《Frontiers in Nutrition》：DASH diet adherence is associated with lower ischemic stroke incidence among older women: findings from a sex-specific analysis
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背景：卒中（Stroke）是死亡和残疾的主要原因，其发病率预计将上升。本研究探讨了老年人中停止高血压饮食方案（DASH）饮食模式的依从性与缺血性卒中（ischemic stroke）发病率之间的关系。方法：本队列研究使用了以色列65岁及以上成年人营养与健康调查
背景：卒中（Stroke）是死亡和残疾的主要原因，其发病率预计将上升。本研究探讨了老年人中停止高血压饮食方案（DASH）饮食模式的依从性与缺血性卒中（ischemic stroke）发病率之间的关系。方法：本队列研究使用了以色列65岁及以上成年人营养与健康调查的数据，该调查是在以色列进行的一项全国性调查。DASH依从性通过24小时膳食回顾和Mellen等人的DASH评分（范围：0–9）进行评估。缺血性卒中事件通过链接以色列国家卒中登记处（INSR）进行识别，该登记处包含2014年1月1日至2022年12月31日的全国卒中记录。纳入随访期间首次发生的缺血性卒中事件。采用多变量Fine和Gray比例风险模型，将死亡作为竞争风险，根据DASH依从性估计亚分布风险比（sHRs）和95%置信区间（CIs），参与者被分类为DASH依从（评分≥4.5）或非依从（评分<4.5）。结果：在随访开始时存活的1，177名参与者中（2014年中位年龄81岁[IQR，77–85]；56.2%为女性），在平均6.6±3.0年的随访期间发生了60例缺血性卒中事件。观察到性别与DASH依从性之间在缺血性卒中发病率方面存在显著交互作用（p=0.002）。在性别特异性调整主模型中，包括年龄、性别、性别与DASH交互项、人群群体、社会经济地位、能量摄入、吸烟和体力活动，较高的DASH依从性与女性首次缺血性卒中风险降低相关（sHR=0.24，95%CI：0.08–0.68；p=0.007）。该关联因性别而异，男性中的估计方向相反（sHR=2.03，95%CI：0.77–5.40；p=0.154）。纳入所有INSR首次记录的缺血性卒中（首次或复发）的分析得出了相似的发现。结论：较高的DASH依从性与老年女性缺血性卒中风险降低相关。这些发现支持DASH饮食模式在缺血性卒中预防中的潜在作用，并强调需要进一步研究性别特异性关联。
研究背景：卒中是以色列的主要死亡原因之一，也是成年人神经性残疾的首要原因。全球范围内，卒中在伤残调整生命年（DALYs）中排名第二，1990年至2019年间从寿命损失年的第13位上升至第8位。1990年至2021年间，卒中的绝对发病数增加了70.2%。在以色列，2021年成年人急性脑血管事件的年发病率为每千人2.9例（约18，500例），预计未来数十年将进一步上升。缺血性卒中的主要风险因素包括高血压、糖尿病、高胆固醇、肥胖、吸烟和久坐生活方式。饮食习惯在调节这些风险因素中起着关键作用。停止高血压饮食方案（DASH）饮食旨在降低血压和预防高血压，强调摄入水果、蔬菜、全谷物、瘦肉蛋白和低脂乳制品，同时限制饱和脂肪、胆固醇和精制糖。DASH饮食富含钾、镁、钙和膳食纤维，与血压调节相关。然而，将DASH依从性 specifically 与缺血性卒中发病率联系起来的证据仍然有限。2018年一项纳入12项队列研究的荟萃分析发现，较高的DASH依从性与较低的卒中风险相关。然而，许多研究受限于短期随访、卒中事件数量少、其他主要终点如卒中死亡率以及缺乏卒中亚型区分。此外，尽管已有研究探讨了DASH饮食模式依从性与卒中之间关系的性别差异，但研究结果不一致。因此，本研究旨在利用以色列国家健康与营养调查 linked 至以色列国家卒中登记处的数据，检验65岁及以上社区居住成年人中DASH依从性与缺血性卒中之间的负相关关系，并探讨该关联是否因性别而异。
研究人员开展的研究：本队列研究基于2005–2006年进行的以色列全国代表性横断面老年人健康与营养调查（MABAT ZAHAV）的数据，该调查针对65岁及以上的以色列社区居住个体。采用随机抽样设计，按人群群体（犹太人/阿拉伯人）分层。数据通过结构化问卷以参与者偏好的语言（希伯来语、阿拉伯语、俄语或英语）进行面对面访谈收集，包括人口学特征、健康状况、生活方式、饮食习惯和人体测量。MABAT ZAHAV数据与以色列国家卒中登记处（INSR）链接，该登记处自2014年1月1日建立以来捕获所有卒中事件，包括缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和脑出血，覆盖至2022年12月31日的事件。数据还与国家人口登记处链接以获取死亡信息。最终数据集包括1，292名在2014年1月1日登记处随访开始时存活的参与者。对于首次缺血性卒中分析，排除了115名基线时有卒中史的参与者，最终纳入1，177名参与者。主要结局为首次缺血性卒中的发病率，定义为基线时无自报卒中史的参与者中INSR记录的首个卒中事件。次要分析中，结局定义为所有参与者在随访期间INSR记录的首个缺血性卒中， regardless of 基线卒中史。DASH评分基于Mellen等人建立的九种目标营养素的依从性确定，包括饱和脂肪（≤6%能量）、总脂肪（≤27%能量）、蛋白质（≥18%能量）、胆固醇（≤71.4 mg/1，000 kcal）、膳食纤维（≥14.8 g/1，000 kcal）、镁（≥238 mg/1，000 kcal）、钙（≥590 mg/1，000 kcal）、钾（≥2，238 mg/1，000 kcal）和钠（≤1，143 mg/1，000 kcal）。达到每种营养素目标得1分，达到中间目标得0.5分，最高9分。DASH评分≥4.5分被分类为DASH依从。采用多变量Fine和Gray比例风险模型，将死亡作为竞争风险，估计亚分布风险比（sHRs）和95%置信区间（CIs）。由于Fine和Gray模型不考虑延迟进入，研究人员还进行了以 attained age 为时间尺度的多变量Cox比例风险模型。协变量基于已建立的或可能的与饮食模式和缺血性卒中的关联先验选择，并构建有向无环图（DAG）指导协变量选择。缺失数据采用完整病例分析，并进行多重插补链式方程（MICE）敏感性分析。还进行了替代暴露规范的敏感性分析，包括DASH依从性作为连续变量、三分位数分类以及限制结局为ICD-9代码433.x1和434.xx识别的缺血性卒中事件。
主要结论：较高的DASH依从性与老年女性缺血性卒中风险显著降低相关（主模型sHR=0.24，95%CI：0.08–0.68；p=0.007）。性别与DASH依从性之间存在显著交互作用（p=0.002），男性中关联方向相反但不具有统计学显著性（sHR=2.03，95%CI：0.77–5.40；p=0.154）。基于DASH依从性三分位数的分析显示女性中存在显著的剂量反应趋势（p-trend=0.002）。敏感性分析结果一致。
重要意义：这些发现支持DASH饮食模式在缺血性卒中预防中的潜在作用，特别是在老年女性中，并强调需要进一步研究饮食对心血管健康的性别特异性关联，以及评估改善老年人饮食质量策略的干预研究。公共卫生方法，包括社区营养倡议和改善健康食品可及性，可能有助于降低卒中风险和改善老龄化人群的健康结局。
关键技术方法：研究人员利用以色列全国代表性老年人营养与健康调查（MABAT ZAHAV，2005–2006年，n=1，799）数据，与以色列国家卒中登记处（INSR，2014–2022年）和国家人口登记处链接，构建前瞻性队列。膳食摄入通过结构化访谈员管理的24小时膳食回顾评估，DASH评分基于九种目标营养素。卒中结局通过INSR链接识别，采用经验证的ICD-9代码集（433.X1、434.XX、436、997.02）。统计分析采用Fine和Gray比例风险模型（将死亡作为竞争风险）和以年龄为时间尺度的Cox比例风险模型，并进行多重插补和多种敏感性分析。
研究结果：
3.1 主要分析：首次缺血性卒中分析
数据集包括1，177名参与者（2014年中位年龄81岁[IQR：77，85]，56.2%为女性）。在平均6.6±3.0年的随访期间（7，883人年），532人（45.2%）死亡，共识别60例首次缺血性卒中事件（n=40，66.7%为女性）。与DASH非依从组（n=851，72.3%）相比，DASH依从组（n=326，27.7%）中女性（65.6% vs. 52.6%）、犹太人（87.7% vs. 81.8%）、从不吸烟者（64.3% vs. 56.1%）、达到WHO体力活动建议者（55.1% vs. 40.7%）以及高胆固醇血症（67.0% vs. 53.0%）或骨质疏松症（30.7% vs. 24.1%）的比例显著更高。两组在年龄、教育、婚姻状况、SES、BMI和慢性疾病患病率方面相似。DASH依从组报告的能量摄入显著低于非依从组（中位数1，187 vs. 1，489 Kcal/d；p<0.0001）。
3.1.1 DASH依从性与缺血性卒中发病率
DASH依从组卒中发生率为3.4%，非依从组为5.8%（p=0.096）。按性别分层，女性中DASH非依从者缺血性卒中发生率为8.0%，依从者为1.9%（p=0.002）。男性中，非依从者发生率为3.2%，依从者为6.3%，差异无统计学意义（p=0.143）。在调整年龄和性别的Fine和Gray模型（模型1）中，未观察到DASH依从性与首次缺血性卒中之间的显著总体关联（sHR=0.56，95%CI：0.28–1.10；p=0.093）。纳入DASH依从性×性别交互项（模型2）显示显著的DASH×性别交互作用（p=0.002）。在主模型（模型4）中，进一步调整人群群体、SES、能量摄入、吸烟状态和体力活动后，DASH依从性与女性首次缺血性卒中风险降低76%（95%CI：32%–92%）相关（sHR=0.24，95%CI：0.08–0.68；p=0.007）。以年龄为时间尺度的Cox比例风险模型结果与Fine和Gray模型一致；女性中DASH依从性与降低78%（95%CI：36%–92%）的风险相关（HR=0.22，95%CI：0.08–0.64；p=0.005）。在性别特异性Fine和Gray分析中，主模型（模型3）显示DASH依从女性风险降低76%（95%CI：32%–92%）（sHR=0.24，95%CI：0.08–0.68；p=0.007）。男性中相应估计方向相反但未达统计学显著性（sHR=2.03，95%CI：0.77–5.40；p=0.154）。所有模型中比例风险假设均未违反（所有p>0.12）。
3.2 次要分析：首次记录（首次或复发）缺血性卒中
这些分析包括1，292名参与者，产生80例事件（女性54例，67.5%）。在主模型（模型4）中，女性中DASH依从性与首次记录缺血性卒中风险降低62%（95%CI：19%–83%）相关（sHR=0.38，95%CI：0.17–0.81；p=0.013）。在主性别特异性模型（模型3）中，女性sHR为0.37（95%CI：0.17–0.81；p=0.013），男性sHR为2.00（95%CI：0.86–4.58；p=0.108）。
3.3 敏感性分析
针对SES和BMI的多重插补分析结果与主要和次要分析一致。当高DASH依从性定义为最高三分位数与较低两个三分位数合并比较时，最高三分位数与女性首次缺血性卒中风险降低显著相关（sHR=0.32，95%CI：0.15–0.69），男性中不显著（sHR=0.77，95%CI：0.26–2.24）。将三分位数变量作为有序变量建模评估趋势，女性中观察到显著剂量反应关联（首次卒中p-trend=0.002），男性中无显著趋势（p-trend=0.684）。限制结局为ICD-9代码433.x1和434.xx识别的缺血性卒中事件的敏感性分析显示相似的关联模式。
讨论部分总结：本研究检验了以色列MABAT ZAHAV调查参与的社区居住老年人中DASH饮食依从性与缺血性卒中发病率之间的纵向关联。较高的DASH依从性与女性缺血性卒中风险显著降低相关。值得注意的是，基于DASH依从性三分位数的分析表明存在显著的剂量反应趋势。显著的性别交互作用表明DASH依从性与缺血性卒中之间的关联可能在女性和男性之间不同。男性中关联方向相反但未达统计学显著性，由于缺血性卒中事件数量少而精度有限。这些发现强调需要进一步研究DASH依从性与缺血性卒中之间的性别特异性关联。尽管许多研究探讨了饮食模式和心血管结局，但相对较少专门关注DASH饮食和缺血性卒中。迄今为止最全面的证据是Feng等人2018年的荟萃分析，报告了DASH依从性与卒中风险之间的负相关。然而，后续研究，特别是65岁及以上成年人中，仍然有限。本研究发现提示DASH依从性与缺血性卒中发病率之间存在性别特异性关联，女性中观察到更强的负相关且具有统计学显著性，而男性中关联方向不同且估计不精确。这一发现与先前报告DASH饮食依从后男性和女性心血管结局可能存在差异的研究一致。观察到的性别差异的机制尚不清楚，本研究未直接检验。潜在解释可能包括生物学通路、药物使用和健康行为的性别相关差异。DASH依从与基线高血压和高胆固醇血症的共存可能反映了诊断后或医疗建议后采取的饮食改变，与其他调查中观察到的反向因果或适应证混杂一致。这种模式可能使观察到的关联趋向零值衰减。DASH饮食降低卒中风险的机制可能包括：除降压作用外，DASH饮食改善血脂谱、体重，降低T2DM和代谢综合征风险，这些都是卒中风险因素。此外，DASH饮食降低炎症和氧化应激的潜力可能进一步介导其卒中保护作用。这些发现具有重要的公共卫生意义。鉴于卒中负担上升和人口老龄化，DASH饮食等饮食干预可能在卒中预防中发挥有意义的作用，特别是在心血管风险升高的女性中。多达38%的卒中病例可能通过坚持健康生活方式行为（包括饮食）预防。本研究存在若干局限性：2014年前缺乏卒中数据以及纳入限制为≥65岁成年人可能导致选择性生存（左截断）；膳食摄入通过基线时单次24小时膳食回顾评估，可能不能完全反映长期个体饮食习惯；观察性研究性质排除了因果推断，残余混杂不能完全排除；由于缺血性卒中事件数量有限，特别是男性中，性别特异性风险比估计和DASH依从性×性别交互估计应谨慎解释；一些研究变量基于自报数据，可能存在社会期望和回忆偏倚；协变量仅在基线评估，可能随时间变化。本研究具有若干方法学优势，包括前瞻性设计、长期随访、纳入社区居住老年人、通过链接经验证的国家登记处可靠评估卒中结局以及应用竞争风险分析等先进统计方法。
结论翻译：坚持DASH饮食与老年女性缺血性卒中风险降低相关。观察到的性别交互作用表明DASH依从性与缺血性卒中之间的关联可能在女性和男性之间不同；然而，男性中的关联估计不精确，由于该亚组缺血性卒中事件数量有限，需要谨慎解释。这些发现支持饮食模式在卒中预防中的潜在作用，并强调需要进一步研究饮食对心血管健康的性别特异性关联，以及评估改善老年人饮食质量策略的干预研究。公共卫生方法，包括社区营养倡议和改善健康食品可及性，可能进一步有助于降低卒中风险和改善老龄化人群的健康结局。
