《Frontiers in Rehabilitation Sciences》：Impact of implementing a specialized rehabilitation hospital system on healthcare utilization in patients with traumatic brain injury: a nationwide retrospective cohort study
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目的： 2019年以前，韩国缺乏协调一致的康复医疗服务提供体系，导致亚急性期患者获得强化康复服务的机会有限。为克服这一局限，2020年实施了专科康复医院体系，即符合预定标准的医院被指定提供强化亚急性期康复服务。然而，关于专科康复医院体系有效性的证据尚不充分。因
目的： 2019年以前，韩国缺乏协调一致的康复医疗服务提供体系，导致亚急性期患者获得强化康复服务的机会有限。为克服这一局限，2020年实施了专科康复医院体系，即符合预定标准的医院被指定提供强化亚急性期康复服务。然而，关于专科康复医院体系有效性的证据尚不充分。因此，本研究评估了专科康复医院体系实施前后创伤性脑损伤（TBI）患者住院康复医疗服务利用的变化。
方法： 本研究使用韩国国民健康保险服务—全国健康保险数据库（NHIS–NHID）的数据。患者被分为两组：病例组由在TBI发病后90天内入住专科康复医院的患者组成，对照组由在TBI发病后90天内未入住专科康复医院的患者组成。采用处理组平均处理效应（ATT）的倾向性评分加权以提高组间可比性，随后对住院时长（LOS）进行双重差分（DID）分析。采用逻辑回归分析确定与入住专科康复医院相关的因素。评估了TBI发病后90天内涉及专科康复医院和长期护理医院（LTCHs）的医疗服务利用路径。
结果： ATT加权DID分析显示，专科康复医院体系实施后LOS显著增加10.0%（95%置信区间[CI]，0.3–20.6；p = 0.043）。实施后时期入住专科康复医院的比值显著高于实施前时期（OR，1.36；95% CI，1.18–1.55；p < 0.001）。首先利用专科康复医院的患者比例从4.0%上升至7.2%，实施后时期的相对比值显著更高（OR，2.00；95% CI，1.61–2.49；p < 0.001）。
结论： 专科康复医院体系的实施与TBI患者医疗服务利用增加及急性期后医疗服务利用路径的改变相关。这些发现为该系统实施后医疗服务利用的变化提供了证据。
一、研究背景与问题提出
创伤性脑损伤（TBI）被定义为由外部机械力导致的脑部损伤，可能引起暂时或永久性的认知、躯体或心理社会功能障碍。TBI在全球所有神经系统疾病中发病率最高，仅欧洲每年即有超过200万人因TBI住院，约8.2万人死亡。韩国基于国民健康保险数据的全国人群研究显示，2017年年龄调整后TBI发病率为475.8/10万，年龄调整死亡率为11.3/10万。既往研究表明，TBI后早期且连续的康复与住院时长（LOS）缩短和社会经济负担降低相关；急性期与亚急性期之间康复服务的中断则与较差的功能结局和较低的患者满意度相关。北美、欧洲和日本已实施专科康复医院体系以提供强化急性期后康复。韩国在2019年以前缺乏协调一致的康复医疗服务提供体系，急性期治疗后的机构间转诊流程欠佳，亚急性期获得强化康复的机会有限。为此，韩国于2020年实施专科康复医院体系，符合预定标准的医院被指定提供强化亚急性期康复；脑损伤患者在发病或手术后3个月内符合入住条件，自入住起最长6个月内每日可接受最多4小时强化康复。然而，关于该体系有效性的证据尚不充分，本研究据此利用国民健康保险数据库（NHID）评估该体系实施前后TBI患者住院康复医疗服务利用的变化。
二、研究设计与主要结论
本研究为全国性回顾性队列研究，采用倾向性评分加权与双重差分（DID）分析，比较体系实施前后TBI患者住院康复医疗服务利用的变化。结果显示，专科康复医院体系实施与医疗服务利用增加及急性期后医疗服务利用路径改变相关。该研究据研究人员所知是首个评估该体系实施后专科康复医院利用变化的全国性研究，为体系的运行（包括专科康复医院的指定与评价）提供了有用证据。
三、主要关键技术方法
研究使用韩国国民健康保险服务—全国健康保险数据库（NHIS–NHID）数据，纳入2017年或2021年首次因TBI在急性医院住院、且出院后随访期内至少有一次康复住院的患者，随访24个月；实施前时期定义为2017年，实施后时期定义为2021年。采用卡方检验比较特征，Mann–Whitney U检验和Kruskal–Wallis检验比较LOS；以年龄、性别、收入和Charlson合并症指数（CCI）估计倾向性评分，行处理组平均处理效应（ATT）加权，以绝对标准化均数差（SMD）<0.1评估均衡性；因LOS呈偏态分布，采用负二项回归模型进行DID分析，并以2022年替代2021年进行敏感性分析；采用逻辑回归识别入住专科康复医院的相关因素，采用多项逻辑回归比较实施前后的医疗服务利用路径；统计分析使用SAS 9.4。
四、研究结果
3.1 研究人群一般特征：通过卡方检验比较实施前后病例组与对照组特征，病例组实施前168例、实施后281例，对照组分别为3,968例和3,489例，合计7,906例。
3.2 住院时长变化：通过Mann–Whitney U检验和Kruskal–Wallis检验比较，病例组平均LOS由194.8天增至207.6天（差异12.8天，p = 0.577），对照组由92.9天变为93.0天（差异0.1天，p = 0.435），均无统计学意义。ATT加权后所有绝对SMD≤0.002；ATT加权DID分析显示实施后LOS增加10.0%（95% CI，0.3–20.6；p = 0.043）；以2022年为实施后时期的敏感性分析DID估计为9.0%（95% CI，?0.7–19.6；p = 0.070），方向与幅度与主分析相似但未达统计学意义。
3.3 入住专科康复医院的相关因素：通过逻辑回归分析，实施后时期入住专科康复医院的比值显著高于实施前（OR，1.36；95% CI，1.18–1.55；p < 0.001）；未入住重症监护室（ICU）者较入住者比值更高（OR，1.28；95% CI，1.06–1.54；p = 0.010）；重度损伤者较中度损伤者比值更高（OR，3.22；95% CI，1.44–7.22；p = 0.004）。
3.4 各住院阶段医疗机构类型构成：通过分析各住院阶段医疗机构比例，实施后病例组多数患者（80.1%，225/281）在指数医院出院后首站转入专科康复医院，后续阶段最常转入的仍为专科康复医院（40.6%）；对照组出院后首次转诊最常转入综合医院（38.5%），后续各阶段最常转入长期护理医院（LTCHs）。病例组入住专科康复医院的平均时间由实施前40.7天缩短至实施后37.4天。
3.5 急性期后医疗服务利用路径：通过多项逻辑回归分析TBI发病90天内入住专科康复医院与LTCHs的先后顺序，以“LTCHs优先”为参照，“专科康复医院优先”比例由4.0%（165/4,136）升至7.2%（271/3,770），实施后相对比值更高（OR，2.00；95% CI，1.61–2.49；p < 0.001）；“两者均未使用”比例为74.1%降至71.9%（OR，1.12；95% CI，1.00–1.25；p = 0.050）。
五、讨论与结论
讨论指出，LOS增加可能部分归因于该体系下脑损伤患者最长可住院180天，但因NHID缺乏功能状态与康复需求的详细临床指标，该增加的临床意义尚不明确。实施后入住专科康复医院的比值显著升高，表明体系实施后专科康复医院利用增加；但全国仅45家专科康复医院，其中37.8%集中于首都圈，需在扩大设施的同时改善区域可及性并促进患者回归家庭。病例组80.1%以专科康复医院为首站，而对照组首站多为综合医院、后续多为LTCHs；专科康复医院每日康复时间可达4小时，LTCHs通常仅每日20–40分钟，转入LTCHs可能限制关键期获得强化康复的机会，提示急性期后医疗机构的选择与顺序可能是治疗路径的重要组成部分。实施后入住专科康复医院的平均时间缩短，但实施后3,770例中仅281例（7.5%）入住，未入住原因无法直接确定，机构间转诊路径的限制可能是低入住率的因素之一，提示需继续推进机构间联动模式（如急性医院与专科康复医院之间）的建设。研究局限性包括：ATT加权虽实现可测基线特征均衡，但功能状态与康复需求等未测临床特征的残余差异不能排除；总LOS为随访期内各机构LOS之和，部分病例组患者的总LOS可能包含入住专科康复医院前在非专科康复医院的住院；缺乏功能恢复、生活质量、再入院和死亡等以患者为中心的结局及日常生活活动评估或功能独立性评定（FIM）评分等功能测量；收入以保险缴费水平分类可能存在高估或低估；体系于2020年3月引入且各院指定时间不同，COVID-19大流行与实施期重叠，2022年敏感性分析虽方向与幅度相似但未达统计学意义，残余时变混杂可能仍存在。
研究结论译为：专科康复医院体系的实施与TBI患者医疗服务利用增加及急性期后医疗服务利用路径的改变相关。这些发现为该系统实施后医疗服务利用的变化提供了证据。
