《European Radiology》：CT and MRI in periprocedural transcatheter mitral valve replacement: expert recommendations by the European Society of Cardiovascular Radiology (ESCR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI)
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经导管二尖瓣置换术（TMVR）是治疗重度二尖瓣疾病症状性患者的一种微创治疗选择，适用于外科手术高风险或不宜行开胸手术的患者。该手术在特定患者中与生活质量和功能状态改善相关，并日益被认为是复杂二尖瓣疾病管理中一种有价值的治疗选择。多学科心脏团队（Heart Te
经导管二尖瓣置换术（TMVR）是治疗重度二尖瓣疾病症状性患者的一种微创治疗选择，适用于外科手术高风险或不宜行开胸手术的患者。该手术在特定患者中与生活质量和功能状态改善相关，并日益被认为是复杂二尖瓣疾病管理中一种有价值的治疗选择。多学科心脏团队（Heart Team）对于确保TMVR的临床成功至关重要，影像学专家在术前评估患者和设备选择、术中引导和监测植入以及术后随访和正确诊断短期或长期并发症方面发挥核心作用。超声心动图是初步诊断、评估瓣膜血流动力学、术中引导和监测所必需的。然而，通常需要包括CT和/或MRI的多模态方法，以正确管理术前规划阶段和并发症诊断。本共识文件由欧洲心血管放射学会（ESCR）和北美心血管影像学会（NASCI）的专家工作组制定，为接受TMVR的患者在手术规划和术后评估中的CT和心脏MRI采集及后处理提供循证建议。重点放在成像协议的技术要求和标准化上，这些要求和标准必须考虑临床环境中使用的成像设备的异质性。该文件还概述了所有必要的术前措施的建议，以确保专家之间的一致性、准确性和有效沟通。关键点：问题：如何标准化TMVR的CT和MRI采集、测量和报告，以支持准确的手术规划、设备选择和随访？发现：本专家共识为TMVR规划和随访过程中的标准化CT和MRI协议、关键测量和结构化报告提供了建议。临床相关性：CT和MRI评估可改善患者选择、手术规划、多学科沟通和术后并发症检测，支持各中心更安全、更一致的TMVR实践。
**研究背景**
二尖瓣反流（MR）影响近10%的75岁以上人群。若不加以治疗，重度MR可导致90%的病例因心力衰竭住院，五年死亡率为50%。其中至少一半的患者因合并症被认为不适合外科修复。因此，经导管二尖瓣置换术（TMVR）已成为治疗外科高风险患者的重要替代方案。TMVR既可用于原生二尖瓣（包括严重钙化的情况），也可用于外科术后瓣膜（生物瓣衰败或修复环），使用专用二尖瓣器械以及原本为经导管主动脉瓣置换术（TAVR）开发的器械的超适应症使用，主要用于瓣中瓣（ViV）、环中瓣（ViR）和二尖瓣环钙化中瓣（ViMAC）手术。
多模态成像在TMVR全过程中发挥关键作用——从诊断到术后随访。术前成像评估MR病因、严重程度、瓣膜解剖结构及TMVR适用性，同时指导设备选择。经胸超声心动图（TTE）是初始成像方式，提供瓣膜解剖和功能的一般概览。然而，对于详细规划，经食管超声心动图（TEE）和心脏计算机断层扫描（CT）不可或缺。TEE提供二尖瓣叶形态和血流动力学的高分辨率成像。CT提供优越的空间分辨率，能够准确测量二尖瓣环尺寸、评估着陆区和血管入路，并进行虚拟设备部署模拟，在术前规划中尤其有价值。相比之下，心脏磁共振成像（MRI）在TMVR规划中的作用较为有限。心脏MRI在超声心动图对MR定量不确定、需要对心室重构进行表征或CT禁忌时特别有用。
鉴于TMVR手术数量不断增加，来自欧洲心血管放射学会（ESCR）和北美心血管影像学会（NASCI）的专家团队撰写了本共识文件，为使用CT和心脏MRI进行TMVR的图像采集、解读和报告提供实用建议。文件中的建议基于循证医学。该文件按照标准化ESCR方法学制定。通过名义小组技术（NGT）制定了一组陈述和建议，随后由专家小组评估，并采用9点Likert量表评分（1=强烈不同意；9=强烈同意）。共识预先定义为≥70%的小组成员评分≥7，其中70–79%表示中等共识，≥80%表示强共识。最终稿件由专家审查，以确保方法学有效性、清晰性和符合当前标准。
**关键技术方法**
研究人员采用多模态心血管影像技术，包括心脏CT和心脏MRI，用于TMVR术前规划、术中引导和术后评估。CT协议涵盖心电图（ECG）门控采集、对比剂注射方案（三相注射协议，高碘对比剂≥300 mg/mL，流率4–6 mL/s）、钙化评分扫描及回顾性/前瞻性ECG门控心脏CTA。测量方法包括D形二尖瓣环分割、neo-LVOT虚拟模拟、MAC评分及荧光透视角度预测。MRI协议包括相位对比序列定量RVol和RF、晚期钆增强（LGE）评估心肌纤维化、T1 mapping/细胞外容积分数（ECV）评估。共识制定采用名义小组技术（NGT）和9点Likert量表评分。
**研究结果**
**二尖瓣解剖与疾病**：通过CT短轴视图可显示二尖瓣叶节段解剖（A1–A3，P1–P3）、交界（AC，PC）及二尖瓣环钟面定位。研究人员描述了鞍形瓣环与D形瓣环的区别，D形瓣环排除主动脉-二尖瓣连续性，更具可重复性，适用于设备尺寸选择。CT和MRI可识别原发性MR的结构异常，如二尖瓣脱垂（MVP）、二尖瓣环分离（MAD），并区分纤维弹性缺陷（FED）与Barlow病。在继发性MR中，CT和MRI可识别左心室重构，室间乳头肌距离>40 mm可可靠预测FMR。CT可通过收缩期测量解剖性反流口面积（AROA）对MR严重程度进行再分类，与超声和MRI比对良好，可对10%的重度MR和14%的非重度MR病例进行再分类。
**设备**：过去十年开发了多种经心尖和经房间隔TMVR系统。从Tendyne开始，早期开发侧重于通过经心尖拴系系统实现安全锚定。随后Intrepid引入双框架径向固定并逐步从经心尖过渡到经股-经房间隔递送。更新平台如AltaValve将锚定完全移至左心房，Cephea和CardioValve改进了经房间隔设备。SAPIEN M3（首个CE标记和FDA批准的经房间隔设备）和EVOQUE Eos引入多步植入系统。最新设备如HighLife、Saturn、Innovalve、Tioga、ValSync和Palmetto代表向高度解剖适应性解决方案的转变。
**CT协议**：获得可靠ECG信号对高质量扫描至关重要。对于心率超过100次/分的患者，推荐使用低剂量β受体阻滞剂或当β受体阻滞剂禁忌时使用地尔硫?。心脏CTA应使用回顾性ECG门控采集或单次心跳扫描仪的前瞻性触发，以各向同性体素（≤1.0 mm）在R-R周期5–10%间隔重建。对比剂方面推荐18G静脉管路，注射速率4–6 mL/s，优选右前肘静脉。采用团注跟踪技术，目标升主动脉或左心室，120 kVp下阈值100–150 HU。
**MRI协议**：心脏MRI已成为评估MR的重要辅助手段。MRI受几何假设、射流偏心性或多个反流束的影响较小，在定量MR方面更准确。MRI可通过RVol、RF和AROA客观定量MR严重程度。原发性MR的RVol≥60 mL，继发性MR的RVol≥30 mL定义MR严重程度阈值。MRI还提供左心室和心房重构的全面评估，在MVP患者中可识别MAD、LGE心肌纤维化及T1 mapping/ECV改变等高危特征。
**瓣环尺寸测量**：二尖瓣环具有非平面鞍形几何结构。D形瓣环构型更好地代表经导管瓣膜部署的解剖着陆区。通过多平面重建（MPR）提供设备尺寸选择的关键测量，包括瓣环面积、总周长、TT距离、SL直径和IC直径。瓣环分割在瓣环尺寸较大的心动周期相位（通常中-晚舒张期）进行，并在中-或末收缩期重复。不同设备有不同尺寸选择建议（见制造商说明书）。
**着陆区**：TMVR着陆区是设备部署区域。MAC的存在、瓣叶长度、厚度和钙化、房室架、瓣环分离等因素影响着陆区的确定。FMR中由于左心室扩张和壁运动异常导致基底心肌重构形成"心肌架"。DMVD中FED或黏液样变性导致瓣叶增厚、腱索延长，有时伴MAD，无典型心肌架。心肌架是动态的，随心动周期变化，可能在收缩期消失，因此收缩期和舒张期的动态尺寸测量对设备锚定至关重要。
**钙化**：MAC是二尖瓣环的进行性钙积累，患病率8–15%，随年龄增长而增加。在ViMAC手术中，LVOTO和PVL等并发症导致高发病率和死亡率。可能需要特定干预（如LAMPOON—AML改良）以预防LVOT梗阻。需要过度尺寸选择以最大化设备与瓣环之间的表面积接触，降低PVL风险。MAC可辅助瓣膜锚定，特别是当钙化存在于P2/A2段和纤维三角时。2025年ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南推荐心脏CT评估MAC。Guerrero等提出的半定量评分（0–10）基于钙化厚度、周向范围、纤维三角受累和瓣叶钙化，评分≥7预测ViMAC后瓣膜迁移风险较低。
**Neo-LVOT表征与LVOT梗阻预测因素**：TMVR期间，新瓣膜植入原生MV内，形成由移位的AML、人工瓣膜支架和室间隔界定的neo-LVOT。约50%的TMVR候选者因LVOTO风险被排除。CT通过模拟neo-LVOT面积预测LVOTO风险；预测neo-LVOT面积<2 cm2识别有显著LVOTO风险的患者；neo-LVOT面积<1.7 cm2预测LVOTO的敏感性为96.2%，特异性为92.3%。Tendyne和Intrepid设备的截断值分别为<1.5 cm2和<1.3 cm2。CT评估的LVOTO风险因素包括：AML长度>25 mm、基底室间隔肥厚>15 mm或心肌肥厚（LV质量指数>105 g/m2）、主动脉-二尖瓣角<90°、LVOT内突出钙化或影响AML、小LV收缩末期容积或小LV腔尺寸（舒张末期内径<48 mm）及保留的射血分数。CT允许使用软件进行虚拟模拟，3D瓣膜模型置于二尖瓣环中，然后测量neo-LVOT。需要在多个收缩期相位进行研究，因为LVOT是动态结构。
**左回旋支动脉（LCx）** ：LCx由于靠近二尖瓣环，在MV手术中有损伤风险，尽管医源性损伤罕见，患病率0.5%–1.8%。损伤主要发生在LCx近段和中段。二尖瓣环与LCx之间距离极短（<2–3 mm）被认为是高风险解剖，禁忌某些经导管二尖瓣环成形术。
**透视角度预测**：CT引导的透视角度预测使用冠状静脉窦标志和模拟视图，对于实现二尖瓣环共面投影至关重要，可提高瓣膜部署准确性和安全性。
**入路**：CT应用于确定入路可行性、识别静脉闭塞、表征房间隔解剖并确定最佳经房间隔穿刺位置。对于经心尖入路，CT识别最靠近LV心尖的肋间隙。对于经股-经房间隔入路，必须注意并报告任何异常解剖和静脉闭塞。CT评估房间隔以确定最佳穿刺部位，通常位于MV瓣环下方或上方3.5–4 cm。
**ViV和ViR**：根据STS/ACC TVT注册，ViV手术占美国TMVR的76.7%，ViR和ViMAC分别占13%和10.3%。ViR和ViMAC患者30天死亡率较高（11.1%和22.2%），而ViV的死亡率从9.1%降至3.9%。ViV涉及在外科二尖瓣人工瓣膜内植入经导管主动脉瓣。基于CT的ViV和ViR内径正确尺寸选择至关重要，以避免LVOTO或栓塞等并发症。准确测量"真实"内径（T-ID）并至少+1 mm过度尺寸选择可指导最佳瓣膜选择。在ViR中，制造商提供的环尺寸不可靠，因为环的形状在外科植入过程中可能改变。刚性着陆区中，瓣膜尺寸选择以填充最宽的交界间距离；非刚性着陆区中，基于瓣环面积并≥20%过度尺寸选择。
**术后并发症**：常规植入后CT成像尚未纳入TMVR术后实践指南，当临床关注提示术后并发症时考虑植入后CT。TMVR相关许多并发症与TAVR术后相似：设备迁移或栓塞、PVL或瓣叶血栓形成。其他并发症包括LVOT梯度升高和LVOTO，是TMVR特有的。生物瓣衰败影响约30%的患者在10–15年内。心脏CT在评估人工瓣膜功能障碍中发挥关键作用，可识别钙化、区分 pannus 与血栓、检测低衰减瓣叶增厚（HALT）和低衰减影响运动（HAM）、评估异常运动和裂开以及识别心内膜炎。钙化是衰败的主要标志，可使用非对比CT钙化评分评估，850 HU的衰减阈值被认为指示临床显著钙化。HALT最好在收缩期观察，但应在多个相位评估。急性血栓通常显示低衰减（<90 HU），而慢性血栓值略高（90–145 HU）。瓣膜血栓形成通常显示瓣叶基部心房侧周边的月牙形低衰减。临床显著血栓形成的诊断依据HALT和HAM的存在以及症状/血流动力学恶化。Pannus具有较高衰减（>145 HU），典型周向分布沿缝合环，通常在植入后6–12个月发展，抗凝治疗不消退。人工瓣膜心内膜炎方面，CT在评估人工瓣膜和瓣周并发症如假性动脉瘤和脓肿方面优于超声心动图。MRI是评估人工瓣膜血流动力学的安全替代方法，特别是当超声心动图成像受限时。
**渗漏评估与渗漏封堵规划**：ViR和ViMAC后PVL主要源于不利的外科环或不正确的瓣膜定位。导致PVL的因素包括刚性或偏心环、不完全瓣环成形带、瓣膜尺寸不足、MAC分布不均及由于二尖瓣环与左心室心尖之间过大"Emory"角导致的严重瓣膜错位。TMVR注册报告ViR的PVL封堵率（7.8%）高于ViV（2.2%）和ViMAC（0.0%）。显著PVL可导致复发性心力衰竭和死亡率增加。PVL湍流还可能导致高达4%的TMVR患者在30天内发生溶血性贫血。评估PVL需要多种成像技术如2D/3D超声心动图和心脏CT。
**报告**：所有瓣环和LVOT测量应作为截图保存在图像存档和通信系统（PACS）中，以确保可供未来审查和参考。截图应包括可见十字准线的MPR参考图像，有助于阐明测量所用成像平面的方向和位置。提供了TMVR规划和随访的结构化CT报告模板作为补充文件1。
**讨论与结论**
晚期成像，特别是CT，在TMVR手术规划中发挥关键作用。CT在TMVR中的应用是多方面的，包括优化图像采集和重建，以及全面评估二尖瓣装置、左心室、房间隔和潜在入路。重要的是，负责采集和解读CT检查的放射科医生应是心脏团队的活跃成员，以确保从心脏CT获得的详细信息适当纳入患者选择和手术规划。本共识文件由ESCR和NASCI专家工作组制定，为TMVR中CT和心脏MRI的图像采集、解读和报告提供实用建议，强调技术要求和成像协议标准化，考虑临床环境中成像设备的异质性，并概述所有必要术前措施的建议，以确保专家之间的一致性、准确性和有效沟通。CT和MRI评估可改善患者选择、手术规划、多学科沟通和术后并发症检测，支持各中心更安全、更一致的TMVR实践。
