《Frontiers in Public Health》：Nurses’ radiation protection behaviour: a concept analysis using Walker and Avant’s method
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背景：在辐射暴露临床区域（尤其是介入导管室和手术室）工作的护士，既面临职业性辐射风险，也影响患者的辐射暴露水平。然而，“护士辐射防护行为”这一术语的使用缺乏一致性，且常与知识、态度及依从性概念重叠，导致其概念边界模糊。本文旨在对护士辐射防护行为进行概念分析。
背景：在辐射暴露临床区域（尤其是介入导管室和手术室）工作的护士，既面临职业性辐射风险，也影响患者的辐射暴露水平。然而，“护士辐射防护行为”这一术语的使用缺乏一致性，且常与知识、态度及依从性概念重叠，导致其概念边界模糊。本文旨在对护士辐射防护行为进行概念分析。
方法：采用基于Walker与Avant概念分析各阶段的研究框架。通过Web of Science、PubMed、Scopus、Embase、CINAHL、CNKI及SinoMed数据库检索文献，将护士相关术语与辐射防护相关检索词相结合。共识别3,979条记录，去除重复后剩余2,604条，最终纳入42项研究进行分析，以确定该概念的使用情境、属性、前因及后果。
结果：识别出五项属性：自我保护行为；患者保护行为；组织-环境维护行为；认知-协作行为；以及健康自我管理行为。前因包括认知因素、行为成本因素及资源/组织因素；后果则涉及辐射相关健康与剂量结局、患者安全改善及辐射安全文化提升。
结论：本次概念分析厘清了护士辐射防护行为的内涵，并提出了操作性定义及概念模型。上述发现有助于在实践、教育与研究中增进对该概念的理解与沟通，并为未来的应用及测量工具开发奠定基础。
护士辐射防护行为的概念分析：一项基于Walker与Avant方法学的研究解读
一、研究背景与问题提出
随着电离辐射在现代医学中的应用日益广泛，护士已成为职业辐射暴露水平最高的职业群体之一。辐射剂量能否得到有效控制，不仅取决于设备配置和机构政策，更关键地取决于护士在辐射场域中采取的具体行动。辐射防护行为因此成为连接防护知识与制度要求、并最终转化为实际剂量削减的关键且可调控的环节。值得注意的是，护士在辐射场域中的行为并非仅限于自我保护，其同样影响患者所接受的辐射剂量。这一行为因此同时关涉护士自身的职业健康与患者安全，其意义超越了单纯个体层面。
然而，作为这一环节的核心概念，"辐射防护行为"在既有文献中从未获得一致界定。不同研究对其范围的界定差异显著：部分研究将其操作化为单一行为，如穿戴防护设备或遵守安全程序；另一些研究则纳入更为宽泛的行为集合，涵盖时间、距离与屏蔽等措施。与此同时，该概念与辐射防护知识、态度、风险感知及安全文化等邻近概念存在重叠，但这些概念在本质上并不等同于作为描述性构念的"行为"。这种分歧表明，该概念应涵盖的内容及其边界始终未获厘清，亦未形成广泛接受的共识性定义。
概念边界的模糊性直接产生经验层面的后果：测量工具的内容效度无法得到保证，各研究对辐射防护行为水平及其影响因素的估计存在分歧，干预研究可能偏离预期靶点，政策效果亦难以评估。在介入及影像操作持续增加、护士职业剂量不断累积的背景下，上述后果尤为沉重，因其直接关系到职业人群的健康与护理队伍的可持续性。同时，患者接受的医疗辐射是人群所受人工辐射暴露的最大来源，而护士的行为正是其中可调控的贡献因素之一，这进一步将该行为的影响拓展至个体职业防护之外，赋予其公共卫生层面的意义。因此，厘清这一概念是理论发展、测量改进与干预优化的前提。
概念分析正是为此目的而发展出的专门方法。与旨在综合证据的文献综述不同，概念分析旨在通过识别概念的全部使用方式、确定其界定性属性、区分其前因与后果、明确经验性指标，从而划定概念边界并使其可操作化。研究选取Walker与Avant的方法，因其输出结果（界定性属性与经验性指标等）可直接支持概念的操作化，且其程序允许不成熟概念通过迭代逐步明晰。尽管邻近概念如放射摄影及变革性辐射防护环境已接受概念分析，但据研究人员所知，尚无研究专门厘清"护士辐射防护行为"这一概念。据此，本研究旨在通过识别该概念的使用方式、界定性属性、前因、后果及经验性指标来加以澄清，并在此基础上构建前因-属性-后果概念模型。该分析的核心论点在于：辐射防护行为应被理解为一种行为构念，区别于其认知前因（知识、态度与风险感知）及评价性概念（依从性/遵从性），而非这些概念的同义词或替代品；澄清这一定位是改进测量、优化干预与评估政策的前提。
二、研究方法概述
本研究采用Walker与Avant（第6版，2019）概念分析框架，其八步骤包括：选择概念、确定分析目的、识别概念的全部使用方式、确定界定性属性、识别模型案例、识别边界/相关/相反案例、识别前因与后果、界定经验性指标。研究采用PRISMA-informed的结构化检索与筛选流程，检索七个数据库（Web of Science、PubMed、Scopus、Embase、CINAHL、CNKI、SinoMed），检索时间限定为2000至2026年，仅纳入英文或中文发表的研究。纳入标准基于PICo框架构建：人群为在职业性医疗电离辐射暴露环境中工作的注册护士；关注点为辐射防护行为、辐射安全实践、防护措施依从性及其概念、属性、前因与机制；情境以直接职业暴露环境（介入操作、导管室、手术室）为核心，辅以核医学、医学影像检查及X线引导操作。共识别3,979条记录，去除1,375条重复后剩余2,604条，经筛选排除2,557条，47篇全文评估中有5篇无法获取，最终纳入42项研究。该研究分析已发表公开文献，不涉及人类参与者或可识别个人数据，无需伦理审批；所举案例均为假设性综合案例。
三、研究结果
3.1 识别概念的全部使用方式
该概念在不同学科中的运作方式各异：在辐射防护科学中，它是可通过剂量学参数测量的标准化技术对象；在职业健康领域，它是暴露-健康链条中的可调控环节；在护理研究中，它多被简化为知识-态度-实践模式；在介入与影像护理中，它嵌入团队工作流程与空间约束之中。替代术语包括辐射/放射防护行为、辐射安全行为或实践、职业辐射防护行为、依从性/遵从性及健康保护行为。相关概念在层次或功能上有所区别：辐射安全文化与风险感知属情境或前因性概念；安全行为是上位领域；依从性仅为一个测量维度；患者辐射安全是目标或结局；个人剂量则是后果。该概念的历史发展经历了从2000年代以剂量为中心的技术性概念，到2010年代的知识-态度-实践与依从性叙述，再到2010年代末至2020年代的组织、环境与空间行为，直至最近的理论驱动与技术增强干预。当前使用存在两大局限：自我保护行为被过度强调，而患者保护维度被系统性低估；行为构念常与其认知前因（如知识或感知风险）相混淆。
3.2 确定界定性属性
基于42项纳入研究，本研究提炼出五项界定性属性。
属性一：自我保护行为，指护士在电离辐射暴露情境中为降低自身辐射剂量而主动、持续采取的可观察保护行动，包括正确穿戴和使用个人防护装备（铅衣、甲状腺护颈、铅眼镜等）、应用时间-距离-屏蔽三要素（缩短透视及曝光时间、优化站位与距源距离、使用屏蔽装置）、以及常规佩戴个人剂量计并按规定送检和查看剂量读数。其二级维度包括屏蔽防护、时间防护、距离/位置防护及剂量监测与评估。该属性是纳入文献中共识度最高、报告最广泛的维度，绝大多数研究将其视为核心属性。
属性二：患者保护行为，指护士在执行或协助辐射相关诊断或治疗操作时，为降低患者辐射剂量与辐射风险而主动采取的可观察行动，包括屏蔽患者非照射部位及辐射敏感器官（甲状腺、性腺、晶状体等）、通过优化成像参数、收紧视野及缩短透视时间降低患者剂量、以及向患者及家属提供辐射安全信息与教育。其二级维度包括辐射敏感器官屏蔽、患者剂量优化及患者与家属辐射安全教育。值得注意的是，多数研究仅在个别条目中提及患者保护，明确纳入患者保护的研究在纳入文献中仍属少数，这本身即是"患者保护边缘化"的直接体现，也是本研究将患者保护确立为独立属性的依据。
属性三：组织-环境维护行为，指护士作为团队成员为维护和优化辐射安全工作环境及其流程而主动采取的可观察参与行为，包括检查、收集、归位、清洁及报告防护设备损坏或丢失、反馈辐射剂量分布与设备性能、参与科室布局与工作流程优化、以及参与辐射安全操作规程与质量保证活动。其二级维度包括防护设备管理与维护、参与布局与流程优化、以及参与辐射安全标准与质量保证。一项质量改进研究以铅衣悬挂率、损坏率及清洁消毒记录为指标，报告改进后悬挂率从80%升至98%、损坏率从15%降至2%，直接反映了护士在设备管理与维护中的参与行为。
属性四：防护性评估与团队协作行为，指护士基于对辐射情境的即时判断而主动采取的可观察评估、沟通与学习行动，包括在操作前或操作中核查和应对辐射风险与剂量（如根据患者体型、曝光位置及是否使用透视调整防护安排）、就防护问题与操作者、放射技师及同事主动沟通、提示和协作、以及积极参与辐射防护培训及案例复盘和经验分享。其二级维度包括防护性评估与剂量核查行为、团队沟通与主动提示、以及主动学习与反思。该属性之所以不可或缺，是因为介入和外科护理是高度团队化与情境依赖的活动，防护决策需要即时评估与团队协商，被动机械的执行难以真正实现ALARA原则。
属性五：职业健康自我管理行为，指护士为维护自身在辐射环境中的长期职业健康而主动、持续采取的可观察行动，包括按规定参加职业健康检查和辐射相关监测（如晶状体和甲状腺检查）、主动披露备孕或怀孕计划并相应调整防护安排、以及在出现与职业暴露相关的身体或心理不适时主动报告和寻求帮助。其二级维度包括定期职业健康检查、备孕与孕期防护、以及职业相关健康问题的主动报告与身心调适。该属性不可或缺，因为辐射危害具有累积性和随机效应，前述属性聚焦于"即时暴露防护"，而职业健康自我管理行为着眼于"长期健康的守护"，二者共同构成"保护自身"的完整闭环。需指出的是，该属性在纳入文献中的直接证据相对有限，主要来自质性研究，属证据仍在积累中的维度。
上述五项属性并非独立静态的清单，而是相互支撑的行为整体：自我保护与患者保护构成概念的直接防护目标；组织-环境维护行为提供条件性支持；防护性评估与团队协作行为贯穿操作过程并发挥过程调节作用；职业健康自我管理行为面向长期健康结局。这一"自我-患者-环境-协作-长期健康"结构使护士辐射防护行为区别于单向度的个体技术行为或泛化的安全意识。
3.3 识别模型案例
研究构建了一个包含全部五项界定性属性的假设性模型案例：一位具有6年导管室经验的三级医院注册护士，在协助复杂经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前，与操作者和放射技师举行简短的"辐射防护碰头会"，要求使用脉冲成像并准直视野、为患者非照射部位铺设铅屏蔽、确认患者是否处于育龄期；操作中穿戴铅衣、甲状腺护颈和铅眼镜，站位选择科室辐射强度等值线图上的低剂量点，尽量减少在透视场内的停留时间，并在透视时间过长时提示操作者暂停；全程按规定佩戴个人剂量计并按时送检、查看季度剂量报告；操作间歇在非曝光时段完成补药和耗材准备；术后将铅衣平整挂回指定位置并登记、协助清洁维护、向患者和家属简要解释辐射防护及术后注意事项，并在科室学习会上分享定位与防护经验、按时参加年度职业健康检查。该案例完整体现了全部五项属性。
3.4 识别边界案例
研究同时构建了边界案例：某医院为迎接外部检查在导管室推行"防护合规"运动，要求全体护理人员签署书面承诺并安装摄像头检查铅衣穿戴，但护士反映的铅衣过重导致腰背疼痛问题未获解决，老旧铅衣未更换，也未提供标准化辐射防护培训。护士乙为避免被报告而穿戴铅衣和甲状腺护颈，但其行为主要由外部监督和问责压力驱动，对患者保护缺乏理解，很少使用铅屏蔽覆盖非照射部位，不了解甲状腺和性腺防护要求，也缺乏缩短透视时间或增大距离的主动意识，很少与团队就防护问题进行沟通。该案例包含部分自我保护行为，但缺乏患者保护行为、防护性评估与团队协作行为及职业健康自我管理行为，组织-环境维护行为仅表现为受监督的形式化合规。护士的行为代表外部强制下的短暂服从（"制度遵从"），而非内在动机驱动并嵌入安全文化的持续实践，因此处于"防护依从性/遵从性"与辐射防护行为之间的模糊位置。
3.5 识别前因与后果
前因方面，个体认知-情感因素是最主要的报告前因：辐射防护知识和继续教育缺乏是防护行为不足的重要条件，培训经历和知识水平与防护行为正相关；根据健康信念模型（HBM）和保护动机理论（PMT），护士的威胁评估（感知易感性与严重性）和应对能力评估共同影响防护行为；个人防护态度、防护技能信心和安全意识也与行为相关；对辐射的恐惧等心理状态在高暴露岗位中普遍存在。感知行为成本与障碍是第二类前因：防护设备的重量和不适感反复被报告为限制使用的因素，防护物资供应不足构成障碍，工作负荷和时间限制是最常报告的阻碍条件。使能资源与工作条件是第三类前因：防护设备的提供、可用性和维护是行为实现的前提；教育培训是文献中最一致报告的前因；实时剂量反馈和设备参数控制促进行为调整；人员配置与轮转、导管室布局与流程优化亦为支持条件。组织制度与安全文化是第四类前因：辐射安全计划、制度和监督在多份调查中被强调；循证指南将教育培训制度、个人剂量监测、质量保证体系及政策法规列为职业防护的前提；医护协作和多学科团队支持防护实施；机构支持和认证监督亦影响行为。
后果方面，健康相关结局包括：长期职业暴露与确定性效应和随机性效应风险相关；眼晶状体风险和放射性白内障风险被反复提及；手术室护士中甲状腺功能障碍和超声异常率报告较高；致癌风险及对胎儿的危害亦有报告。防护设备本身可能带来意外代价，如压力性损伤和肌肉骨骼损伤。职业与剂量结局方面，防护优化后护士辐射剂量可显著下降，多数监测研究报告护士有效剂量未超限值。心理与队伍结局方面，职业倦怠和辐射恐惧被报告为可能后果，并可能与经验丰富护士的流失相关。实践与安全结局方面，培训和质量改进后辐射防护行为改善，患者护理质量和员工安全提升；多项横断面调查显示辐射防护行为总体参与度较低，存在"认知-行为差距"；辐射安全文化的形成被报告为积极结局，但防护设备过度使用或为避免暴露而离开房间也可能产生负面效应，如压力性损伤或患者无人监护。
3.6 界定经验性指标
属性一（自我保护行为）已拥有较为丰富的经验性指标，从自评量表、观察性检查表到剂量监测不等，包括Kang量表、知识-态度-实践问卷的行为维度、个人防护装备与ALARA观察性检查表（各七项）等；时间、距离和位置维度通过辐射强度分布图或位置剂量测量评估。属性二（患者保护行为）的直接可测量指标相对有限：一项多中心调查使用"放射摄影期间患者非照射部位防护应用程度"作为条目，另一项调查评估了患者辐射教育和指导患者穿戴防护服等条目，纳入指南强调患者暴露的最小化与正当化，但纳入研究未采用患者辐射剂量的剂量学指标。属性三（组织-环境维护行为）的经验性指标集中于防护设备管理：一项质量改进研究使用铅衣悬挂率、损坏率和清洁消毒记录作为指标；布局与流程优化通过优化前后护士辐射剂量作为结局指标评估，而非对行为本身的测量。属性四（防护性评估与团队协作行为）的行为测量主要依赖通用安全行为量表和知识-态度-实践工具，纳入文献未提供针对"防护性评估与决策""团队沟通"或"学习与反思"的专门行为指标；需注意，防护知识量表、安全意识与能力量表、健康信念模型的感知易感性及知识-态度-实践问卷的知识维度均测量先于行为的认知状态，属邻近该属性的前因型测量，不应等同于属性四的行为指标。属性五（职业健康自我管理行为）在纳入文献中缺乏量化的经验性指标：定期职业健康检查多作为行为条目或协变量出现，与心理调适、营养和休息及备孕相关的自我管理行为仅在质性研究中作为主题识别，尚无相应量表或指标。整体概念层面，纳入研究使用安全行为量表总分、防护依从性问卷的行为维度及知识-态度-实践问卷的行为维度，但这些工具均以自我保护为中心，未覆盖患者保护、组织-环境维护或健康自我管理。综上，属性一已具备从自评量表到剂量监测的多种经验性指标；属性二和属性三的指标主要限于单项观察条目或记录型指标；属性四缺乏针对其行为维度的专门指标；属性五基本无量化的指标。目前尚未识别出覆盖属性一至属性五的综合性测量工具。
3.7 操作性定义
综合界定性属性、前因、后果及经验性指标，本研究采用的操作性定义如下：护士辐射防护行为是指护士在涉及电离辐射的临床环境（以介入/导管室和手术室为核心环境，延伸至医学影像和核医学）中，基于对辐射风险和专业责任的认知，为同时保护自身和患者而主动、持续执行的一组可观察、可评估的行动。其包含五个方面：（1）自我保护行为（正确使用个人防护装备、应用时间、距离/位置与屏蔽原则、个人剂量监测）；（2）患者保护行为（屏蔽患者非照射部位和辐射敏感器官、优化患者辐射剂量、提供辐射安全教育）；（3）组织-环境维护行为（参与设备管理与维护、布局与流程优化、辐射安全质量保证）；（4）防护性评估与团队协作行为（风险/剂量评估与决策、主动学习与反思、团队沟通与支持）；（5）职业健康自我管理行为（定期健康检查、心理调适与孕期防护）。该行为以ALARA原则为导向，最终目标为共同优化护士职业健康与患者辐射安全。
四、讨论与结论
讨论部分指出，本研究的界定性属性既印证又拓展了既有概念化。自我保护是文献中描述最一致的维度；患者保护相对边缘化，尽管权威指南反复强调，实践调查显示其常被忽视。通过将患者保护确立为同等核心属性，本研究回应了文献中"以自我保护为中心"的偏差。组织-环境维护和健康自我管理被明确归类为属性而非背景因素，将概念从个体技术行为拓展至组织与职业健康层面。另一贡献在于区分行为本身与其认知前因，为后续测量和理论构建提供了更清晰的基础。
前因涵盖个体认知、行为成本和资源组织三个层面，其可干预性各异。个体认知与防护实践一致相关，但知识与行为的相关性仅为中等（r=0.229），提示仅靠教育可能不足，需同时关注动机与心理因素。行为成本（铅衣重量与不适、流程中断、时间压力及"图省事"心态）表明改善设备舒适度和工作流程可能比单纯强调"应当"更有效。资源与组织（设备可用性与维护、培训、政策、人员配置、团队安全文化和实时剂量反馈）是维持行为的结构性条件，最依赖管理投入。支持性组织环境不仅提供结构性资源，还从根本上塑造医护人员的职业体验，积极职业体验和科室沟通对培育健全安全文化至关重要。干预应分层设计：以认知和动机为切入点，以降低行为成本为支撑，以组织和制度变革为保障。
后果方面，该概念具有面向护士和患者的双重取向。对护士而言，持续防护行为与较低个人剂量、降低眼晶状体和甲状腺健康风险及减少职业压力相关；对患者而言，患者保护行为与受照剂量优化和护理安全直接相关。需指出的是，本研究属概念分析而非实证研究，所呈现的前因-后果关系基于文献综合，尚不能确立因果关系；个人剂量等指标亦受工作负荷、设备和站位等混杂因素影响，宜视为行为和暴露的代理或结局指标。
临床实践层面，研究提示护士辐射防护或可从"以自我保护为中心"转向"护患协作防护"，将患者保护纳入术中工作流程，通过术前防护碰头会、辐射敏感器官屏蔽、剂量优化和患者教育优化护理；前因中识别的"行为成本"进一步表明仅靠知识教育难以促进行为改变，改善设备舒适度和工作流程可能更有利于行为转变。教育培训层面，可将动机与自我效能、团队沟通与反思及患者保护纳入培训目标，超越以知识传递为导向的知识-态度-实践模式，针对新入职和资深护士制定差异化培训方案，辅以情景模拟等方法。管理层面，组织-环境维护本质上是管理责任，涵盖设备维护与更新、布局与流程优化、质量保证和实时剂量反馈；健康自我管理则需要职业健康监测、孕期防护和心理支持等制度保障。未来政策制定可考虑将患者保护和职业健康监测纳入科室质量控制指标，使指南建议转化为可核查的标准项目，推动从"依从性监督"向"健康赋权"转变。研究层面，现有测量工具仍以自我保护为中心，无法覆盖属性一至属性五的测量，这一测量工具缺陷导致研究间比较困难、干预效果评估受限；未来应优先开发测量不足属性的工具，构建覆盖全部属性的整合框架，为干预效果评估提供基础。
研究局限性包括：检索限于中英文且起始时间为2000年，可能遗漏其他语言和更早时期的相关证据；纳入证据主要来自介入/导管室和手术室环境，患者保护和健康自我管理等属性的证据相对有限，结论推广至其他辐射相关环境需谨慎；仅纳入英文和中文文献可能遗漏其他语言（如日文或西班牙文）的相关研究或不同概念化，存在语言偏倚。
结论部分指出，护士辐射防护行为是连接护士职业健康与患者辐射安全的关键概念，清晰界定它是规范防护实践和降低辐射风险的基础。通过识别其五项界定性属性及其前因、后果和经验性指标，本次概念分析超越了将行为等同于知识的以自我保护为中心的观点，为测量、教学和改进护士辐射防护行为提供了理论基础。
