《Frontiers in Oncology》：Expression of phospho-S6 and its correlation with clinicopathological characteristics in retroperitoneal extravisceral perivascular epithelioid cell tumors
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目的：探讨腹膜后脏器外血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）中磷酸化S6（pS6）的表达及其与临床病理特征的关联。PEComa的病理危险分层在很大程度上依赖主观形态学评估，用于判断恶性与复发风险的客观免疫组化生物标志物仍然有限。方法：回顾性纳入32例腹膜后脏器外
目的：探讨腹膜后脏器外血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）中磷酸化S6（pS6）的表达及其与临床病理特征的关联。PEComa的病理危险分层在很大程度上依赖主观形态学评估，用于判断恶性与复发风险的客观免疫组化生物标志物仍然有限。方法：回顾性纳入32例腹膜后脏器外PEComa患者，采用H-score系统对pS6免疫组化结果进行定量，并收集临床病理及随访资料。统计分析包括Spearman秩相关、Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis H检验及Dunn-Bonferroni事后检验、多元线性回归和受试者工作特征（ROC）分析。组织学分类在回归分析中以哑变量建模（以良性为参照）。结果：pS6 H-score与Ki-67指数呈中度正相关（r=0.613，P<0.001），与肿瘤最大径呈中度负相关（r=-0.397，P=0.024）。非富脂、复发、不确定恶性潜能（UMP）及恶性亚组的pS6 H-score较高（均P<0.05）。在多变量线性回归中，Ki-67指数与恶性组织学状态（相对于良性）与pS6 H-score升高独立相关；UMP状态、肿瘤大小、富脂状态及结节模式未见显著的独立关联。ROC分析区分恶性与非恶性病变的曲线下面积（AUC）为0.994（95% CI 0.976-1.000）；H-score 130为探索性截断值，尚需外部验证。高H-score组复发在描述性层面更为常见，但该关联受到组织学风险类别的明显混杂。3例接受mTOR抑制剂治疗患者的观察结果仅具假设生成意义，不能验证pS6作为预测性生物标志物。结论：作为mTORC1-S6K轴下游的组织水平替代读出指标，pS6在恶性腹膜后脏器外PEComa中表达更高。pS6升高与Ki-67增殖指数及恶性组织学独立相关。H-score 130截断值属探索性，尚不适合直接用于临床。仍需独立验证以评估定量pS6免疫组化在PEComa中的潜在生物标志物价值。
研究背景与问题：血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）是一类细胞分化谱系不明确、由特征性上皮样肿瘤细胞围绕血管呈放射状排列的异质性间叶肿瘤，免疫组化上同时表达平滑肌标志物与黑素细胞谱系标志物。其谱系包括血管平滑肌脂肪瘤、肺及肺外透明细胞PEComa、淋巴管肌瘤病等；多数发生于肾、子宫等脏器，而位于实质脏器外的腹膜后脏器外PEComa极为罕见，全球文献报道的原发病例不足200例。局限性病变以完整手术切除为一线根治手段，不可切除、局部晚期或转移性病变则采用化疗、抗血管生成靶向药物与mTOR通路抑制剂联合的综合方案。mTOR信号通路被认为是驱动PEComa发生与进展的核心致病通路，mTORC1主要调控蛋白翻译、细胞周期、增殖与代谢重编程，mTORC2主要参与细胞骨架重塑与存活信号；指南推荐西罗莫司、依维莫司等mTOR抑制剂用于进展期PEComa，但个体疗效差异极大，因此建立预测mTOR抑制剂疗效、分层术后复发风险的可靠生物标志物成为软组织肿瘤领域的研究热点。磷酸化核糖体蛋白S6（pS6）是S6K1的下游底物，可作为mTORC1-S6K轴信号活性的组织替代读出指标；但需注意S6 Ser235/236位点磷酸化亦可由RAS/RAF/MEK/ERK-RSK等非mTORC1上游通路触发，故pS6免疫反应性不能直接等同于mTORC1激活。既往PEComa中pS6研究主要纳入肾、子宫等脏器病例，仅采用简单定性判断，未使用标准化H-score定量体系，且少有专门针对腹膜后脏器外亚型者，尚无统一的H-score截断值用于恶性判别与复发风险预测。同时，现有病理危险分级高度依赖核异型性、核分裂象计数与肿瘤坏死等形态学指标，不可避免引入观察者间主观偏倚，UMP病变与低级别恶性PEComa尤难区分，导致各中心术后随访策略不一致，亟需客观定量免疫组化标志物补充形态学评估。基于此，研究人员单中心回顾性收集32例连续腹膜后脏器外PEComa病例，采用标准化H-score半定量法测定pS6表达，系统分析其与全谱临床病理参数的相关性，并构建ROC衍生的最佳H-score截断值，探索定量pS6免疫组化作为该罕见亚型风险分层与潜在靶向治疗患者筛选的探索性、假设生成性候选生物标志物。
关键技术方法：单中心回顾性队列，纳入北京大学国际医院腹膜后肿瘤外科中心2016年1月至2025年12月病理确诊的32例腹膜后脏器外PEComa（女30例、男2例，中位年龄38岁，肿瘤最大径7–35 cm），其中30例为完整手术切除标本、2例为术前穿刺活检标本（后者仅用于基线与相关性分析，排除于复发分析）；按Folpe等及WHO标准分为良性、UMP与恶性三组。采用EnVision法行pS6（Ser235/236）免疫组化染色，由两名对临床及随访资料盲法的资深病理医师按统一书面标准行H-score半定量评分（强度0–3分×阳性细胞百分比，总分0–300），仅计数肿瘤性梭形与上皮样细胞，分歧经共同阅片达成共识。统计采用SPSS 20.0，包括Spearman秩相关、Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis H检验及Dunn-Bonferroni事后检验、以良性为参照的哑变量多元线性回归与ROC分析。
研究结果：
3.1 队列基线临床病理分类：32例经双盲复核，19例为良性PEComa（均为经典型腹膜后血管平滑肌脂肪瘤），6例为UMP（4例淋巴管肌瘤病、1例硬化性PEComa、1例无完整切除材料的术前穿刺标本），7例为组织学恶性PEComa；25例呈多结节生长、7例单发结节；富脂与非富脂亚组各16例；Ki-67指数1%–80%，个体异质性明显。
3.2 总体随访结局：随访4–50个月，中位12个月；30例手术切除病例中5例确认术后复发（1例良性血管平滑肌脂肪瘤、4例恶性PEComa），与恶性亚组复发风险更高相符。
3.3 pS6 H-score分布范围及个体靶向治疗病例：全队列H-score 0–270分，呈分层分布，良性0–120、UMP 90–140、恶性140–270。3例因不可切除或转移性病变接受mTOR抑制剂单药或联合化疗，疗效异质：合并结节性硬化综合征、携带TSC2突变的多发腹膜后血管平滑肌脂肪瘤患者H-score=10，部分切除后口服依维莫司未见肿瘤缩小或疾病控制，提示原发耐药；1例包绕腹主动脉的不可切除UMP经穿刺确诊、H-score=140，持续西罗莫司单药治疗后CT示瘤体明显缩小，呈部分缓解；1例广泛系统转移的恶性PEComa H-score=180，术后西罗莫司联合全身化疗仍进展并出现多发新转移灶，最终死于肿瘤相关并发症。仅3例描述性观察，无法就pS6水平与治疗反应的一致性得出结论。
3.4 pS6 H-score与多项临床病理指标的相关性：Spearman分析显示pS6 H-score与Ki-67指数中度正相关（r=0.613，P<0.001），与肿瘤最大径中度负相关（r=-0.397，P=0.024），与年龄、总病程无显著相关（P>0.05）。亚组比较中非富脂、复发、UMP及恶性亚组中位H-score显著高于对应组（均P<0.05），单结节与多结节组无显著差异（P=0.302）；两两比较显示良性vs UMP（P=0.041）、良性vs恶性（P<0.001）差异显著，UMP vs恶性未达统计学意义（P=0.432）。多元线性回归中，恶性状态（相对良性，B=86.855，P=0.001）与Ki-67指数（B=1.653，P=0.012）独立关联于更高pS6 H-score，UMP状态、肿瘤最大径、富脂状态与结节模式均无显著独立关联（均P>0.05）。ROC分析区分恶性与非恶性（良性+UMP）病变的AUC为0.994（95% CI 0.976–1.000，P<0.001），按最大约登指数确定探索性最佳截断值H-score=130，此时敏感度1.000、特异度0.920、约登指数0.920。按组织学亚型分层，经典型血管平滑肌脂肪瘤中位H-score为30（IQR 10–90，n=19），淋巴管肌瘤病97.5（IQR 91.25–100，n=4），硬化性PEComa 140（n=1），穿刺活检UMP 140（n=1），恶性PEComa 180（IQR 160–270，n=7）。以130分层，低表达组（≤130，n=23）仅1例复发（4.3%）；高表达组（>130，n=9）中2例为仅活检病例排除于复发终点评估，可评估7例中4例复发（57.1%）；9例高H-score病例均为UMP或恶性，低H-score者均为良性血管平滑肌脂肪瘤与淋巴管肌瘤病，故该复发比较受组织学风险分类混杂，应谨慎解读。
讨论与结论：腹膜后脏器外PEComa为极罕见亚型，本队列与既往报道一致呈明显女性优势且临床表现缺乏特异性，早期识别困难。遗传学上PEComa存在TSC2缺失、体细胞p53突变、TFE3基因融合重排等异质性改变；无论是否存在特征性驱动基因异常，部分病变经mTOR抑制剂干预后可获肿瘤退缩与无进展生存延长，而相当比例患者呈原发或继发耐药，疗效高度个体化，长期口服维持治疗缺乏统一经验证的疗效预测组织标志物，构成本研究核心动机；本队列仅2例完成基因测序。既往Dickson等与Iwenofu等的里程碑研究虽将pS6免疫组化引入PEComa队列，但仅采用阴性/弱阳性/强阳性定性评价，未建立H-score截断值，且人群以肾、子宫脏器病例为主。本研究专门纳入腹膜后脏器外病例并实施统一可重复的H-score定量方案，严格限定计数肿瘤性梭形与上皮样细胞、排除间质脂肪细胞与血管细胞以消除富脂背景干扰，构成主要创新点。结果提示UMP与恶性组pS6显著高于良性血管平滑肌脂肪瘤，多因素回归确认恶性组织学状态为独立关联因素；非富脂与复发亚组的较高染色主要源于其多分布于UMP与恶性类别。本组手术病例复发率16.7%（5/30），低于国际多中心报道的约40%，可归因于本中心UMP与恶性病例比例较低。pS6 H-score与Ki-67中度正相关，但回顾性免疫组化研究不能确立因果关系。肿瘤最大径与H-score的中度负相关不意味着大小直接调控mTOR信号，研究人员推测可能部分反映组织学构成异质性（较大者多为富脂良性血管平滑肌脂肪瘤、pS6染色弱），但该解释未经数据证实。真实世界观察提出pS6水平或反映病变对mTOR抑制的内在敏感性，而广泛系统转移与旁路代偿耐药会削弱其预测效力；Iwenofu等亦报道弥漫强pS6染色肉瘤在mTOR抑制剂治疗下持续进展，推测源于继发旁路耐药，并提出pS6可作为靶向治疗反应的早期初筛标志物。H-score=130截断值主要来自手术切除标本（30/32），其在术前穿刺活检材料中的效能无法在本研究验证；不同队列数值差异来源包括种族遗传背景、脏器与腹膜后脏器外病变的分子表型异质性，以及抗体克隆、抗原修复条件、热点选择与手工评分标准等实验方案不一致。鉴于pS6磷酸化受复杂上下游网络调控，pS6 H-score应仅视为恶性风险分层与潜在mTOR靶向治疗反应的假设生成性候选标志物。研究局限性包括：Ser235/236磷酸化可由非mTORC1依赖通路诱导；多项统计检验未作多重性校正，结果属探索性；n=32的多元回归存在过拟合风险（VIF提示无明显共线性）；仅7例恶性PEComa使ROC截断值存在乐观偏倚；仅2例完成全面测序，无法建立机制性结论；两名评分者原始分数未存档，无法计算观察者间一致性（如ICC）；pS6与复发的关联受基线组织学风险类别明显混杂，仅5例可评估复发事件限制结局推断。未来拟联合多家三级医院扩大样本、完成配对基因检测与长期标准化生存随访，进一步外部验证H-score=130的潜在价值。研究结论：作为mTORC1-S6K轴下游的组织水平替代读出指标，pS6在恶性腹膜后脏器外PEComa中表达更高；pS6升高与Ki-67增殖指数及恶性组织学独立相关；H-score 130截断值属探索性，尚不适合直接用于临床；仍需进一步独立验证以评估定量pS6免疫组化在PEComa中的潜在生物标志物价值。
