COVID-19后股骨头缺血性坏死：一项更新的系统评价

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Avascular necrosis of the femur following COVID-19: an updated systematic review

　　

背景：COVID-19感染的并发症之一是股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head, AVN）。迄今为止，多项研究报告了COVID-19患者中股骨头骨坏死（osteonecrosis）的广泛发生率。先前的系统评价仅纳入14项研究。因此，本系统评价旨在更新这些研究的结果。 方法：两名独立研究人员于2024年4月1日系统检索了PubMed、Scopus、EMBASE、PsycINFO、Web of Science和Google Scholar等数据库。 结果：文献检索共获得1229条记录，评估了161篇全文，最终55项研究纳入系统评价。其中4项为横断面研究（cross-sectional studies），6项为回顾性研究（retrospective studies），其余45项为病例报告或病例系列研究（case reports or case-series studies）。共纳入864例病例。除12项研究外，43项研究报告了纳入病例中类固醇治疗的使用情况。最常见的合并症为高血压，其次为糖尿病。274例（31.7%）纳入病例中AVN为双侧，双髋均受累。部分研究中采用了非手术治疗——包括补充治疗、抗凝治疗、物理治疗和高压氧治疗。多项研究报告了接受核心减压术（core decompression）治疗的患者症状改善。全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）是最常用的手术治疗方式。 结论：对于COVID-19存活者，应谨慎考虑股骨头缺血性坏死的可能性，因为早期诊断有助于保留关节及其功能。

一、研究背景与问题

COVID-19大流行对全球人群健康造成了广泛影响，除呼吸系统症状外，还伴随多种肌肉骨骼并发症，包括肌痛、全身乏力、关节痛和骨坏死（osteonecrosis）等。股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head, AVN）是COVID-19感染后的严重并发症之一，其发生率在5%至58%之间，股骨头是最常受累的部位。AVN的潜在发病机制包括骨血管损伤以及治疗过程中糖皮质激素（corticosteroids）的使用。Lv等人报告，在接受皮质类固醇治疗的COVID-19患者中，治疗开始后3至4个月股骨头骨坏死发生率为39%。既往的系统评价仅纳入14项研究，样本量有限，无法全面反映COVID-19相关AVN的流行病学特征、危险因素和治疗结局。因此，研究人员开展这项更新的系统评价，旨在整合更多最新证据，为临床早期诊断和干预提供依据。

二、研究目的与意义

本系统评价旨在更新COVID-19相关股骨头缺血性坏死的现有证据，全面汇总病例特征、类固醇使用情况、AVN分期、治疗方式及预后。其重要意义在于：早期诊断（I期或II期）占所有病例的92%至97%，及时治疗可显著改善预后，有助于保留关节功能，避免致残性关节置换手术。

三、主要技术方法

研究人员遵循PRISMA 2020指南进行系统评价。两名独立研究人员于2024年4月1日系统检索PubMed、Scopus、EMBASE、PsycINFO、Web of Science和Google Scholar数据库，同时检索灰色文献（包括学位论文、纳入研究的参考文献列表和会议摘要）。纳入标准为横断面研究、病例报告、病例系列或队列研究；排除无明确数据的研究和综述。数据提取内容包括第一作者、国家、发表年份、参与者人数、性别和年龄分布、既往病史（PMH）、皮质类固醇治疗、MRI分期和随访时间。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle–Ottawa scale, NOS）对队列研究、病例报告和病例系列进行质量评估。

四、研究结果

文献筛选结果：文献检索共获得1229条记录，评估161篇全文，最终55项研究纳入系统评价。其中4项为横断面研究，6项为回顾性研究，45项为病例报告或病例系列研究。研究主要来自印度（22项，占40%），其次为土耳其（占10.9%）。

病例特征：共纳入864例病例，年龄范围为27至71岁，以男性居多。最常见的合并症为高血压，其次为糖尿病。274例（31.7%）AVN为双侧受累。

类固醇治疗情况：除12项研究外，43项研究报告了类固醇治疗。Ardakani等人报告5例AVN合并化脓性关节炎（septic arthritis）的病例，平均皮质类固醇剂量为1695 mg，所有病例均接受手术治疗且结局满意。Nejadhosseinian等人报告1例接受3706 mg皮质类固醇治疗后20个月发生双侧股骨头AVN的病例。Panin等人报告4例AVN病例，其中1例接受4000 mg皮质类固醇治疗，在COVID-19发病后80天出现双侧AVN。

AVN分期：25项研究报告了AVN分期，其中2项未明确各期病例数。总体而言，89例为I期，151例为II期，74例为III期，14例为IV期。

治疗方式与结局：部分研究采用非手术治疗，包括补充治疗、抗凝治疗、物理治疗和高压氧治疗。多项研究报告核心减压术（core decompression）治疗后患者症状改善。全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）是最常用的手术方式。Umar等人采用游离血管化腓骨移植（free vascularized fibula graft）并报告了良好结果。Muragesan等人对1例II期AVN病例（COVID-19感染后11个月确诊）采用对症治疗，报告症状恶化。

特殊病例报告：Etta等人报告1例肾移植后4年发生AVN的病例，该患者在COVID-19感染前3个月接受皮质类固醇治疗，治疗方案包括核心减压、骨移植和物理治疗。Ergun等人报告1例已知镰状细胞贫血（sickle cell anemia）的女性患者在COVID-19感染后2个月发生双侧AVN。

质量评估：纳入研究的质量评分为5至8分。

五、讨论与结论

研究人员指出，COVID-19后AVN的发生可能涉及多种机制，包括高凝状态和血栓并发症、脂肪栓塞形成、高脂血症、直接内皮损伤、补体通路激活导致高凝状态以及肥大细胞活化综合征（mast cell activation syndrome）。糖尿病、高血压和镰状细胞贫血等基础疾病应被视为AVN的危险因素。皮质类固醇治疗诱导骨坏死的累积剂量阈值通常超过2 g。部分研究报告使用止痛药、高压氧治疗、维生素D、唑来膦酸（zoledronic acid）和物理治疗可改善症状；双膦酸盐（bisphosphonates）治疗也观察到显著症状缓解。对于III期或IV期患者，推荐行全髋关节置换术以恢复髋关节功能。Aishwarya等人报告其中心在大流行后THA发生率较大流行前增加六倍。

本研究的局限性在于：多数纳入研究为病例报告或病例系列；并非所有研究报告了AVN分期、皮质类固醇治疗持续时间或COVID-19与AVN发生之间的时间间隔，可能产生偏倚。研究优势在于纳入了55项研究的全面综述，并提取了所有可用数据。

研究结论：对于COVID-19存活者，应谨慎考虑股骨头缺血性坏死的可能性，因为早期诊断有助于保留关节及其功能。