高心血管健康者仅2.6%。这些发现表明在该研究样本中食物不安全较为常见，而饮食质量和行为性心血管健康普遍不理想。地中海饮食依从性与心血管健康之间的强一致关联证实了饮食质量对心血管健康的重要性。然而研究的核心假设（食物不安全损害饮食质量从而增加心血管健康风险）在本样本中未得到证实。本研究中食物不安全与地中海饮食依从性之间缺乏显著关联与文献仅部分一致。国际文献中食物不安全与心脏代谢风险显著相关，但Zierath等（2023）在Jackson心脏研究队列中发现食物不安全与冠心病和心力衰竭风险显著增加相关，但控制饮食质量（HEI-2015）、体力活动、吸烟和感知压力后该关联几乎未减弱，提示食物不安全的心血管影响并非通过饮食质量而是通过饮食无关通路如炎症（hs-CRP）和神经激素激活（肾素）发挥作用。Palakshappa等（2021）在NHANES 12,429名成年人中显示食物不安全对动脉粥样硬化性心血管疾病风险的直接效应不显著，几乎全部效应（91.2%）通过营养/人体测量、心理和医疗可及性通路间接发挥作用，其中心理/心理健康通路占比最大而非饮食。西班牙贫困社区使用Life's Essential 8框架的研究发现严重食物不安全显著降低总心血管健康评分（β=?2.83，p=0.02），但该降低主要由尼古丁暴露和睡眠组分驱动，饮食组分在食物安全与不安全组间几乎无差异。这些发现与本研究中食物不安全–心血管健康关联的发现直接平行。综合来看，这些研究支持本研究发现：食物不安全对心血管健康的影响即使存在，通常也并非通过饮食质量而是通过心理压力、吸烟/尼古丁暴露、睡眠质量和炎症/神经激素机制发挥作用。本研究最强且最一致的发现是地中海饮食依从性显著且强预测心血管健康评分，这与国际文献完全一致。本研究的另一个重要结果是性别成为地中海饮食依从性和心血管健康评分最一致且最强的预测因素，男性在两个领域均表现出较女性更不利的特征。性别差异在年龄段间稳定，支持男性性别作为本样本中较差饮食质量和行为性心血管健康的一致相关因素。本研究具有若干优势，包括大样本量和全面多步骤统计方法。局限性包括：数据通过自愿在线调查收集，可能难以纳入经历最严重食物不安全的个体；样本以女性为主（68.7%女性对31.3%男性）且偏向年轻成年人，限制了结果向土耳其更广泛成年人群的推广；身高/体重和行为数据为自报，易受社会期望偏倚影响；MEDAS在本样本中内部一致性低；仅饮食质量作为统计中介变量被检验，心理/心理健康和医疗可及性变量未测量。研究结论：本研究显示食物不安全是一个显著的公共卫生问题，而饮食质量和行为性心血管健康普遍不理想。尽管食物不安全与饮食质量和心血管健康的预期关联在本样本中未得到证实，但发现提示食物不安全与心血管健康的关联可能涉及饮食质量以外的心理、炎症和医疗可及性相关因素，这些无法由单一中介变量（饮食质量）捕获。相比之下，地中海饮食依从性与心血管健康之间的强一致关联以及男性性别作为饮食质量和心血管健康风险因素的出现，是本研究与文献最为稳健一致且最直接适用于临床和公共卫生实践的两个发现。建议未来研究采用纵向设计、检验心理压力和医疗可及性等额外中介变量并使用全国代表性样本重新评估这些关联。
