抗体介导排斥反应（ABMR）中固有与适应性调节细胞群的时序约束：以预防新生供者特异性抗体（DSA）为核心的治疗潜力

《Current Transplantation Reports》：Diverse Regulatory Cell Populations in Antibody Mediated Rejection

　　

目的综述：抗体介导排斥反应（ABMR）是晚期移植物丢失的主要原因，当前治疗几乎完全作用于同种异体免疫应答的效应臂。本综述探讨来自固有和适应性谱系的三种调节细胞类别及其在ABMR应答各阶段的作用，以评估其作为治疗靶点的潜力。近期发现：CD4⁺调节性T细胞（Tregs）通过CTLA4依赖性共刺激阻断、细胞因子介导的抑制和IL-2竞争限制同种异体免疫致敏。CXCR5⁺CD8⁺抗体抑制细胞在小鼠模型中直接清除供者反应性IgG⁺ B细胞。T滤泡调节细胞（Tfr）抑制生发中心反应和同种异体抗体生成，其缺失产生增强且更具致病性的供者特异性抗体（DSA）。值得注意的是，Tfr调节在T-B细胞相互作用早期启动，Tfr扩增在生理上滞后于滤泡辅助性T细胞（Tfh），慢性ABMR中Tfr数量减少。调节性B细胞（Bregs）和髓源性抑制细胞（MDSCs）在ABMR中仍相对未充分探索，后者在慢性炎症条件下存在促纤维化分化风险。总结：调节细胞群体主要在同种异体免疫应答早期阶段发挥作用。因此，其在ABMR中的治疗效用可能受到时机限制，并在于预防新生DSA而非逆转已建立的排斥反应。

引言
抗体介导排斥反应（ABMR）是晚期移植物丢失的重要驱动因素，其由识别供者主要组织相容性复合体（MHC）分子及不相容ABO血型抗原的供者特异性抗体（DSA）介导。ABMR发生涉及固有与适应性免疫的动态交互：树突状细胞提呈供者来源MHC及非MHC肽至受者T细胞，部分T细胞分化为同种特异性滤泡辅助性T细胞（Tfh），进而帮助生发中心（GC）B细胞产生DSA分泌性浆细胞。循环DSA结合内皮MHC后，可通过补体固定招募固有免疫细胞，亦可经NK细胞CD16a/FCγRIIIa介导的抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（ADCC）释放IFNγ并增强细胞毒性，造成局部组织损伤和移植物功能下降。现有补体抑制剂、血浆置换、蛋白酶体抑制剂及抗CD38清除抗体等疗效有限且缺乏同种特异性，调节细胞治疗潜力尚未被充分利用。该综述聚焦调节性T细胞（Tregs）、调节性B细胞（Bregs）和髓源性抑制细胞（MDSCs）三类调节细胞及其在ABMR不同阶段的作用与时间限制。

调节性T细胞群体
Tregs为抑制性淋巴细胞，经典群体为CD4⁺CD25^hiCD127^loFOXP3⁺细胞，FOXP3维持核心调节程序，CD25为高亲和IL-2受体亚基。Tregs包括胸腺来源tTregs、外周来源pTregs、体外诱导iTregs，以及CD8⁺ Tregs和Tfr。其通过不同机制控制DSA形成和ABMR的不同阶段。

CD4 Tregs
CD4⁺ Tregs可在同种异体免疫致敏、DSA形成及抗体相关移植物炎症中发挥调节作用。其表达CTLA4，降低抗原提呈细胞（APC）CD80/CD86可用性，从而限制供者反应性辅助T细胞扩增；亦可通过IL-10、TGF-β及CD39/CD73生成腺苷抑制局部炎症。FOXP3抑制IL-2基因转录，Tregs主要依赖邻近活化效应T细胞产生的IL-2，高表达CD25可高效捕获IL-2并竞争性限制效应T细胞扩增。ABMR患者循环Tregs持续减少，移植内FOXP3表达增加但未与更好结局相关，需注意活化效应T细胞可短暂表达FOXP3。小鼠模型中，TGF-β诱导iTregs治疗预致敏受者可降低循环DSA、Tfh、B细胞和浆细胞，减少移植物IgG和C3d沉积、微血管炎症、NK细胞浸润及炎性巨噬细胞。临床自体多克隆Treg输注安全且可持久增加循环Tregs，4年无急性排斥且部分受检者DSA阴性，但样本小、非随机且主要为非致敏受者，不能证明其可逆转已建立ABMR。

CD8 Tregs
CD8⁺ Tregs异质性较强，缺乏单一谱系标志，报道群体包括CD8⁺FOXP3⁺、CD8⁺CD28^?、CD8⁺CD122⁺和CD8⁺CXCR5⁺细胞。CD122为IL-2/IL-15共享受体亚基，CD8⁺CD122⁺ Tregs可能通过IL-10抑制同种免疫，在小鼠同种移植物模型中较CD4⁺CD25⁺ Tregs更强抑制常规T细胞增殖并延长移植物存活，但未直接研究DSA或ABMR。CXCR5⁺CD8⁺抗体抑制细胞在鼠肾移植模型中可杀伤供者活化IgG⁺ B细胞，过继转移降低同种抗体、改善ABMR样病理并延长存活；其作用需要滤泡定位和供者特异性，确切分子杀伤途径尚未完全明确。另一鼠肾移植模型显示其较常规CD4⁺ Tregs更有效减少供者反应性GC B细胞、同种抗体和ABMR样损伤，但人类是否存在相应细胞群体仍不明确。

T滤泡调节细胞
Tfr细胞来源于tTregs，表达Bcl6、CXCR5、CXCR4并保留FOXP3，亦表达CTLA-4、PD-1和LAG3，兼具滤泡定位与调节功能。Tfr细胞抑制GC反应和同种抗体生成，Tfr缺陷小鼠可出现自反应浆细胞和自身抗体。其通过抑制Tfh扩增及IL-21产生、改变B细胞葡萄糖代谢、类别转换和抗体产生，并伴随染色质可及性变化。Tfr缺陷允许强DSA反应并导致急性ABMR；Tfr缺失时GC B细胞IL-15表达增加，中和IL-15可降低GC B细胞和DSA并延长移植物存活。早期Tfr耗竭增加GC B细胞、记忆样B细胞、供者反应性B细胞克隆、循环DSA及肾小球炎、管周毛细血管炎和C4d沉积，血清转移实验提示其产生抗体更具致病性。慢性ABMR患者循环及移植内Tfr减少，IL-21产生性Tfh2/17样细胞增多，Tfr水平与DSA负相关，剩余Tfr体外仍具抑制活性，提示数量或定位不足更相关。Tfr缺失增加新生IgG DSA，但仅轻度加重排斥。Tfr减少原因未明，可能与免疫抑制、FOXP3不稳定/ex-Tfr及发育时序有关；小鼠中Tfh和GC B细胞先于Tfr扩增，形成早期帮助超过调节的窗口。早期去除Tfr影响显著，晚期影响较小，提示Tfr调节始于早期T-B细胞相互作用。IL-21R阻断可减少Tfh、增加Tfr、降低Tfh:Tfr比并减少GC B细胞和新生DSA。CD4⁺ Tregs与Tfr非冗余：前者较广泛限制致敏和Tfh形成，后者在滤泡区专门控制B细胞；二者主要限制新生DSA，难以控制已建立的长寿命浆细胞应答。

调节性B细胞群体
Bregs缺乏FOXP3样经典标志，TIM-1表达于约75%的IL-10⁺ B细胞，效应分子包括IL-10、TGF-β、IL-35及颗粒酶B。ABMR直接数据有限。IL-10可抑制CD4 T细胞和Tfh功能并促进Treg扩增；IL-35可扩增Tfr并改善Tfh:Tfr平衡，但细胞来源尚未明确。

产颗粒酶B的B细胞
操作耐受肾移植受者中高度分化颗粒酶B⁺ B细胞频率增加，其调节依赖颗粒酶B产生和与靶细胞接触。颗粒酶B⁺浆细胞数量与IL-21产生相关，并控制IL-21产生性Tfh细胞数量及IL-21水平；此类细胞已在体外扩增并在大鼠移植模型中显示可转移耐受。

IL-10⁺浆细胞
LAG3可在浆细胞表达，系统性、B细胞谱系限制性或抗体阻断LAG3均增强同种抗体应答。浆细胞IL-10表达依赖LAG3，但系发育缺陷抑或LAG3信号触发IL-10产生尚不清楚；LAG3参与可减弱IgG产生，提示IL-10⁺浆细胞经LAG3介导调节。

髓源性抑制细胞
MDSCs分为粒细胞/多形核MDSCs（gMDSCs/PMN-MDSCs）和单核MDSCs（mMDSCs），受GM-CSF、IL-6、IL-1β等慢性炎症信号影响，强抑制T细胞、B细胞和NK细胞；gMDSCs使用活性氧、精氨酸酶1和前列腺素E₂，mMDSCs多使用IL-10和TGF-β。ABMR中MDSCs研究较少。肿瘤研究中MDSCs抑制NK细胞Fc受体功能，阻止ADCC和IFNγ产生，机制尚有争议但需细胞接触，NKp30参与其中。鉴于DSA诱导NK细胞ADCC在ABMR效应期的重要性，MDSCs抑制NK细胞的潜力值得探索。但mMDSCs具可塑性，慢性IL-6/IL-10暴露可分化为促纤维化M2样巨噬细胞，分泌TGF-β和PDGF促进纤维化；Arg-1通过鸟氨酸/脯氨酸途径促进胶原合成，在慢性ABMR中可能不利。

调节性细胞与免疫抑制的相互作用
理想策略应抑制效应细胞并保留调节细胞。钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）如他克莫司和环孢素通过阻断NFAT减少IL-2产生，对依赖IL-2的Tregs尤其不利并可促其凋亡，可能同样影响Tfr但缺乏实验数据；CD8 Tregs对IL-2依赖因亚群而异；CNIs对Bregs直接作用未研究；小鼠皮肤移植中CNIs可增加移植物MDSCs并诱导IDO。Belatacept和abatacept为CTLA-4-Ig融合蛋白，封闭CD80/CD86并撤除CD28信号，对Tregs多不利：小鼠同种移植物中收缩CD4⁺ Treg池，长期belatacept治疗肾移植受者Tregs存在CD25/IL-2反应内在缺陷及外在缺陷；Treg池收缩与急性排斥升高相关，辅以IL-2为主要恢复策略；GC轴亦受抑制，Tfh频率、活化及同种抗体帮助下降，Tfr研究不足；Bregs为例外，belatacept促进CD24^hiCD38^hi过渡B细胞积聚、降低BAFF并诱导STAT3依赖性IL-10⁺ Bregs，与DSA减少相关；MDSCs数据缺乏。mTOR抑制对效应T细胞不利，但CD4⁺ Tregs耐受良好，提高Treg:效应比及抑制功能；雷帕霉素体外促进人CD103⁺CD8⁺ Tregs富集和功能增强，但体内证据不足；对Tfr证据少；Bregs数据不一，肾移植中mTOR治疗者Bregs减少，肝移植中由他克莫司换为西罗莫司后CD19⁺CD24⁺CD38⁺ Bregs数量和功能增加；MDSCs受背景影响。糖皮质激素广泛抑制炎症，可抑制CD4⁺ Tregs增殖、表型和功能；对CD8⁺ Tregs、Tfr和Bregs证据有限；地塞米松增加iNOS表达性抑制性MDSCs，甲泼尼龙体外扩增MDSCs但体内或临床数据少。Basiliximab阻断CD25，可能影响依赖CD25的CD4⁺ Tregs存活；其他常用免疫抑制药对非经典CD4⁺ Treg调节细胞影响证据更少，需进一步研究以指导临床决策。

结论与未来方向
现有ABMR治疗作用于同种免疫效应臂，缺乏同种特异性且疗效有限。调节细胞群体提供上游干预点，限制供者反应性B细胞应答而非清除其产物。主要限制为时间窗：CD4⁺ Tregs、CXCR5⁺CD8⁺抗体抑制细胞和Tfr在临床前模型中有效，但有效窗口偏早；Tfr调节始于早期T-B细胞相互作用，Tfr扩增滞后于Tfh和GC B细胞，迁移至骨髓龛的浆细胞可能不可及；过继Treg治疗在非致敏受者中安全持久，但尚未证明可逆转已建立ABMR；MDSCs抑制NK效应损伤的能力受慢性炎症下促纤维化分化限制。尚需解决三个问题：人类是否存在CXCR5⁺CD8⁺及IL-10⁺浆细胞等价群体并保留抑制功能；ABMR中Tfr缺陷基础（诱导治疗耗竭、FOXP3不稳定和发育延迟可并存但提示不同干预）；能否在血清转换前识别新生DSA风险受者，因为任何调节细胞治疗的效用均取决于在该窗口内给药。