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引言：倡导（advocacy）被广泛认为是导乐照护（doula care）的定义性组成部分，然而其在文献中仍定义不一致且操作化不足。现有描述通常强调倡导的重要性，却未解释导乐如何判断何时、如何或是否进行干预。本研究考察经验丰富的分娩导乐在复杂机构分娩环境中如何
引言：倡导（advocacy）被广泛认为是导乐照护（doula care）的定义性组成部分，然而其在文献中仍定义不一致且操作化不足。现有描述通常强调倡导的重要性，却未解释导乐如何判断何时、如何或是否进行干预。本研究考察经验丰富的分娩导乐在复杂机构分娩环境中如何概念化、实施和发展倡导。方法：本定性研究基于建构主义扎根理论（constructivist grounded theory），分析2002年至2022年间对65名分娩导乐的访谈。参与者通过目的抽样（purposive sampling）和理论抽样（theoretical sampling）招募，反映多样的执业环境和经验水平。倡导作为有效分娩支持（effective labor support）更大纵向研究中的核心社会过程被归纳性显现。采用持续比较分析（constant comparative analysis）和理论编码（theoretical coding）识别跨时间、经验和机构情境的模式。结果：参与者将倡导描述为动态的、关系性的、情境依赖的过程，而非离散行为。倡导涵盖确保知情理解、强化服务对象声音、修复关系失调、保护情绪健康以及应对机构约束。导乐描述了采用关系性、服务对象赋权和直接倡导策略，同时持续评估服务对象需求、提供者反应、组织文化和潜在后果。倡导受服务对象特征、机构权力动态和提供者关系塑造，并从经验较少的导乐以可见的、行动导向的干预为主，发展为经验更丰富的从业者日益采用预期性、协作性和策略性克制的实践。结论：这些发现将分娩导乐倡导重新概念化为持续评估和关系性判断的适应性过程，而非固定的沟通技能或干预。有效倡导显现为以经验、情境意识和对接纳不断变化的临床与人际环境的回应性为基础的发展性获得的专业专长（professional expertise）。通过将倡导重新框定为关系性和情境依赖的过程，这些发现为改进导乐教育、加强跨专业协作（interprofessional collaboration）以及设计更好地支持患者能动性（patient agency）和公平照护（equitable care）的产科照护系统提供了基础。
研究背景方面，分娩导乐被视为孕产妇健康的重要贡献者，在妊娠、分娩和产后期间提供持续的非临床支持。越来越多研究表明导乐支持与改善分娩结局相关，包括降低干预率、提高照护满意度和增强分娩体验。此外，导乐在导航复杂且常常碎片化的医疗系统中发挥关键作用，特别是对于可能遭遇公平、尊重照护障碍的个体。然而，尽管倡导被一致认为是导乐实践的核心组成部分，但其概念发展不足。现有文献往往指出倡导的重要性，却未清楚解释倡导在实践中是什么样子、导乐如何决定何时以及如何干预、以及倡导如何随经验水平和机构情境而变化。本研究通过深入定性分析填补这一空白，探讨经验丰富的导乐如何定义、实施和完善倡导，特别关注倡导如何被关系、机构约束、社会身份和专业经验所塑造。文献综述表明，倡导并非单一或静态的功能，而是响应系统性条件、人际动态和更广泛权力结构的复杂关系过程。导乐处于独特位置，与服务对象建立关系并持续合作，同时在她们不拥有正式权威的临床系统中导航。研究关注种族、身份和结构性不平等如何塑造倡导，指出倡导的有效性并非在所有情境中均等可及，而是受导乐及其服务对象在临床环境中如何被感知的中介。研究人员开展了为期二十年（2002—2022年）的纵向建构主义扎根理论研究，对65名分娩导乐进行深度访谈，采用开放抽样和理论抽样，持续比较分析和理论编码。研究得出以下结论：倡导是一个多维度的、关系性的、情境依赖的过程，随着经验积累从可见的行动导向干预发展为预期性、协作性和策略性克制的实践；有效倡导是发展性获得的专业专长，根植于经验、情境意识和对不断变化的临床与人际环境的回应性。研究的重要意义在于为改进导乐教育、加强跨专业协作以及设计更好地支持患者能动性和公平照护的产科照护系统提供了基础。在技术方法方面，本研究采用建构主义扎根理论方法，对2002年至2022年间五轮收集的65名分娩导乐访谈数据进行逐行编码、持续比较分析和理论编码；参与者来自美国26个州、加拿大三个省和荷兰，纳入标准为参加过25次以上分娩、英语流利且不使用临床技能；通过目的抽样和理论抽样招募，后期增加种族多样性并开展黑人导乐焦点小组（focus group）验证发现；采用反思性备忘录写作、与非参与导乐讨论小组评估分析共鸣性等策略增强严谨性。研究结果方面，关于什么是分娩导乐倡导，参与者描述了倡导的多重功能：倡导作为确保基本理解，即当临床程序在极少解释下推进时，导乐介入以恢复患者理解；倡导作为教练声音和自信，即支持服务对象发展和表达自己的声音，包括教练自信、重新框定权力动态和请求祈祷时间等策略；倡导作为修复失调，即识别和修复服务对象意愿与照护方向之间的关系失调，充当中间人促进沟通对齐；倡导作为情绪保护和意义建构，即确保服务对象理解和参与决策，保护能动性、防止后悔并支持连贯的情绪叙事；倡导作为机构情境中的容纳和保护，即涉及情绪容纳、环境意识和保护分娩空间的具身性、常常不可见的劳动；倡导概念化的历史变迁，即早期参与者常将倡导描述为保护母亲免受机构常规和不必要干预，后期参与者更多描述为促进沟通、支持服务对象声音和帮助导航复杂照护系统，但这一模式不能仅归因于时间因素；一个反例，即65名导乐中仅有一名未描述倡导，其工作环境为导乐、助产士和护士形成团队且以患者为中心，表明倡导是对系统条件的响应而非劳动支持角色的固有组成部分。关于导乐倡导时做什么，研究识别了12种独特倡导策略，最常见策略涉及改善沟通的语言转换、复述服务对象问题、调整非语言行为和使用幽默；其他策略包括提前为成功设置情境、使用尊重行为承认提供者权威、争取时间、限制工作人员与服务对象互动，以及在经验丰富和许多医院导乐中利用机构角色权力为患者谋利。策略分为关系性倡导策略（建立融洽关系、适当示尊重、微笑和温暖、寻找共同目标、将当前行动与未来结果联系）、服务对象赋权策略（为服务对象声音创造机会、承认服务对象声音、放大服务对象声音）和直接倡导策略（中断医务人员、重新聚焦对分娩者或问题的关注、直接请求行动重述情境）。关于倡导的结构性和关系性决定因素，服务对象对导乐倡导努力的影响表现为导乐根据个体服务对象调整倡导，倡导是关系过程而非固定行为集，受服务对象目标、动机、信心、资源和期望参与程度塑造；倡导作为机构约束下的关系性劳动，即倡导嵌入与服务对象、提供者和机构的持续关系中，通过沟通、情绪容纳、时机和情境意识而非仅言语进行；机构情境和摩擦塑造倡导表达，即医院环境被体验为约束场所，倡导行为因监视、边缘化和排斥可能性而调整，当照护环境更加以患者为中心时倡导需求减少；倡导作为有争议的和社会性解读的实践，即旨在支持服务对象的行为常被重新框定为干扰、不服从、情绪化或缺乏专业性，且这种重新框定并非均匀适用，黑人、移民、带口音或处于主导专业规范之外的导乐更可能其倡导被负面解读；倡导通过反思发展，即倡导能力通过反思性参与而非脚本或方案发展，新手寻求"说什么"的指导，经验丰富者从固定回应转向情境判断；"不良倡导"作为失调、公开矛盾和替代服务对象声音，即参与者描述伤害关系、降低可信度或破坏服务对象自主性的倡导形式，包括发展性不成熟、关系失调或情境误判，更经验丰富的参与者识别时机不当或自我驱动倡导的潜在危害；机构回应作为边界设定而非中性反馈，即提供者反应常反映更广泛的机构逻辑，包括维持专业边界、保持工作流程效率和保护既定权威结构；提供者回应从联盟和好奇到规则执行和威胁，即提供者回应取决于权力动态、本地文化以及提供者在多大程度上体验导乐存在与现有权威结构一致或挑战；倡导作为发展性实践，即倡导不是固定技能而是随经验、反思和与临床及机构环境反复接触而质性变化的专业判断形式，早期倡导常被理解为直接行动，随经验增长变得更分化和较少反应性，高级阶段倡导日益微妙且常常不可见，强调存在、时机、情绪调节和策略性克制，发展性失误是重要学习经验，有效倡导包括不行动的能力。讨论部分总结指出，本研究结果表明倡导最好被理解为动态关系过程而非离散行为，有效倡导是随时间发生的过程，是导乐经验、反思和情境判断的结晶。Meadow关于倡导和关系性自主性（relational autonomy）的讨论明确了贯穿导乐文献的张力：倡导是最好理解为在不平等系统中保护服务对象，还是促进其做出和居住于自己决定的能力。从发展角度看，这一张力可能反映导乐随时间实施角色的差异，经验较少者可能更多依赖指导决策以预防伤害，经验更丰富者可能表现出更大能力容忍不确定性并支持服务对象而不指导结果。倡导也受导乐工作被认可和重视的结构条件塑造，Salinas和Salinas将导乐倡导置于更广泛的机构合法性系统中，认为导乐工作的边缘化与孕产妇医疗中嵌入的种族主义程度相关。这些结构动态对倡导的实施和接受有直接影响，有效倡导需要高水平关系技能，包括情绪智力、自我调节和跨多样人际与机构情境沟通的能力，然而导乐被视为外围或非专家的认知可能削弱其在临床环境中行使这些技能的能力，形成倡导既被期望又被其角色贬值所约束的悖论。这些结构动态因导乐的地位性特别是与种族的关系而进一步复杂化，Joglekar的分析强调种族一致性（racial concordance）的重要性和跨种族倡导的局限性，黑人及原住民导乐描述需要种族相似支持，指出即使是善意的白人导乐倡导也可能受隐性偏见或对生活经验有限理解的影响。Mosley的发现强调一个悖论，即白人导乐尽管生活经验有限，可能能够利用其种族地位影响临床环境中的提供者行为，这强化了倡导有效性不仅取决于技能，还取决于倡导者在权力系统中如何被感知和接受的结论。Thomas和Quist描述黑人社区导乐的服务对象进入分娩环境时深刻意识到其种族身份可能塑造她们如何被对待以及在某些情况下是否存活，这种预期性意识根植于种族主义的历史和当代经验。这些发现表明种族一致性改变倡导发生的条件，黑人导乐描述进行预期性倡导，准备服务对象提出澄清问题、鼓励积极参与照护决策并实时监测偏见模式。总之，这些发现表明导乐实践中的倡导不是单一角色或行为集，而是受经验、结构约束以及种族、权力和临床合法性交叉动态塑造的关系性、情境依赖过程。研究结论部分翻译如下：倡导被广泛认为是导乐实践的核心组成部分，然而本综述表明它既非单一也非静态。相反，倡导显现为受经验、临床环境以及种族、权力和机构合法性交叉动态塑造的关系性、情境依赖过程。 across the literature，倡导通过一系列实践实施——包括促进沟通、预期性准备、果断干预和培养服务对象能动性——每一种实践因情境不同而可变地可及和有效。通过综合这些视角，本文推进了对倡导作为熟练的、适应性实践而非固定角色的更细致理解。这一重新框定突出需要超越简化定义，转向承认导乐工作的发育性、关系性和结构性维度的方法。在此过程中，它有助于更准确地代表、支持和整合孕产妇健康系统中的导乐照护的持续努力。本研究的原创贡献包括：第一，贡献了先前研究 largely 缺失的发展视角，参与者一致描述在整个职业生涯中理解和实践倡导的变化，经验较少导乐强调直接干预和纠正，而经验更丰富导乐描述日益复杂的预期、克制、情境判断和关系校准形式，表明倡导随经验质性发展，可能更好地理解为专业判断形式而非固定能力。第二，本研究超越将倡导描述为导乐支持一般功能的层面，提供倡导在实践中实际样子的详细说明，参与者描述多样行动库包括确保理解、教练服务对象声音、修复服务对象与提供者之间的失调、保护情绪健康、塑造临床环境和策略性管理医疗系统内关系，提供倡导作为多维过程而非离散干预的更细致概念化。第三，发现表明倡导根本上是关系性和情境依赖的，现有文献常将倡导描绘为为服务对象发声或挑战机构权威，相反参与者将倡导描述为持续关系性劳动，需要关注时机、沟通、信任、情绪调节和机构情境，倡导常通过微妙和间接行动实施且在房间中 largely 不可见于他人，这将焦点从倡导作为事件转向倡导作为过程。第四，研究强调倡导受机构结构和社会权力塑造的程度，参与者反复描述根据组织文化、专业等级、种族、合法性和提供者对导乐角色认知调整倡导策略，这些发现扩展现有学术，表明倡导不能完全理解为导乐或服务对象的个体特征，而是通过个体、机构和更广泛权力系统之间的互动而出现。局限性包括：参与者主要来自单一质性研究的经验丰富的分娩导乐，纳入标准要求参加25次以上分娩，新手导乐未代表；样本以白人为主，反映研究期间大部分时间导乐队伍的人口特征，黑人、原住民和其他有色人种导乐经验仍代表不足；发现基于回顾性自我报告，未包括倡导互动的直接观察；数据收集跨越二十年，期间导乐实践、产科照护和对系统性不平等的公众意识大幅演变；所有访谈和分析由具有丰富执业导乐经验的研究者进行，解释必然反映内部人视角；本研究聚焦导乐自身描述的倡导，未系统比较导乐叙述与服务对象、护士、医生或助产士的叙述。临床实践启示包括：导乐培训项目可能受益于超越将倡导作为特定技术或脚本集合的教学，参与者一致强调有效倡导取决于情境判断、情绪调节、关系建立和适应不断变化的临床环境的能力，纳入反思性实践、导师指导、案例讨论和引导性接触机构动态的培训方法可能更好地准备导乐应对现实世界倡导的复杂性；医疗提供者和组织可能误解倡导，当主要将其视为对医疗权威的反对时，参与者描述大多数倡导是改善沟通、增加患者理解、支持知情决策和维护治疗关系的努力，更大程度认识这些功能可能减少导乐与医疗人员之间不必要的紧张并支持更协作的照护模式；医疗系统应检查创造倡导需求的组识条件，参与者常在患者缺乏信息、不理解拟议程序、感到无法提问或难以参与决策时描述倡导，仅一名参与者未描述倡导且处于高度协作照护模式中，表明倡导可能作为对以患者为中心照护缺陷的响应而非劳动支持的内在组成部分；研究强调关注产科照护中结构性不平等的重要性，参与者描述根据服务对象语言、文化背景、信心、支持系统和社会地位调整倡导，倡导可能最有效时整合到解决种族主义、沟通障碍和不平等待遇的更广泛努力中。
