《Current HIV/AIDS Reports》：Bridging the Prevention Divide: Chemsex, PrEP, and the Challenges of Comprehensive Sexual Health
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**目的综述**：本综述探讨化学药物性行为（chemsex）与HIV暴露前预防（PrEP）之间的双向关系，即已使用PrEP者中的化学药物性行为实践，以及实践化学药物性行为者的PrEP意识、意愿和摄取情况。研究人员引入"预防鸿沟"（prevention divi
**目的综述**：本综述探讨化学药物性行为（chemsex）与HIV暴露前预防（PrEP）之间的双向关系，即已使用PrEP者中的化学药物性行为实践，以及实践化学药物性行为者的PrEP意识、意愿和摄取情况。研究人员引入"预防鸿沟"（prevention divide）这一概念，指代HIV/STI感染风险升高与生物医学预防持续参与之间存在的持久差距，该差距由心理社会、行为和结构性因素共同塑造。**近期发现**：从事化学药物性行为者通常以多物质使用、无套性行为和多个性伴侣为特征，常表现出HIV和STI获得的高风险，然而这种风险意识并未一致地转化为预防行动。尽管HIV易感性升高，但费用、心理健康状况不佳和结构性排斥等障碍持续阻碍PrEP的参与。来自欧洲、亚洲、北美和南美的纵向及横断面研究证实了化学药物性行为与细菌性STI之间的强关联，同时也强调了高风险亚组中PrEP可接受性和依从性的提高。然而，与MSM中不成比例的HIV负担相一致，现有文献仍主要集中于该人群，关于异性恋者、跨性别者、性工作者和移民的分层数据相对匮乏。**总结**：在双向层面上，差距很少是动机问题：化学药物性行为使用者通常对PrEP持接受态度，而实践化学药物性行为的PrEP使用者在短期内往往参与度较高，差距在于持续的结构性支持，因为费用、碎片化的服务和有限的提供者培训决定了预防能否转化为持久的保护。整合行为健康、危害减少和社会支持于一体的以人为本的照护对于公平地弥合这一鸿沟至关重要。
**引言**
化学药物性行为（chemsex）被定义为在性活动情境中有意使用特定精神活性物质（如甲基苯丙胺、甲氧麻黄酮和γ-羟基丁酸（GHB/GBL））以维持、增强、去抑制或促进性体验。近期发表于《柳叶刀HIV》的综述根据所用药物将化学药物性行为分为两个层级：第一层级包括经典化学药物性行为药物，如甲基苯丙胺、GHB/GBL和甲氧麻黄酮，最初与MSM社群相关联；第二层级包括在某些环境中被视为化学药物性行为场景一部分但并非普遍如此的药物，如氯胺酮和MDMA在欧洲和亚洲有报道，而可卡因在西班牙的化学药物性行为中更为特异。然而，药物使用因地理和药物管制政策（影响可获得性）而异。该实践虽不限于任何单一人群，但由于其在男男性行为者（MSM）中患病率增加而在公共卫生领域获得特别关注。非法娱乐性药物使用在MSM人群中 consistently 报道高于一般男性人群。
过去二十年间，化学药物性行为已成为与MSM中HIV感染和其他性传播感染（STI）发病率增长持续相关的因素，尤其是在性网络密集且综合危害减少服务可及性有限的城市地区。在泰国曼谷，MSM报告过去三个月药物使用的比例从2003年的不足5%上升至2014年的超过40%，同时该人群中HIV感染患病率也从2003年的17.3%急剧上升至2007年的30.8%，随后几年稳定在约30%。甲基苯丙胺使用尤其被视为共病（syndemic）的一部分——即健康问题的交互集群——不成比例地影响年轻MSM和在线寻找性伴侣者。欧洲也观察到类似趋势，阿姆斯特丹MSM中化学药物性行为在2008年至2018年间显著增加。
与这些行为转变并行，生物医学策略如暴露前预防（PrEP）已被引入以降低HIV传播风险。自2015年起，世界卫生组织（WHO）推荐口服PrEP用于HIV获得风险较高的个体，认可其作为预防工具包的有力补充。令人鼓舞的是，近年来PrEP的意识、可及性和摄取有所增加，但并非在所有人群或地理环境中均匀分布。尽管疗效已获证实，确保PrEP方案最佳依从性仍面临挑战，尤其是在经历心理社会或结构性脆弱性的人群中。
物质使用，尤其是兴奋剂使用，已被反复确定为负向影响PrEP依从性的关键因素。虽然与酒精使用的关联尚不确定，但有一致证据表明甲基苯丙胺等兴奋剂药物与次优依从模式相关。在化学药物性行为可能被社会规范化并嵌入性网络的城市MSM社群中，这些行为大幅增加HIV暴露风险。
从共病视角来看，化学药物性行为很少是孤立行为，而是共存心理社会、社会和健康状况集群的一部分，包括精神健康障碍、创伤史和社会边缘化，这些协同促成了HIV感染易感性。近期综述强调了共病条件负担（如兴奋剂使用、多药使用、重度饮酒、抑郁和儿童期性虐待）与化学药物性行为参与者中HIV感染发病率增加之间的剂量-反应关系。此外，性强迫性（定义为难以控制性冲动或性行为）常与化学药物性行为相关并进一步放大HIV风险。然而，一项荟萃分析显示性强迫性与物质使用之间关联 modest，性强迫性与无套肛交之间关联 moderate。
理解化学药物性行为实践与PrEP使用之间的动态相互作用对于优化HIV预防策略至关重要。虽然PrEP提供生物医学保护，但其有效性取决于持续使用，而这可能被首先升高HIV风险的同一行为和心理社会因素所削弱。因此，将行为健康、危害减少和心理健康支持整合到PrEP项目中对于应对风险全谱和增强依从性可能至关重要。
研究人员将"预防鸿沟"定义为从事化学药物性行为者面临的HIV/STI风险升高与其实际参与PrEP作为生物医学预防工具之间的持久差距。这一差距由心理社会脆弱性（如心理健康、边缘化、共病条件）、行为因素（如药物使用模式、性网络）和结构性障碍（如有限可及性、碎片化服务、提供者培训缺口）的相互作用所维持。本叙述性综述旨在考察化学药物性行为与PrEP之间的关系，特别关注化学药物性行为的心理社会、行为和结构性决定因素，以期为更全面和情境敏感的HIV预防方法提供信息。
**化学药物性行为使用者的风险感知与PrEP使用意愿**
在不同全球背景下，近期研究考察了化学药物性行为、风险感知、性健康筛查行为以及PrEP摄取和可接受性之间的相互作用。这些研究中反复出现的主题是行为风险高水平与定制预防服务可得性或可及性之间的持久差距，反映了公共卫生系统中若干未满足的需求。
**化学药物性行为参与的行为趋势与预测因素**
基于英国的纵向AURAH和AURAH2研究（2013-2016）记录了HIV阴性MSM中娱乐性药物使用和无套性行为的显著增加，尤其是甲氧麻黄酮和GHB/GBL等物质。尽管该期间HIV发病率下降（主要归因于扩大HIV检测、治疗即预防（TasP）和PrEP），研究人员强调需要加强对化学药物性行为趋势和性行为的监测，以 inform 整体性、前瞻性性健康服务。Hammond R.等人（2023）的AURAH2随访进一步表明，失业、吸烟、近期STI和PEP使用是开始化学药物性行为的显著预测因素，而年龄超过40岁、无套性行为以及PEP和PrEP使用与下次评估时停止化学药物性行为的较低可能性相关。值得注意的是，无套性行为和PEP使用同时成为化学药物性行为启动和减少停止可能性的预测因素，提示这些行为可能反映了一种潜在的、自我强化的性风险参与模式，而非两个不相关的现象。相比之下，PrEP使用仅与停止化学药物性行为的较低可能性相关；尽管前瞻性设计允许在PrEP使用与持续化学药物性行为参与之间进行时间排序，但无法确定PrEP使用本身是否影响行为，或仅标记了那些无论PrEP状态如何本来就更可能继续化学药物性行为的个体。这些发现强调化学药物性行为的启动并非随机，而是由心理社会脆弱性和性风险史所模式化，提示了有针对性的干预切入点。
**风险感知与PrEP可接受性-摄取差距**
尽管加拿大l'Actuel PrEP队列（2013-2020）报告化学药物性行为并未阻碍PrEP启动，但使用PrEP意愿与实际使用之间的差距在不同环境中持续存在，主要归因于财务和结构性障碍。巴基斯坦一项以MSM为主的样本（93%）以及较小比例跨性别参与者（7%）的研究发现，86.5%表示若免费则愿意使用PrEP，仅3.88%为当前使用者，而引入自付费用后意愿降至54.5%。同样，西班牙一项针对男性和跨性别女性性工作者的研究发现，使用PrEP的意愿与从事化学药物性行为独立相关；然而，跨性别女性性工作者报告使用PrEP意愿的可能性显著低于男性同行（aOR 0.35，95% CI 0.16-0.74），突显了该人群中PrEP参与的特定差距。这些数据明确指向可负担性是公平PrEP可及性的关键但可解决的障碍。
除费用外，风险感知本身并不总是一致地转化为检测或PrEP使用。在泰国，居住在曼谷以外的MSM或同时参加私人和巡回派对而非仅私人派对的MSM，HIV检测率显著较低；值得注意的是，一旦考虑这些因素，性化物质使用本身并非检测行为的独立预测因素，突显了服务外展中的地理和结构性而非纯行为性差距。在马来西亚，Eger等人（2022）指出，尽管化学药物性行为传统上与高风险性行为相关，但报告在性行为前或期间使用药物的MSM参与者比非使用者更可能曾经使用过PrEP，且PrEP使用也与近期HIV检测相关。这些发现提示，在某些亚人群中，化学药物性行为实践可能与预防行为共存，而非指示统一升高的风险特征。泰国性化药物派对参与者中较低的HIV检测率与马来西亚药物使用MSM中较高的PrEP摄取和近期检测之间的明显对比应谨慎解读：这些发现来自两个PrEP项目成熟度和医疗可及性不同的国家，而非代表单一人群中真正的行为矛盾。两项研究似乎也依赖横断面调查设计，仅在单一时间点捕捉关联，无法确定风险感知先于还是后于预防服务的参与。
**结构与提供者层面的障碍**
某些亚组获得适当照护的障碍仍然很高。例如，一项巴西研究发现跨性别女性从事性化药物使用的 odds 是MSM的两倍以上，独立于PrEP使用，年轻年龄是显著预测因素；作者将这一升高的脆弱性置于巴西跨性别女性面临的更广泛结构性边缘化背景中。这些差异在荷兰PrEP试点中进一步得到呼应，该试点优先考虑边缘化人群如年轻成人、性工作者和无保险者。尽管非优先组中无套性行为和化学药物性行为的参与率更高，但入组时HIV诊断在优先组中仍然更高（即<25岁、跨性别、性工作者、无保险或移民），可能归因于不同的性网络动态和先前性健康服务参与较低。除这些可及性差异外，结构性差距在提供者和卫生系统层面也持续存在：许多化学药物性行为使用者从常规卫生服务的缝隙中滑落。Lemain L.等人（2025）的范围综述强调了标准化危害减少方案的缺失、提供者培训不足以及文化胜任的多学科干预的匮乏。同样，de la Court F.等人（2023）在未使用PrEP的符合PrEP条件MSM中识别出不同的行为亚组，其中化学药物性行为和性工作构成HIV和其他STI的最高风险队列。这些见解支持针对行为风险特征的定制外展和优先排序框架。在此背景下，近期意大利证据进一步强调了卫生系统准备度在弥合物质使用和化学药物性行为者预防差距中的重要性。一项针对306名在成瘾服务（SerD）工作的医疗专业人员的全国横断面研究显示，不到半数了解PrEP，仅十分之一报告其机构内可提供PrEP。报告的障碍包括成瘾与传染病服务之间协调不佳、难以确定处方者以及组织限制。这些发现强调提供者知识和机构整合是PrEP可及性的关键决定因素，而成瘾照护环境代表了化学药物性行为者HIV预防的战略性但目前未充分利用的切入点。
这些研究共同描绘了一幅细致的图景：化学药物性行为使用者既非单一整体，也非普遍与医疗脱节。许多人在高资源环境中已与性健康服务互动。然而，关键未满足需求持续存在，包括缺乏低门槛、可负担的PrEP分发模式；物质使用与性健康服务整合不足；数字外展平台利用不足；对跨性别和移民社群支持不足；以及数据驱动、文化敏感的危害减少干预的匮乏。化学药物性行为使用者的风险感知通常较高，但由于交叉的结构、社会和心理障碍，这并不一致地转化为健康寻求行为。与近期综述的建议一致，危害减少干预应在化学药物性行为 session 之前、期间和之后战略性地提供。这一综合方法在更广泛的"信息、教育和沟通"（IEC）模型框架内，应以整合方式减轻HIV、性和药物相关危害。该模型的核心是PrEP不仅作为生物医学干预，而且作为通往更整体照护的门户，认可化学药物性行为使用者的生活现实并在使用连续体中提供灵活的、以人为本的支持。最后，化学药物性行为与PrEP使用的交叉是一个动态且多面的领域。虽然许多化学药物性行为使用者认识到自身脆弱性并表示愿意参与PrEP等预防工具，但实质性系统性障碍——包括费用、边缘化、缺乏定制服务和有限外展——继续阻碍最佳照护。展望未来，性健康框架必须超越单一风险因素方法，涵盖更广泛的结构决定因素和社群知情策略，赋能高风险人群获得和维持综合照护。
**PrEP使用者中的化学药物性行为实践**
**患病率与STI风险**
在欧洲，PrEP使用者中化学药物性行为患病率差异很大，从10.6%到74.6%不等，瑞士PrEPared项目的数据表明超过73%的参与者从事性化物质使用，其中74.6%使用了化学药物性行为药物或相关增强剂。巴塞罗那一项基于医院的PrEP项目发现63%的使用者报告参与化学药物性行为，21%从事多物质使用（GHB/GBL、亚硝酸盐、西地那非和甲基苯丙胺是最常见组合），8%报告slamming（甲基苯丙胺静脉注射）。甲基苯丙胺、PrEP和勃起功能障碍药物的联合使用更可能伴随超过十个性伴侣、群交和与临时伴侣的无套肛交发生。在意大利，米兰两个STI服务的近期数据确认了类似模式：在2024-2025年对365名PrEP使用者的调查中，38%报告药物使用，14%报告化学药物性行为参与，54%的药物使用者实践多药消费。最常见物质为可卡因（21%）、甲氧麻黄酮（28%）、MDMA（22%）、GHB/GBL（19%）、氯胺酮（18%）和晶体甲基苯丙胺（5%）。值得注意的是，38%的使用者未向医疗提供者披露其物质使用，最常见原因是未被明确询问或认为不相关。超过90%（91.7%）的受访者感知到其社群中物质使用的增加，强调了化学药物性行为行为的规范化和低报。化学药物性行为与高风险性行为（如群交、多个非固定伴侣和无套肛交）以及PrEP使用者中细菌性STI（特别是衣原体、淋球菌和梅毒）发病率显著增加强烈相关。在比利时一项PrEP队列中，性化药物使用是STI再感染最强的独立预测因素（aOR 4.35），这一发现在欧洲和加拿大队列中得到呼应。值得注意的是，甲基苯丙胺和GHB使用与更早的STI获得相关，尤其是在多物质使用者中。同时，STI诊断可能是开始化学药物性行为的预测因素。对这一发现的解释可能是，MSM按时间顺序首先开始群交，这增加了获得STI的可能性，随后开始化学药物性行为。2017-2018年欧洲MSM互联网调查（EMIS，n=9375）的横断面分析发现，近期多伴侣化学药物性行为（不同于仅二元化学药物性行为）与梅毒、淋病和衣原体诊断的 odds 大幅增加独立相关，在HIV诊断MSM、PrEP使用者和其他MSM中一致，提示伴侣数量而非化学药物性行为本身可能是驱动这一关联的关键因素。尽管采用单时间点调查设计，该研究将其方法标记为"因果推断方法学"；然而，此类横断面数据可以建立统计关联，但不能确认因果方向或时间序列。在米兰进行的CSL-PrEP队列中，624名MSM在2017年5月至2022年5月间参加了首次（基线）PrEP咨询访视。基线时，41%报告从事化学药物性行为，与基线时衣原体（38/258，14.7% vs. 26/366，7.1%，p=0.003）和淋球菌（26/258，10.1% vs. 19/366，5.2%，p=0.030）感染显著相关。化学药物性行为使用者中未观察到PrEP方案选择的显著差异。该研究还强调MSM中PrEP摄取的增长，包括从事化学药物性行为者。PrEP使用者中报告的化学药物性行为患病率的广泛变异性（10.6%至74.6%）可能反映研究设计和病例确认的差异，而非行为的真实潜在变异。来自广泛多中心队列使用在线或智能手机数据收集的估计（如瑞士PrEPared项目和西班牙国家实施队列）在方法学上不同于单中心、基于医院的样本（如巴塞罗那和米兰队列），后者可能捕获更多临床参与或更高风险的亚人群。化学药物性行为的定义在各研究中也不同，有些捕获性行为前后任何近期药物使用，其他限制为第一层级物质，进一步限制了直接可比性。相比之下，化学药物性行为与细菌性STI获得之间的关联在研究设计、证据水平和地理环境中更为一致，跨越瑞士的带时间-事件分析的大型队列研究、德国的临床检查点观察数据和加拿大的多年队列随访，这增强了对该特定关联相对于患病率估计的信心。值得注意的是，在荷兰一项纵向、基于国家监测的PrEP队列中观察到STI诊断可能本身先于化学药物性行为启动，这增加了其他引用队列中基线或较短评估未捕获的时间维度，提示化学药物性行为与STI风险之间的关系可能是双向的而非严格单向的。
**PrEP依从性：趋同与分歧的发现**
然而，化学药物性行为与PrEP依从性之间的关系则不那么直接。PROUD研究使用自我报告的服药数据，而阿姆斯特丹PrEP使用者中TDF细胞浓度的观察数据依赖客观生物标志物；两者均未显示报告的化学药物性行为与漏服PrEP剂量之间的显著关联。在西班牙一项横断面调查中，化学药物性行为使用者中也更频繁地报告每日PrEP使用。同样，在评估试验特定按需PrEP方案的ANRS-IPERGAY开放标签扩展中，从事化学药物性行为的个体更可能参与高风险行为并有更高的HIV风险感知，但他们也显著更依从正确的PrEP使用。这些发现提示，对某些使用者而言，升高的风险意识可能转化为更好的依从性，尤其是在提前计划药物使用和性活动者中。支持这一点的是，定性研究记录PrEP使用者在化学药物性行为期间制定个性化依从策略，包括与其他药物同时服药、使用提醒或将服药与计划性活动协调。然而，心理健康受损或心理社会压力期间可能降低自我调节并与次优依从相关，如一些使用者自己报告。这些要素指向一个关键差距：虽然生物医学依从性在短期内可能得以保持，但大多数PrEP服务中缺乏结构化的心理健康和行为支持。事实上，一项随访长达五年的法国历史队列发现化学药物性行为与PrEP停药独立相关（HR 2.01）。获得社群性健康支持被证明具有保护作用（HR 0.65），强调综合照护模式的价值。在涵盖2017至2023年八个意大利中心1758名参与者的国家ItaPrEP队列中，17.8%的PrEP使用者报告化学药物性行为，与不良依从性（AOR 1.56，95% CI 1.11-2.18）和较高停药风险（AOR 1.80，95% CI 1.30-2.48）独立相关。年轻年龄和缺乏免费药物供应或实验室监测进一步增加停药可能性，而大学教育水平对不良依从性具有特异性保护作用，40岁以上参与者总体上更可能坚持治疗。作者强调化学药物性行为是需要PrEP项目中综合行为 and 依从支持的脆弱性标志。综合来看，这些发现揭示了文献中关于化学药物性行为与PrEP依从性关系的真正不一致，而非单一连贯模式。这种不一致的很大部分似乎归因于上述方法学差异而非化学药物性行为本身：来自密切临床监测下试验子研究的依从性结果（如PROUD和ANRS-IPERGAY）可能与来自真实世界、较长期队列（如法国和ItaPrEP研究）的结果不可直接比较，因为依从性的测量、定义和随访方式不同。这提示基于试验或短期的依从性测量可能无法捕获在更大真实世界队列中观察到的长期停药风险，文献中的明显分歧部分反映了证据水平、结局定义和随访持续时间的差异，而非化学药物性行为与PrEP使用之间潜在关系的真正矛盾。
**照护中的结构与心理社会差距**
创新工具如化学药物性行为适配版的WHO酒精、吸烟和物质参与筛查测试（ASSIST）——一种简短自填问卷，评分化学药物性行为实践本身而非个别物质的依赖水平，标记需要简短干预或专科转介——以及物质使用的毛发检测，提供了早期检测和定制干预的有前景策略。然而，这些仍未充分利用，受限于提供者培训和基础设施不足。在一项纵向德国研究中，几乎所有PrEP使用者均为MSM，化学药物性行为药物的使用在PrEP使用第一年显著增加，从基线14.6%上升至7个月时23.6%。相比之下，荷兰一项为期三年的纵向国家监测队列显示化学药物性行为行为随时间下降，尤其是在年轻MSM中。这种化学药物性行为参与随时间上升与下降之间的明显矛盾可能部分反映研究人群和随访期的差异而非真正相反的趋势。德国发现来自PrEP被法定健康保险覆盖之前的预先报销队列的纵向随访，该时期可能以更具选择性的自付费用人群为特征，而报告下降的队列在更长时期内随访更广泛的国家代表性人群，其中年轻MSM可能代表具有不同行为轨迹的独特亚组。这一证据表明纵向数据稀缺，MSM以外人群更为稀少。这些对比模式强调需要更强有力的纵向数据，尤其是在MSM以外人群中。目前大多数研究主要集中于MSM，其他关键人群的分层数据仍然有限。例如，尽管巴西证据表明跨性别女性从事性化药物使用的 odds 是MSM的2.44倍，但跨性别个体中化学药物性行为的研究稀少。这些差距强调需要更具包容性、人群特异性的研究和定制干预。一个常被忽视的维度是化学药物性行为相关的心理负担。在多个队列中（包括巴塞罗那和比利时），高达49%的PrEP使用者对其物质使用表示担忧，相当比例希望获得支持以减少或停止化学药物性行为参与。然而，目前很少有服务提供此类支持，反映了管理性化药物使用的结构化路径和提供者培训的更广泛缺乏。此外，英国近期证据强调PrEP使用者中的一个显著趋势：在2019年全国在线调查中，9%的PrEP使用者报告自我处方抗生素用于STI预防，尤其是在从事高风险性行为者中。这一行为与关键风险因素显著相关，包括化学药物性行为相关药物使用。虽然这可能反映积极的风险降低方法，但引发了关于抗菌素耐药性的严重担忧，因为这些实践发生在临床指南和监测之外。这些发现共同强调迫切需要多学科、以人为本的照护模式，不仅应对生物医学预防，还应对PrEP使用者中化学药物性行为的行为、心理健康和社会维度。
**讨论**
综合来看，此处综述的证据——跨越已使用PrEP者的化学药物性行为实践和从事化学药物性行为者的PrEP意识、意愿和摄取——确认预防鸿沟由上述三个维度的相互作用所维持。依从性文献中反复出现的模式是短期、基于试验的数据和长期、真实世界数据指向不同方向，而这种分歧本身具有信息价值而非仅仅是不一致。它提示化学药物性行为使用者对PrEP的生物医学参与在结构化、密切监测的环境中可能真正较高，但这并不反映使个体在支持撤回或不可用时易停药的心理社会和结构脆弱性的解决。这具有直接的临床意义：模仿试验条件的依从支持策略（频繁接触、简化方案和密切监测）可能无法有效转移到真实世界、低资源环境中，而上述结构性障碍（费用、碎片化服务、有限提供者培训）正是此类策略未被设计应对的条件。在这一关系的另一侧出现了一个平行但不同的模式：从事化学药物性行为者的PrEP意识、意愿和摄取，而非已入组后的依从性。化学药物性行为实践者远非缺乏兴趣，在多个环境中表达的PrEP使用动机与非化学药物性行为实践同行相当或更高，化学药物性行为本身与西班牙性工作者中使用PrEP意愿较高独立相关，且未阻碍加拿大化学药物性行为实践MSM的PrEP启动。然而，这种动机并未可靠地转化为摄取：在巴基斯坦，免费使用PrEP的意愿超过85%，而当前使用保持在4%以下，这一差距主要由费用驱动，并与本综述其他地方记录的结构性障碍相呼应，包括提供者在识别和咨询化学药物性行为患者方面的有限培训以及泰国性化派对参与者中次优的HIV检测连接。这从相反方向镜像了上述依从悖论：正如已使用PrEP的化学药物性行为使用者的短期生物医学参与不保证长期坚持，尚未使用PrEP的化学药物性行为使用者的高动机也不保证实际启动。在双向中，结构性而非动机性障碍似乎是约束性限制。除证据水平差异外，所综述文献中部分明显不一致可能源于化学药物性行为本身定义和测量的方式，这一问题直接适用于上述两项试验子研究：PROUD将化学药物性行为限制为英国特定的三种药物（晶体甲基苯丙胺、GHB/GBL和甲氧麻黄酮），而ANRS-IPERGAY子研究使用更广泛的定义涵盖可卡因、摇头丸、氯胺酮和其他几种物质，使得在一项研究中被归类为化学药物性行为使用者的参与者可能在另一项中不符合定义。测量方法也重要：在ANRS-IPERGAY试验的毛发分析子研究中，客观检测在77%的参与者中检测到物质使用，而基于自填问卷仅为57%，这一显著差异归因于回忆偏倚、社会期望偏倚和对所用物质实际成分的有限认知。然而，毛发检测的研究价值不一定转化为常规临床可行性：它需要足够的毛发长度、获得专业实验室技术以及比自我报告更高的成本，并可能引发使用者对样本采集可见性的担忧，原始子研究作者自己也承认了这些局限性。综合来看，这些定义和测量问题提示，部分归因于化学药物性行为与PrEP结局关系的不一致可能部分反映化学药物性行为在各研究中操作化的变异性，而非单一稳定的潜在现象，这是解释本综述所呈现汇总图景的重要警示。与本综述前面概述的预防鸿沟框架一致，贯穿全文讨论的心理社会、行为和结构线索——共病负担、心理健康、提供者培训、数字危害减少工具——并非化学药物性行为-PrEP关系的附带内容，而是代表该关系在实践中得以维持或中断的具体机制。本综述有意集中于化学药物性行为与PrEP参与的交叉，而非提供化学药物性行为相关临床管理的全面论述，包括急性中毒、过量或物质使用障碍的药物治疗，这些主题在其他地方详细讨论。同样，虽然共病理论有助于解释心理社会脆弱性和HIV风险为何常共存，但其解释范围远超PrEP参与本身；此处仅在澄清为何某些个体尽管生物医学预防在技术上可及仍保持高HIV风险时援引。基于上述综述证据，可提出若干建议以弥合预防鸿沟，尽管其经验支持水平各异。直接来自所综述文献的证据支持将化学药物性行为标准化筛查工具纳入初始和持续PrEP咨询：上述化学药物性行为适配版ASSIST问卷虽尚未作为诊断工具正式验证，但在横断面PrEP使用人群中显示出识别问题性化学药物性行为使用的可行性，较高评分与焦虑症状独立相关；而毛发检测尽管存在上述实际局限性，在研究环境中仍是宝贵的客观测量。同样，法国历史队列的发现表明获得社群性健康支持与改善PrEP坚持相关（HR 0.65），支持将行为健康和成瘾咨询直接嵌入PrEP服务的理由，尽可能通过低门槛、同伴支持模式而非仅通过专科转介提供。其他建议虽在临床上合理，但超出当前证据基础可直接支持的范围，应视为专家意见或未来方向而非既定实践。信息、教育和沟通（IEC）模型在近期叙述性综述中被提出作为在化学药物性行为 session 之前、期间和之后提供危害减少干预的框架，提供了将PrEP整合到整体、以人为本照护中的概念连贯方法，将每次临床接触框定为持续对话的一部分而非孤立访视，尽管其有效性尚未经经验检验。同样，为跨性别个体、移民和其他代表性不足群体开发文化胜任、多语言外展服务（例如通过同伴导航员、翻译材料和文化适配咨询）代表了合理但目前未经检验的方向。将有意义地加强这一证据基础的未来研究优先事项包括：标准化跨研究的化学药物性行为定义和测量方法以允许直接比较；在可行的情况下纳入客观或生物学依从性和物质使用标志物与自我报告并列，鉴于上述记录的不一致；以及开展超越MSM的纵向、多人群研究。虽然此处综述的部分证据已包括跨性别参与者（如巴西跨性别女性中化学药物性行为患病率数据以及西班牙和巴基斯坦跨性别女性性工作者中使用PrEP意愿数据），但这些仍是孤立的横断面贡献而非系统证据基础；更广泛地将研究扩展到异性恋者、性工作者和性别多元个体，关注年龄、种族、性别认同和移民状态，仍是优先事项。在此类研究可用之前，当前发现超越MSM人群的普遍性以及化学药物性行为-PrEP关系独立于测量伪影的真实幅度，仍是该领域的重要局限性。本综述本身受叙述性格式固有局限性的约束。由于研究基于相关性而非系统性、详尽检索方案选择，不能排除发表偏倚和选择性强调，且所综述证据在地理上仍偏向具有既定PrEP项目的欧洲高收入环境，限制了其对低资源或早期实施环境的适用性。此外，由于这是叙述性而非系统性综述，未对个别研究应用正式质量评估工具；虽在直接与解释相关处讨论了方法学警示，但结构化偏倚风险评估超出本工作范围。
**结论**
化学药物性行为与PrEP之间的关系——已参与生物医学预防者的化学药物性行为实践，以及从事化学药物性行为者的PrEP意识、意愿和摄取——共同概括了本综述核心的预防鸿沟：HIV/STI风险升高与一致、持续参与生物医学预防之间的持久差距，不由任何单一因素维持，而由心理社会脆弱性、行为模式和结构性障碍的相互作用所维持。此处收集的证据表明，这一差距在双向中都不是动机问题：化学药物性行为使用者通常对PrEP充分了解并持接受态度，而实践化学药物性行为的PrEP使用者在短期内往往更多而非更少地参与生物医学预防。相反，差距在于结构性支持：在密切临床监测下实现的短期依从性一旦监测或财务支持撤回，便不能可靠地转化为长期坚持；同样，当费用和可及性障碍未解决时，开始PrEP的动机不能可靠地转化为实际摄取。在双向中，决定生物医学预防能否在实践中实现的是持续结构性支持的可及性，而非个体动机。弥合这一鸿沟需要的不仅仅是生物医学可及性。它呼吁将常规、非评判性的化学药物性行为筛查整合到PrEP咨询中；将行为健康和成瘾咨询直接嵌入性健康服务而非通过单独转介路径提供；以及有意将证据基础和临床服务本身扩展到MSM以外，包括异性恋者、跨性别个体、性工作者和移民；虽然孤立研究已开始包括其中一些群体，但它们仍是例外而非系统证据基础，尽管这些人群可能面临相当或不同的脆弱性。只有通过此类综合、以人为本和包容的方法，生物医学预防才能完全转化为对所有实践化学药物性行为者的公平保护，无论他们首先从哪个方向来到化学药物性行为与PrEP的交叉点。
