达帕格列净辅助胰岛素治疗糖尿病犬的短期与长期效果：一项初步研究

《Veterinary Research Communications》：Short- and long-term effects of dapagliflozin as an adjunct to insulin therapy in diabetic dogs: a pilot study

　　

本研究评估了达帕格列净（dapagliflozin）作为胰岛素治疗糖尿病犬的辅助疗法，旨在评价其对自然发生糖尿病（diabetes mellitus, DM）犬的短期和长期血糖、临床及实验室结局的影响。六只糖尿病犬在接受持续胰岛素治疗的基础上，接受复合液体口服达帕格列净（compounded liquid oral dapagliflozin, CLODapa）制剂（0.088 ± 0.013 mg/kg，每日一次），持续100天。研究人员在治疗开始前后监测持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring, CGM）数据，并系列评估临床、生化和尿液参数。短期达帕格列净给药显著降低了平均间质葡萄糖（interstitial glucose, IG）、葡萄糖最低值（nadir）和峰值，并增加了目标葡萄糖范围（60–250 mg/dL）内时间百分比（time within range, %T），同时减少了高于范围的时间。血糖变异性（glycemic variability, GV%）增加，但低于60 mg/dL的时间及临床低血糖并未增加；然而，由于对低血糖的担忧，四只犬的CLODapa初始剂量被下调，一只上调，另一只保持不变。长期治疗与果糖胺（fructosamine）、收缩压（systolic blood pressure, SBP）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase, AST）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）及胆固醇浓度降低相关。未检测到糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）、尿路感染、电解质失衡或酸碱紊乱的证据。三只患者记录到非意向性体重减轻，需要将食物摄入量增加约25%。辅助达帕格列净在改善糖尿病犬血糖控制方面显示出前景，尽管存在低血糖风险，支持在犬糖尿病学中进一步研究SGLT2抑制。

**研究背景与问题**

几乎所有糖尿病犬在诊断时均存在胰岛素缺乏，需要胰岛素治疗以控制高血糖、预防糖尿病酮症酸中毒（DKA）并维持生存，其病理特征与人类1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus, T1D）相似。尽管现代胰岛素类似物、持续葡萄糖监测（CGM）系统及商品化或自制糖尿病饮食已广泛应用，部分糖尿病犬的血糖控制仍具有挑战性。在人类T1D中，辅助性SGLT2抑制剂（SGLT2 inhibitor, SGLT2i）治疗因增加DKA风险而存在争议，但其潜在获益已被认可。辅助SGLT2i治疗已在糖尿病犬中通过enavogliflozin和canagliflozin进行探索，并显示出对血糖控制的益处。达帕格列净作为辅助疗法已在某些人类T1D场景中获得批准，尽管该特定SGLT2i在犬胰岛素抵抗模型中的代谢效应及心血管和泌尿系统效应已有描述，但其在犬糖尿病中的应用尚未见文献报道。因此，本研究旨在表征在胰岛素治疗基础上添加达帕格列净对自然发生糖尿病犬的CGM、实验室及临床结局的短期和长期影响。

**研究内容与结论**

研究人员开展了一项非对照临床试验，纳入六只接受胰岛素治疗的糖尿病犬（五只绝育雌性：三只贵宾犬、一只 pinscher、一只西施犬；一只去势雄性约克夏梗）。糖尿病中位病程为7个月（范围2–29），平均年龄为9.83 ± 2.31岁。胰岛素方案包括：三只犬使用甘精胰岛素300U每12小时一次，一只使用甘精胰岛素100U每12小时一次，一只使用中效胰岛素（NPH）每12小时一次，一只使用甘精胰岛素300U + NPH每12小时一次的基础-餐时方案。犬只在基线（D0）及达帕格列净起始后第10天（D10）、第40天（D40）和第100天（D100）接受评估。达帕格列净以复合液体口服制剂（CLODapa）形式给药，剂量为0.088 ± 0.013 mg/kg每日一次，由主人在家中给药，胰岛素治疗及喂养方案不变。短期评估通过CGM系统（FreeStyle Libre 2, Abbott）获取间质葡萄糖（IG）指标，在达帕格列净起始前中位监测5天（范围4–8），起始后监测13.5天（范围11–20）。长期评估包括胰岛素剂量、体格检查、体重、糖尿病临床评分（Diabetes Clinical Score, DCS）、收缩压（SBP）、全血细胞计数（complete blood count, CBC）、血清生化（白蛋白、β-羟丁酸（beta-hydroxybutyrate, BHB）、果糖胺、葡萄糖、肌酐、对称性二甲基精氨酸（SDMA）、ALP、ALT、AST、磷、胆固醇、甘油三酯、尿素、电解质[Na⁺、K⁺、iCa²⁺、Cl^?]）、静脉血气分析（venous blood gas analysis, VBGA）及尿液分析（包括尿蛋白肌酐比（urinary protein-to-creatinine ratio, UPC））。胰岛素抵抗指数通过每12小时胰岛素剂量乘以果糖胺（mmol/L）计算。研究结论为：辅助达帕格列净在改善糖尿病犬血糖控制方面显示出前景，尽管存在低血糖风险，支持在犬糖尿病学中进一步研究SGLT2抑制。

**主要关键技术方法**

本研究采用非对照临床试验设计，纳入六只自然发生糖尿病的胰岛素治疗犬，来源为兽医临床病例队列。关键技术方法包括：使用FreeStyle Libre 2持续葡萄糖监测系统获取间质葡萄糖数据，计算平均IG、血糖变异性（GV%）、目标范围内时间百分比等CGM指标；采用复合液体口服达帕格列净（CLODapa）制剂进行剂量滴定；系列评估临床指标（体重、DCS、SBP）、血清生化（果糖胺、肝酶、胆固醇、BHB、电解质）、静脉血气分析及尿液分析（含UPC）；使用自动化分析仪（Procyte DX、CM200、Cobas b121）及即时检测酮体仪（FreeStyle Optium Neo）进行实验室检测；采用Shapiro-Wilk检验、配对t检验或Wilcoxon符号秩检验、重复测量方差分析（ANOVA）及Friedman检验进行统计分析。

**研究结果**

短期分析显示，CLODapa给药后平均IG降低（P = 0.0006），胰岛素抵抗指数降低（P = 0.031），最低葡萄糖降低（P = 0.034），最大葡萄糖降低（P = 0.029），而GV%增加（P = 0.0003）。低于60 mg/dL的时间不变（P = 0.176），60–250 mg/dL范围内时间增加（P = 0.03），高于250 mg/dL的时间减少（P = 0.03）。

长期评估显示ALT降低（P = 0.02）、AST降低（P = 0.001）、ALP降低（P = 0.04）、总胆固醇降低（P = 0.01）、果糖胺降低（P = 0.04）及收缩压降低（P = 0.01）。体重、DCS、每日胰岛素剂量、甘油三酯、BHB、电解质、VBGA、蛋白尿或其他评估变量均无差异（P > 0.05）。未发生临床低血糖，入组时无白内障的三只患者未观察到白内障进展。CLODapa剂量在四只犬中因低IG担忧而下调，一只上调，一只保持不变。三只犬在研究期间出现非意向性体重减轻，通过将食物摄入量增加约25%进行管理。

**讨论与结论**

本研究首次报道了达帕格列净联合胰岛素治疗在犬中的应用。该方案改善了短期血糖控制，表现为平均CGM葡萄糖、最低值和最大IG降低，同时范围内时间增加、高于范围时间减少。无临床低血糖、酮症及低于60 mg/dL时间不变，支持短期安全性方面的DKA风险，但仍需监测低IG值、β-羟丁酸及体重减轻。除抑制肾脏葡萄糖重吸收外，达帕格列净在犬中诱导代谢适应，包括脂解、脂肪组织重塑和脂肪因子调节，以及生酮和利尿效应。半数患者需要逐步增加食物摄入量（餐量）以防止临床相关体重减轻。研究中患者平均胰岛素剂量保持不变；尽管平均CLODapa剂量在研究期间无统计学差异，但66.7%的患者因间质低血糖担忧而接受剂量下调，该调整被认为比下调胰岛素剂量更合适，以避免上述风险。部分实验室低血糖患者还显示BHB峰值（最大1.2 mmol/L）及体重减轻趋势，与达帕格列净的代谢效应一致。尽管入组时无犬达到DCS 0/12（完美临床控制评分），但需强调这些犬已接受胰岛素治疗数月且基于DCS相对控制良好。糖尿病治疗的主要目标是在不诱导低血糖的情况下控制临床症状；在临床控制最佳的犬中，通过达帕格列净进一步降低血糖可能不会带来临床获益，并可能伴随低血糖风险，这凸显了糖尿病犬中达帕格列净剂量滴定的重要性。研究人员假设达帕格列净将改善血糖控制、可能限制慢性糖尿病并发症并支持向人类T1D的转化相关性，同时作为改善血糖控制困难犬的替代选择。尽管IG降低，GV%增加，可能反映早期胰岛素和CLODapa剂量调整及CLODapa前较高血糖范围下较低的基线GV%。白内障预防是糖尿病犬严格血糖控制的理想效果，但GV%在白内障诱导中的作用尚不清楚。入组时无白内障的三只患者未显示白内障进展，可能归因于更好的血糖控制，尽管短期GV%增加。胰岛素抵抗指数的改善应解释为更好血糖控制的标志，而非胰岛素敏感性的直接改善，因其基于胰岛素剂量和血清果糖胺浓度计算。辅助达帕格列净在改善糖尿病犬血糖控制方面显示出前景，并与收缩压、果糖胺和肝酶的长期降低相关。然而，小样本量可能降低统计效力并增加II型错误风险，而多重比较可能增加I型错误风险；鉴于研究的探索性性质，解释统计学显著发现时应谨慎。CLODapa耐受性良好，无尿路感染或电解质或酸碱紊乱证据，但强烈建议监测体重减轻、低血糖和酮症。本初步研究的局限性除小样本量外，还包括犬糖尿病的异质性、胰岛素方案的可变性以及入组犬在入组时相对控制良好，限制了辅助治疗临床益处的记录。此外，辅助治疗对GV%的长期影响未被记录；尽管如此，这些发现支持在该转化领域和兽医实践中进一步研究。