儿童复发/难治性B-ALL经CAR T细胞诱导缓解后巩固性HSCT的影响：单中心回顾性队列研究

《Frontiers in Oncology》：Impact of consolidative HSCT after CAR T-cell–induced remission in pediatric relapsed/refractory B-ALL: a single-center retrospective cohort

　　

背景：在儿童复发/难治性B细胞急性淋巴细胞白血病（R/R B-ALL）中，经嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）诱导缓解后是否需要异基因造血干细胞移植（HSCT）仍无定论。研究人员报告了单中心CAR-T治疗后接受或不接受后续HSCT的结局，并采用当前共识疗效标准进行评估。方法：本单中心回顾性队列研究纳入2018年6月至2023年12月期间接受研究性自体CAR-T产品（基于CD28或4-1BB；单靶点或双靶点）治疗的34例儿童R/R B-ALL患者。疗效依据美国国家综合癌症网络指南和国际共识定义评估；生存采用Kaplan–Meier法估计。HSCT比较为描述性分析，辅以6个月界标分析、限于本中心移植患者的时间依赖性Cox分析，以及将缓解期HSCT在移植时删失的无事件生存（EFS）分析。结果：中位年龄7.3岁；26例为复发，8例为难治。26/34例（76.5%）达到完全缓解（CR）或伴血细胞计数不完全恢复的CR（CRi）（CR/CRi），均为微小残留病（MRD）阴性。≥3级细胞因子释放综合征（CRS）发生率为11.8%，3级免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）为2.9%。中位随访21.4个月时，2年总生存（OS）率和EFS率分别为57.4%（95% CI，38.8–72.3）和43.2%（26.2–59.1）。在24例骨髓受累且达到MRD阴性CR的患者中，20例接受HSCT，4例未接受；2年OS率分别为79.3%和25.0%（描述性log-rank P = 0.006），4例未移植患者全部复发并死亡。在6个月界标分析（n=21）中，界标前接受HSCT仍与更优OS相关（P = 0.047）；时间依赖性Cox分析显示一致的关联（OS：HR，0.19（0.04–0.90）；P = 0.036）。将缓解期HSCT删失后，无患者在12.1个月后仍保持无事件，而常规2年EFS为61.8%。4例孤立性睾丸复发患者中2例未接受HSCT即获得持久缓解。结论：CAR-T治疗在儿童R/R B-ALL中诱导了高比例MRD阴性缓解，毒性可控，但在骨髓受累疾病中单纯CAR-T治疗很少产生持久生存。缓解后HSCT与生存改善相关；少数患者复发后挽救性HSCT亦似有效。这些关联受回顾性设计和小样本量限制，需前瞻性确认。

研究背景：B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）是全球儿童最常见的恶性肿瘤，约占儿童白血病病例的75–80%。过去数十年间，风险分层化疗、支持治疗及可测量残留病（MRD）监测的进步显著提高了生存率，高收入国家5年总生存率已超过90%。然而，仍有10–20%的儿童患者出现复发或难治（R/R）疾病，这是儿童肿瘤相关死亡的主要原因之一。传统挽救治疗包括强化化疗和异基因造血干细胞移植（HSCT），但受限于缓解率低、治疗相关毒性和二次复发，亟需新型策略。嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法已改变R/R B-ALL的治疗格局。自体T细胞经基因工程改造表达合成受体，该受体将抗原结合域（如抗CD19单链可变片段）与胞内T细胞激活和共刺激信号域（如CD3ζ联合CD28或4-1BB）相结合。在儿童R/R B-ALL中，CD19靶向CAR-T产品（最著名为tisagenlecleucel）已实现70–90%的完全缓解（CR）率，部分患者无需HSCT即维持持久缓解。然而，抗原逃逸（最显著为CD19阴性复发）和持久性有限仍是关键挑战。双靶点CAR-T构建体（尤其是CD19/CD22）在早期试验中显示出有前景的CR率（85–90%），并减少抗原阴性复发，但双靶点策略是否较单靶点CAR-T具有统计学显著的疗效优势仍不确定。首次复发中的随机证据还表明，再诱导后强化免疫治疗较传统化疗改善结局，支持在巩固前实现深度MRD阴性缓解的价值。除疗效外，毒性管理仍是CAR-T临床应用的核心。细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）是CAR-T治疗最常见的不良事件，其发生率和严重程度受疾病负荷和CAR-T产品特征影响。托珠单抗和糖皮质激素的可及性已大幅改善重度CRS和ICANS的结局。CAR-T诱导缓解后是否需要巩固性HSCT同样未解决。多项研究报告CAR-T治疗后HSCT组与非HSCT组结局相当，而越来越多的证据支持HSCT在维持缓解中的潜在作用。一项代表性中国单中心试验（NCT03173417）报告HSCT队列的1年总生存（OS；79.1% vs. 32.0%，P < 0.001）和无白血病生存（76.9% vs. 11.6%，P < 0.001）更优。因此，关于CAR-T治疗后是否及何时进行HSCT尚无统一共识，单靶点与双靶点CAR-T设计在HSCT背景下的意义亦待进一步研究。为解决这些问题，研究人员回顾性分析了本中心单靶点和双靶点CAR-T方案在儿童R/R B-ALL中的疗效和安全性，并比较了CAR-T诱导缓解后接受与未接受HSCT患者的生存。

研究人员开展了单中心回顾性队列研究，纳入2018年6月至2023年12月在广州妇女儿童医疗中心接受自体CAR-T治疗的连续儿童R/R B-ALL患者。所有患者均入组两项注册的单臂、开放标签I/II期临床试验（NCT03125577和NCT04016129）；本研究为其结局的回顾性队列分析，并非这些试验的原始报告。关键入选标准包括：年龄1–18岁；根据世界卫生组织标准确诊B-ALL，为复发性疾病（CR/CRi后外周血或骨髓白血病原始细胞再现>5%，或髓外浸润）或难治性疾病（标准诱导化疗后未达CR/CRi）；既往治疗毒性恢复（CTCAE分级<2）；ECOG体能状态0–1，预期生存超过3个月；器官功能充足。关键排除标准包括活动性中枢神经系统（CNS）白血病或白血病相关颅脑神经病、既往CAR-T治疗、未控制感染、严重或未控制的医学状况及任何研究程序的禁忌证；本队列无患者既往接受过CAR-T治疗。研究经广州妇女儿童医疗中心伦理委员会批准（GWCMC IRB No. 2017-50），所有法定监护人均签署书面知情同意。所有CAR-T产品均为研究性，在上述两项I/II期试验下给药（申办方：深圳基因免疫医学研究所）。研究期间使用两种以共刺激域区分的制造平台：25例（73.5%）接受基于CD28的构建体，9例（26.5%）接受研究后期引入的基于4-1BB的构建体。靶抗原根据治疗前免疫表型选择：单靶点CD19（n=23）、双靶点CD19/CD22（n=9）、双靶点CD19/CD79a（n=1）和单靶点CD10（n=1；选择于一例既往blinatumomab暴露且白血病原始细胞在B系标志中CD10表达最高（90.7%）的患者）。入组前通过流式细胞术确认白血病原始细胞上的抗原表达。淋巴细胞清除前桥接（减细胞）治疗由主治医师酌情给予，主要用于高疾病负荷患者。所有患者接受标准淋巴细胞清除方案：氟达拉滨（30 mg/m2/天）和环磷酰胺（300–500 mg/m2/天）共3–4天。CAR-T细胞以1–10×10⁶ CAR⁺细胞/kg的剂量静脉输注（中位3.69×10⁶细胞/kg）。通过定量PCR监测CAR转基因持久性（前28天每周，之后每月直至第6个月、HSCT或事件），随访期间通过流式细胞术评估B细胞再生障碍；这两项指标均未作为HSCT决策的正式标准。无预设的机构算法强制或禁止CAR-T治疗后异基因HSCT：对于每例达到缓解的患者，治疗团队与患者及监护人讨论CAR-T诱导缓解持久性的不确定性以及单纯CAR-T治疗能否替代HSCT，并呈现巩固性HSCT的潜在获益、风险（包括移植相关死亡）和费用；最终决定通过共享决策作出，并受家庭经济能力显著影响。抢先性HSCT定义为在CAR-T诱导的持续缓解中进行的移植，挽救性HSCT定义为CAR-T后复发后的移植。由于HSCT分配非随机，HSCT组与非HSCT组之间的比较存在选择偏倚和适应证混杂。疗效通过输注后第28–30天骨髓穿刺评估，此后按方案规定间隔评估。骨髓疗效依据NCCN指南（血液和骨髓疗效标准，ALL-E）和儿童ALL Ponte-di-Legno国际共识定义：CR定义为骨髓原始细胞<5%伴血液学恢复且无髓外疾病证据，伴血细胞计数不完全恢复的CR（CRi）定义为原始细胞<5%伴中性粒细胞或血小板恢复不完全。与ELIANA试验和FDA惯例一致，总缓解率定义为CR加CRi，骨髓疾病不设部分缓解类别。治疗失败定义为第28–30天评估未达CR；根据Ponte-di-Legno共识，MRD ≥1%视为治疗失败。MRD阴性定义为八色多参数流式细胞术检测白血病细胞<0.01%（10^?4）。由于本回顾性研究中疗效评估时配对中性粒细胞和血小板值并非始终可得，CR和CRi合并报告为CR/CRi。髓外疾病（包括孤立性睾丸复发（ITR），即复发时骨髓为M1）通过体格检查和影像学（超声和/或磁共振成像）评估，并在可行时经活检确认，依据COG AALL1331和Ponte-di-Legno共识使用的髓外疗效定义。CRS和ICANS依据ASTCT 2019共识分级系统分级。对于CRS患者，每1–2天监测全血细胞计数和细胞因子水平；否则每周复查血细胞计数两次。所有时间-事件终点均自CAR-T输注日期计算。患者在本中心或通过电话随访生存状态、复发和后续治疗；无事件患者在末次接触时删失（末次随访，2025年7月）。由于这是回顾性队列分析而非 underlying trials 的原始报告，结局指标描述未采用原方案的终点层级（原方案指定安全性为主要目标，疗效和生存为次要目标）。此处报告的主要疗效指标为总缓解率（ORR），定义为达到CR或CRi的患者比例，以及MRD阴性CR率。主要安全性指标为CRS和ICANS的发生率和严重程度。生存指标为OS（自输注至任何原因死亡的时间）和EFS（自输注至复发、进展、第30天疗效评估未达CR/CRi或死亡，以先发生者为准）。探索性分析包括按靶点策略（单靶点 vs. 双靶点）、共刺激域（CD28 vs. 4-1BB）、疾病状态（复发 vs. 难治）、性别进行的亚组比较，以及骨髓受累疾病达到MRD阴性CR患者中CAR-T后HSCT与无HSCT的比较。连续变量以中位数和范围总结，采用Mann–Whitney U检验比较（或Kruskal–Wallis检验用于3组及以上比较，如按CRS分级比较细胞因子水平）；分类变量以计数和百分比总结，酌情采用Fisher精确检验或卡方检验。生存采用Kaplan–Meier法估计，附95%置信区间（Greenwood公式），组间比较采用log-rank检验。由于HSCT是CAR-T后干预，将HSCT作为固定分组的HSCT与非HSCT比较仅作为描述性分析呈现；在本报告中，“描述性比较”指未调整的Kaplan–Meier/log-rank比较，其中HSCT自CAR-T输注日期起被视为固定的基线后暴露，不进行移植时删失，也不调整永生时间或选择偏倚。此外，进行了CAR-T输注后6个月的界标敏感性分析，仅纳入界标时存活的患者，并根据届时是否已进行HSCT分组。作为进一步敏感性分析，以HSCT为时间依赖协变量的时间依赖性Cox模型仅纳入15例在本中心移植（有记录移植日期）的患者和非HSCT对照；5例外院移植患者被排除。最后，EFS估计时将缓解期（抢先性）HSCT在移植日期作为删失事件处理，以分离无后续移植情况下CAR-T诱导缓解的病程；该分析限于19例可分析的骨髓受累疾病达到MRD阴性CR患者（15例本中心移植患者——均在持续缓解中移植——和4例非HSCT患者），并假设非信息性删失。接受CD10靶向（n=1）或CD19/CD79a靶向（n=1）产品的2例患者被排除于靶点策略特异性分析（余单靶点CD19，n=23，对比双靶点CD19/CD22，n=9），但保留于所有其他分析。缓解率报告95%置信区间（Wilson法）。所有P值均为双侧和探索性；鉴于亚组分析的假设生成性质，未进行多重比较调整，且由于事件数有限，未进行多变量Cox回归。缺失数据采用完整病例分析处理，不进行插补；某变量缺失值的患者仅从涉及该变量的分析中排除。单变量Cox比例风险模型用于估计两组生存比较的风险比（HR）及95% CI；当一组无事件时，HR不可估计，仅报告log-rank P值。分析使用Python 3.11（pandas、NumPy、SciPy和lifelines）进行。

关键技术方法：单中心回顾性队列研究设计，纳入2018年6月至2023年12月广州妇女儿童医疗中心34例儿童R/R B-ALL患者（来源于两项注册I/II期临床试验NCT03125577和NCT04016129）；采用研究性自体CAR-T产品（基于CD28或4-1BB共刺激域；单靶点CD19或双靶点CD19/CD22等）；疗效依据NCCN指南和Ponte-di-Legno国际共识评估，MRD阴性定义为八色多参数流式细胞术检测<0.01%（10^?4）；CRS和ICANS依据ASTCT 2019共识分级；生存采用Kaplan–Meier法和log-rank检验；采用6个月界标分析、时间依赖性Cox模型及缓解期HSCT删失的EFS分析等敏感性分析方法处理HSCT的基线后暴露偏倚；统计分析使用Python 3.11。

研究结果：

患者及CAR-T产品特征：共筛查36例儿童R/R B-ALL患者，排除1例既往谱系转换复发（转为急性髓系白血病）和1例未控制感染，剩余34例入组并接受CAR-T细胞输注。输注时中位年龄7.3岁（范围1.9–15.6），23例（67.6%）为男性。24例（70.6%）在本中心接受初始治疗。初诊时细胞遗传学和分子风险分层显示：5例（14.7%）为有利风险异常（ETV6::RUNX1融合，n=2；高超二倍体，n=3），4例（11.8%）为高风险异常（KMT2A重排，n=3；TCF3::HLF融合，n=1），25例（73.5%）为其他或未分类异常。入组时疾病状态：26例（76.5%）为复发，8例（23.5%）为原发难治。复发类型包括孤立骨髓复发（n=18）、骨髓合并CNS复发（n=4；其中1例复发时兼有睾丸受累，本报告中归类为骨髓/CNS复发）和孤立髓外复发（n=4；均为睾丸，经活检或影像学确认）。输注时无孤立CNS复发患者。26例复发患者中，自初诊至首次复发的中位时间为31.1个月（范围3.6–98.6）：极早期复发（<18个月）5例，早期（18–36个月）11例，晚期（≥36个月）10例。复发至CAR-T输注的中位间隔为1.5个月（范围0.5–4.9）。24例（70.6%）接受单靶点CAR-T产品（CD19，n=23；CD10，n=1），10例（29.4%）接受双靶点产品（CD19/CD22，n=9；CD19/CD79a，n=1）。25例（73.5%）接受基于CD28的产品，9例（26.5%）接受基于4-1BB的产品。中位CAR-T细胞剂量为3.69×10⁶细胞/kg（范围1.0–10.0）。30例有骨髓受累且具备输注前评估的患者中，输注前中位骨髓原始细胞百分比为4.6%（范围0–77.5），输注前中位MRD为3.1%（范围0–77.3）。

治疗反应：依据NCCN/共识标准，34例中26例（76.5%；95% CI，60.0–87.6）在单次CAR-T输注后达到CR/CRi，且全部26例缓解均为MRD阴性CR。7例（20.6%）无反应（NR），1例（2.9%）仅骨髓疾病部分减少（骨髓原始细胞24.5%→4.0%；MRD 16.75%→1.13%），归类为无反应者：根据Ponte-di-Legno共识，持续MRD ≥1%构成治疗失败；该患者随后进展并于输注后5.4个月死亡。研究人员还比较了探索性亚组的缓解率：单靶点CD19与双靶点CD19/CD22接受者的CR/CRi率无显著差异（78.3%（18/23）vs. 77.8%（7/9）；Fisher精确P = 1.000）；基于CD28与基于4-1BB产品的CR/CRi率亦无显著差异（72.0%（18/25）vs. 88.9%（8/9）；P = 0.403）。按性别（男性73.9%（17/23）vs. 女性81.8%（9/11）；P = 1.000）或疾病状态（骨髓受累复发86.4%（19/22）vs. 难治性疾病62.5%（5/8）；P = 0.300）未见显著差异；值得注意的是，4例骨髓合并CNS复发患者均达到CR/CRi，而孤立骨髓复发者为83.3%（15/18）。在30例骨髓受累、血液学可评估疾病患者（排除4例ITR患者）中，CR/CRi率为80.0%（24/30）；全部24例缓解均为MRD阴性。4例ITR患者的缓解（按髓外标准评估）详见下文。

安全性：任何级别CRS发生于25/34例（73.5%）：1级11例（32.4%），2级10例（29.4%），3级4例（11.8%）；无4–5级CRS发生。CRS发生中位时间为4天（范围0–12），中位持续时间为3天（范围1–9）。任何级别ICANS发生于9例（26.5%）：1级1例（2.9%），2级7例（20.6%），3级1例（2.9%）；无致死性ICANS发生。15例（44.1%）接受托珠单抗（13例（38.2%）单用托珠单抗，2例（5.9%）托珠单抗联合糖皮质激素）；其余19例（55.9%）仅接受支持治疗。研究人员进一步探索了与CRS严重程度相关的因素，但未发现CAR-T细胞剂量（中位3.69×10⁶细胞/kg）与≥3级CRS之间存在显著关联（P = 0.229），输注前MRD与≥3级CRS之间亦无显著关联（P = 0.596）。≥3级CRS发生于4/23例单靶点CD19接受者（17.4%），双靶点CD19/CD22接受者为0/9（P = 0.303）。重度（≥3级）CRS在基于4-1BB产品中较基于CD28产品更常见（33.3%（3/9）vs. 4.0%（1/25）；Fisher精确P = 0.048）。输注后28天内血清IL-6、IFN-γ和IL-2峰值水平随CRS分级升高（Kruskal–Wallis P = 0.0027、P = 0.0048和P = 0.0050），而IL-10、TNF-α和IL-4峰值则无此关联。纵向血液学恢复显示：中性粒细胞绝对计数中位最低值（0.07×10⁹/L）约在输注后1周，中位计数约3周恢复至0.5×10⁹/L以上（较晚时间点基于递减的患者数）；血红蛋白和血小板动力学见同一附图。

生存结局：中位随访21.4个月（范围0.6–74.2），34例中15例死亡，19例发生EFS事件；值得注意的是，全部8例未达到MRD阴性缓解的患者均在输注后8.4个月内发生事件。整个队列2年OS率为57.4%（95% CI，38.8–72.3），2年EFS率为43.2%（95% CI，26.2–59.1）；3年OS和EFS率分别为53.3%和43.2%。如预期，CAR-T治疗反应成为结局的主导决定因素：达到CR/CRi的患者生存显著更优：2年OS率为71.7%（95% CI，49.4–85.4）vs. 12.5%（95% CI，0.7–42.3）（log-rank P<0.001；无反应者vs. CR/CRi的HR为5.53（95% CI，1.97–15.54）），2年EFS率为56.5%（95% CI，35.1–73.2）vs. 0%（P<0.0001；HR，16.13（95% CI，5.22–49.86））。排除4例孤立性睾丸复发患者后，达到CR/CRi的生存优势仍然存在（2年OS率69.1% vs. 0%，P<0.0001，HR 13.57（95% CI，3.67–50.24）；2年EFS率52.6% vs. 0%，P<0.0001，HR 12.98（95% CI，3.96–42.51））。男性和女性2年OS率相似（55.3% vs. 62.3%；log-rank P = 0.621，HR 1.33（95% CI，0.42–4.19）），复发和难治患者亦然（56.3% vs. 62.5%；P = 0.507，HR 0.68（95% CI，0.22–2.14））。产品相关亚组呈现大致相同模式：单靶点CD19接受者（n=23）2年OS率为55.9%，双靶点CD19/CD22接受者（n=9）为59.3%（P = 0.483，HR 0.63（95% CI，0.18–2.29））；基于CD28与基于4-1BB产品分别为54.9% vs. 64.8%（P = 0.917，HR 0.94（95% CI，0.30–2.96））。EFS在这些亚组间同样无差异（疾病状态，P = 0.966；靶点策略，P = 0.813；共刺激域，P = 0.739）。CR/CRi率在这些亚组中呈现相同模式。相反，在26例复发患者中，自诊断至首次复发的时间在CAR-T治疗后仍保留预后意义：极早期复发（<18个月，n=5）患者生存显著劣于≥18个月复发者（n=21）（2年OS率20.0% vs. 65.6%，log-rank P = 0.030；2年EFS率20.0% vs. 46.8%，P = 0.163）。跨三个共识类别，极早期（<18个月）、早期（18–36个月，n=11）和晚期复发（≥36个月，n=10）的2年OS率分别为20.0%、72.7%和58.3%。

CAR-T后HSCT的结局：20例（58.8%）在CAR-T治疗后接受异基因HSCT：17例作为持续CAR-T诱导缓解中的抢先性巩固，3例作为CAR-T后复发后的挽救治疗（间隔7.3、31.1和32.9个月）。15例有记录移植日期的本中心抢先性移植患者中，自输注至HSCT的中位间隔为2.5个月（范围1.5–6.7）；其余2例抢先性移植患者在外院移植，确切移植日期不可得。如方法所述，进行抢先性HSCT的决定是在与患者及监护人讨论CAR-T诱导缓解持久性的不确定性以及移植的潜在获益、风险和费用后通过共享决策作出的，并受家庭经济能力显著影响；逐患者指征未系统记录。15例在本中心移植，5例在外院移植。在排除4例ITR的30例患者中，无论缓解状态如何，接受HSCT的患者生存优于未接受者（2年OS率79.3%（95% CI，53.7–91.7）vs. 5.7%（95% CI，0.3–20.5），log-rank P<0.0001；2年EFS率63.5%（95% CI，38.0–80.7）vs. 0%，P<0.0001；死亡HR（无HSCT vs. HSCT）为9.55（95% CI，2.90–31.44）；EFS事件HR为8.11（95% CI，2.70–24.38））；该未调整比较受缓解混杂：所有无反应者均在非HSCT组，这些患者输注后几乎均迅速进展（6例骨髓受累疾病未达MRD阴性CR的患者均在输注后8.4个月内死亡（中位2.1个月）），这很大程度上解释了非HSCT组的不良结局。因此，HSCT获益分析聚焦于24例骨髓受累疾病在CAR-T后达到MRD阴性CR的患者，其中20例接受HSCT，4例未接受。在描述性比较（未调整；HSCT作为固定基线后暴露处理）中，HSCT组2年OS率为79.3%（95% CI，53.7–91.7），非HSCT组为25.0%（95% CI，0.9–66.5）（log-rank P = 0.006；HR，5.75（95% CI，1.42–23.35）），2年EFS率为63.5% vs. 0%（P = 0.011；HR，4.75（95% CI，1.26–17.99））。全部4例非HSCT患者均复发并死亡（输注后6.6、13.7、18.9和30.9个月）。在6个月界标敏感性分析（21例界标时存活；13例界标前移植 vs. 8例未移植）中，界标后18个月OS率为90.9% vs. 62.5%（log-rank P = 0.047；HR，6.81（95% CI，0.76–61.03）），支持该关联的稳健性，同时不能排除残余时间依赖和选择偏倚。在时间依赖性Cox敏感性分析（15例本中心移植患者加非HSCT对照）中，骨髓受累疾病达到MRD阴性CR的患者（n=19可分析）中HSCT仍与更优OS（HR，0.19（95% CI，0.04–0.90）；P = 0.036）和EFS（HR，0.13（95% CI，0.02–0.79）；P = 0.027）相关，在全部25例可分析非ITR患者中结果一致（OS：HR，0.15（95% CI，0.04–0.60），P = 0.008；EFS：HR，0.12（95% CI，0.02–0.66），P = 0.015）。作为进一步敏感性分析，在19例可分析患者（15例本中心接受者，均在持续缓解中移植，加4例非HSCT患者）中估计EFS时将缓解期HSCT在移植日期删失：删失后中位EFS为8.3个月，无患者在12.1个月后仍保持无事件，而同一患者常规2年EFS率为61.8%（95% CI，36.0–79.8）。20例HSCT接受者中4例死亡：1例死于HSCT后第+18天移植相关并发症，1例死于疑似移植相关血栓性微血管病，1例死于外院HSCT后移植相关并发症（详情不可得），1例死于HSCT后约3个月的第二恶性肿瘤而无白血病复发记录。3例CAR-T后复发接受挽救性HSCT的患者末次随访时均存活并缓解（输注后25.9、42.1和52.3个月）；相反，4例CAR-T诱导缓解后再次复发且未接受挽救性HSCT的患者均死亡（复发后0.1、10.6、11.0和18.7个月；复发后OS描述性log-rank P = 0.018；由于3例挽救性HSCT接受者无死亡，Cox HR不可估计（完全分离））。值得注意的是，在比较这7例CAR-T诱导缓解后复发患者的结局时，能够进行挽救性HSCT本身可能是预后更有利的标志（例如复发速度和允许移植的临床状况），该比较应适当谨慎解读。全部4例ITR患者均在非HSCT组。2例经CAR-T单药治疗达到CR，并在无HSCT情况下分别于22.7和61.4个月维持持续缓解。2例ITR无反应者接受后续局部放疗和/或化疗并达到缓解：1例存活61.1个月，1例2019年12月记录为缓解但2024年随访报告死亡（死因不明；由于确切死亡日期未知，作为OS事件计入，事件时间设为末次确认接触（2020-08-12，输注后20.1个月））。6例骨髓受累疾病未达MRD阴性CR的患者（5例NR和1例持续MRD阳性PR）均经历疾病进展并在输注后8.4个月内死亡（中位2.1个月）。

讨论部分总结：在该单中心儿童R/R B-ALL队列中，研究性CAR-T产品的CR/CRi率为76.5%，全部缓解均为MRD阴性，≥3级CRS发生率为11.8%，3级ICANS为2.9%。这些结果与多中心试验数据（包括ELIANA试验及其3年更新）及后续真实世界报告大致一致，并超过传统挽救化疗的历史基准（ORR 30–40%），尽管跨试验比较受患者选择和疗效标准差异限制。MRD阴性缓解的高比例具有临床相关性，鉴于MRD在儿童ALL中已确立的预后价值以及再诱导后免疫巩固改善首次复发无病生存的随机证据。本队列中1例复发为CD19阴性，与抗原逃逸作为CAR-T耐药已知机制一致，支持复发时系统抗原再评估；此外，所有未移植缓解者尽管达到MRD阴性CR最终均复发，提示MRD阴性的持久性而非单次阴性评估可能是更相关的预后特征。在骨髓受累疾病达到MRD阴性CR的患者中，接受HSCT者2年OS优于未接受者（79.3% vs. 25.0%），且每例非HSCT患者随后均复发并死亡。当分析全部30例非ITR患者 regardless of response 时，关联方向一致（2年OS率79.3% vs. 5.7%），尽管该比较受缓解混杂。结合无反应者无一保持无事件的观察，以及将缓解期HSCT在移植日期删失后无患者在12.1个月后保持无事件的敏感性分析，这些数据提示在本队列中CAR-T作为单一 modality 在骨髓受累疾病患者中很少产生持久疾病控制。该关联在6个月界标分析（P = 0.047）和限于本中心移植患者的时间依赖性Cox敏感性分析（OS：HR，0.19（95% CI，0.04–0.90）；P = 0.036）中仍具统计学显著性；两种方法减轻但不能消除永生时间偏倚。这些发现与提示CAR-T后巩固性HSCT改善无白血病生存的系统综述和单中心系列一致。然而，解释必须谨慎：HSCT分配非随机，并受社会经济因素和家庭偏好显著影响；非HSCT组非常小（n=4）；未测量混杂因素（如缓解深度动力学、CAR-T持久性、体能状态、供者可及性）不能排除。因此，数据提示在选定骨髓受累疾病患者中CAR-T诱导缓解后HSCT与生存改善相关，但并未证明HSCT普遍必需或独立因果。使用基于4-1BB CAR-T产品的研究报告了无需常规移植的持久MRD阴性缓解；然而，本研究数据无法验证该观察：所有未移植缓解者最终均复发，且CD28与4-1BB组间生存无差异（统计效力有限）。allo-HSCT的获益是否因CAR-T平台、疾病负荷或MRD动力学而异，本研究数据无法回答，值得前瞻性研究。任何潜在获益还必须与移植相关死亡权衡：20例HSCT接受者中4例死亡。3例CAR-T后复发接受挽救性HSCT的患者末次随访时均存活缓解（25.9–52.3个月），而4例复发后未接受HSCT的患者均死亡；尽管仅基于7例患者，该观察提示CAR-T后复发患者在挽救性HSCT可行时仍可能获得持久生存。CAR-T设计的探索性比较显示，单靶点CD19与双靶点CD19/CD22产品之间，或基于CD28与基于4-1BB产品之间，在缓解或生存方面无统计学显著差异，与先前报告一致，即共刺激域主要影响CAR-T动力学和持久性而非初始缓解率。这些亚组比较的效力限制已在局限性中讨论。探索性信号提示基于4-1BB产品≥3级CRS频率高于基于CD28产品（33.3% vs. 4.0%；Fisher精确P = 0.048）；鉴于9例患者中仅3例事件且未进行多重比较校正，该观察仅为假设生成，需验证。复发时间的预后权重在CAR-T治疗后仍持续：极早期复发（自诊断<18个月）儿童2年OS率仅20.0%，显著劣于较晚复发者， mirroring 化疗时代已确立的极早期复发的不良预后。该观察提示单纯CAR-T细胞治疗可能不足以克服极早期复发疾病的侵袭性生物学，一旦达到缓解，此类患者可能从及时巩固性allo-HSCT中获益最大。鉴于极早期复发患者数量少（n=5），该推断为探索性和假设生成性。4例孤立性睾丸复发患者中2例未接受HSCT即获得持久缓解（22.7和61.4个月）的观察为假设生成性。结合CAR-T对髓外疾病活性的报告，这提出了选定庇护所部位复发患者可能无需移植即获得持久缓解的可能性；然而，该亚组仅4例患者，缓解异质（2例无反应者需要后续局部治疗），且不能就CAR-T单药作为ITR独立治愈方法得出任何结论。本儿童队列的安全性特征可控。尽管CRS常见（73.5%），但主要为低级别（≥3级，11.8%），与成人研究如ZUMA-3（≥3级CRS，24%）形成对比，并迅速消退（中位持续时间3天），可能反映积极缓解（包括44.1%患者使用托珠单抗）和儿童优势如较低基线炎症负荷。ICANS不常见且多为轻度（≥3级，2.9%），低于成人试验报告率。观察到持续B细胞再生障碍和氟达拉滨/环磷酰胺淋巴细胞清除后中性粒细胞和淋巴细胞恢复的预期动力学，与持续CAR-T活性和淋巴细胞清除后骨髓恢复一致。局限性：第一，回顾性、单中心设计和小样本量（n=34；双靶点亚组，n=9；4-1BB亚组，n=9）限制统计效力和普遍性；亚组分析为探索性和假设生成性，每组少至8例患者，无统计学显著性不应解释为等效证据。极早期复发信号尤其仅基于5例患者，尽管与共识风险定义一致，应视为脆弱和假设生成性。第二，HSCT与非HSCT比较受强选择偏倚和适应证混杂影响：HSCT分配非随机，并受社会经济因素、供者可及性和医师/家庭偏好显著影响，逐患者移植指征未系统记录。尽管6个月界标分析减轻永生时间偏倚，残余时间依赖和选择偏倚不能排除，事件数不足以进行多变量调整，时间依赖性Cox敏感性分析限于15例本中心移植患者，删失EFS敏感性分析还假设移植时非信息性删失。由于进行HSCT的决定受家庭经济能力显著影响，两组可能在未记录协变量所捕捉的社会经济和护理可及性维度存在差异，且无法通过分析调整；因此观察到的关联可能部分反映强化支持治疗可及性的差异而非移植本身的生物学效应。此外，两组中位随访差异显著（HSCT组40.6个月 vs. 非HSCT患者排除孤立性睾丸复发者6.0个月），主要因非HSCT组早期死亡截断观察；该不平衡限制较小群体长期估计的精确性，如宽置信区间所示（例如4例未移植MRD阴性CR患者2年OS率25.0%，95% CI 0.9–66.5）。第三，中位随访（21.4个月）仍不足以充分评估长期结局，包括晚期复发、晚期移植相关死亡和晚期效应。第四，输注前评估（如可变桥接治疗后MRD时机）和输注后监测间隔未完全标准化，引入终点确认变异性；缺失数据采用完整病例分析处理。第五，CAR-T产品和HSCT程序（供者类型、预处理）在研究期间变化，5例外院移植患者详细记录不可得。因此需要标准化监测和更长随访的前瞻性多中心研究。结论翻译：在该单中心队列中，CAR-T治疗在儿童R/R B-ALL中诱导了高比例MRD阴性缓解，毒性可控；然而，CAR-T作为单一 modality 在骨髓受累疾病患者中很少产生持久生存：无反应者无一保持无事件，且所有未接受移植的骨髓疾病MRD阴性CR患者最终均复发并死亡。缓解后异基因HSCT与生存改善相关，CAR-T后复发患者在挽救性HSCT可行时仍似可获得持久生存。无HSCT的持久缓解仅见于少数孤立性睾丸复发患者。鉴于回顾性设计、小样本量、中位随访21.4个月（妨碍关于极晚期复发的结论）以及潜在选择和永生时间偏倚，这些关联的可信度有限；应视为探索性，需前瞻性研究确认。