《Neurology》：Pearls & Oy-sters: Trace Visualization of the Central Retinal Artery: A Favorable Sign for Late-Window Endovascular Therapy in Central Retinal Artery Occlusion
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在急性视网膜中央动脉闭塞（central retinal artery occlusion, CRAO）中，血管狭窄与血流动力学障碍显著影响视觉预后。研究人员报告一例69岁男性患者，因右眼突发严重视物模糊18小时就诊。眼底检查和光学相干断层扫描（optical
在急性视网膜中央动脉闭塞（central retinal artery occlusion, CRAO）中，血管狭窄与血流动力学障碍显著影响视觉预后。研究人员报告一例69岁男性患者，因右眼突发严重视物模糊18小时就诊。眼底检查和光学相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT）证实为视网膜中央动脉（central retinal artery, CRA）闭塞伴内层视网膜水肿。数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）显示主动脉弓变异、右侧颈内动脉（internal carotid artery, ICA）C1段重度狭窄，伴眼动脉（ophthalmic artery, OA）充盈延迟及CRA微弱显影。经多学科会诊后，患者接受了ICA支架植入术。术后影像显示狭窄解除、视网膜灌注改善；患者视力随之恢复并保持稳定。本病例表明，即使超出传统治疗时间窗，血运重建仍可促进视力恢复。此外，DSA上CRA的微弱显影提示存在残余血流，为再通治疗提供了潜在依据。
一、研究背景与现存问题
视网膜中央动脉闭塞（central retinal artery occlusion, CRAO）是一种由血栓栓塞或血管痉挛引起的眼科急症，临床表现为急性、严重的单眼视力丧失，可分为动脉炎性和非动脉炎性两种类型。既往研究指出，约11%至18.5%的CRAO患者合并同侧颈内动脉（internal carotid artery, ICA）狭窄或闭塞。尽管已有研究识别出若干视觉恢复预测因子，如不完全动脉闭塞、残留视网膜循环、短暂性视网膜缺血以及睫状视网膜动脉保留等，但对于超时间窗（传统急性治疗窗通常为4.5至6小时）的患者，如何有效干预仍是临床难题。
目前存在的问题包括：局部对症治疗（如抗痉挛药物注射和糖皮质激素减轻水肿）对合并ICA狭窄的患者效果有限。一项患者水平荟萃分析显示，局部对症治疗后功能性视觉恢复率（定义为Snellen视力20/100或更好）仅为7.4%，甚至低于自然病程中17.7%的恢复率。相比之下，将CRAO视为急性缺血性卒中亚型并在超急性期4.5小时内启动静脉溶栓，可将功能性视觉恢复率显著提升至50.0%。然而，由于患者认知不足和多学科协调困难，多数患者就诊时已超出这一时间窗。对于超时间窗患者，尤其是那些合并大血管病变者，最佳治疗策略尚未明确。
因此，有必要探索针对病因的血运重建手段，以评估其即使在晚期时间窗内能否带来临床获益。
二、研究内容与主要结论
研究人员报告了一例69岁男性CRAO患者的诊疗经过。患者因右眼突发严重视物模糊18小时就诊，入院时视力仅为数指。眼底检查和光学相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT）确认了CRA闭塞伴内层视网膜水肿。数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）揭示了多种血管异常：双主动脉弓变异、右侧ICA C1段重度狭窄、左侧ICA C1段轻度狭窄以及左侧椎动脉V1段中度狭窄。眼动脉（ophthalmic artery, OA）从近端到远端的充盈时间为2.17秒（6 Hz下13帧），而CRA仅微弱显影。
基于不完全闭塞的存在、进行性神经功能缺损的风险以及患者较高的功能需求，经多学科讨论决定实施ICA支架植入术。术中使用了非药物洗脱支架，在远端栓塞保护下，对C1段病变进行预扩张后置入Wallstent支架。术后造影显示残余狭窄小于10%，前向血流明显改善（改良脑梗死溶栓分级3级），OA充盈时间缩短至1.67秒（6 Hz下10帧），CRA清晰显影。
术后患者接受阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀治疗。术后第1天，患者恢复光感但仍模糊；至第4天，视物模糊显著缓解，能够看清物体；第8天出院时视力稳定，仅存轻微模糊。3个月电话随访时，患者右眼视力维持稳定。
本研究的重要结论是：对于合并严重血管狭窄的CRAO患者，即使在发病18小时的超时间窗内实施血运重建（如ICA支架植入术），仍可促进视力恢复。DSA上CRA的微弱显影提示存在残余血流或不完全闭塞，可作为评估再通潜力和预后的重要影像学标志。
三、关键技术方法
本研究采用的主要关键技术方法包括：
- 1.
眼底检查和光学相干断层扫描（OCT）：用于确认CRA闭塞及内层视网膜水肿的诊断。
- 2.
数字减影血管造影（DSA）：用于全面评估脑血管解剖结构、主动脉弓变异、ICA狭窄程度以及OA和CRA的充盈状态。
- 3.
CT血管造影（CTA）：用于术前快速筛查血管病变。
- 4.
颈内动脉支架植入术：采用非药物洗脱支架（Wallstent），在远端栓塞保护装置下进行，术后通过DSA评估残余狭窄和前向血流改善情况。
四、研究结果
Pearls（经验要点）：
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对于发现合并严重血管狭窄的CRAO患者，即使超出传统急性治疗时间窗，实施血运重建措施（如ICA支架植入术）仍可能获得视力改善。
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DSA上CRA的微弱显影可能提示残余血流或不完全闭塞，提示血流动力学重建后存在恢复潜力。
Oy-sters（陷阱与警示）：
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将CRAO单纯视为孤立性眼科疾病可能忽视潜在的宏观血管病变，从而延误对致病栓子的诊断和治疗。
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对急性视力改变患者进行快速血管筛查（如CTA），可使患者受益于早期病因干预。
具体研究发现：
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通过DSA发现患者存在双主动脉弓变异、右侧ICA C1段重度狭窄及OA充盈延迟，CRA仅微弱显影。
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支架植入术后DSA显示狭窄解除（残余狭窄<10%）、前向血流改善（mTICI 3级），OA充盈时间从2.17秒缩短至1.67秒，CRA清晰显影。
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术后第1天患者恢复光感，第4天视物模糊显著缓解，第8天出院时视力稳定，3个月随访维持良好。
五、讨论与结论
讨论部分指出，对于确诊ICA狭窄的CRAO患者，局部对症治疗效果有限。相比之下，将CRAO视为急性缺血性卒中亚型并在4.5小时内行静脉溶栓可显著提高功能性视觉恢复率。关于动脉内溶栓（intra-arterial thrombolysis, IAT），一项随机对照试验显示其在20小时内不优于保守治疗，但因治疗延迟受到质疑；另一项荟萃分析则表明6小时内行IAT可显著改善视觉结局。尽管部分回顾性研究和荟萃分析提示IAT在9.2至9.51小时的延迟窗口内仍可能获益，但未来仍需高质量随机对照试验确定最佳治疗窗口和安全性。
在本病例中，研究人员的治疗策略聚焦于病因性血运重建。由于DSA证实同侧ICA C1段局灶性重度狭窄，且眼底未见Hollenhorst斑块或钙化栓子，结合CRA微弱显影，研究人员假设症状源于严重低灌注或“不完全动态闭塞”而非固体栓子嵌顿。术后仅通过近端支架植入即实现快速明确的视力改善，有力验证了这一假设。
研究结论：本病例强调，对于合并严重血管狭窄的CRAO患者，在晚期治疗窗口内实施积极的血运重建可带来显著的临床获益。对于此类患者，全身或局部溶栓效果有限；优先目标是恢复大血管的充足血液供应，尤其是在闭塞累及眼动脉分支时。尽管住院期间和随访中因患者依从性问题未能完成正式眼科评估，但从数指视力恢复到足以满足日常活动的功能水平这一转变是明确的。未来研究应利用高质量随访和随机对照试验探索包括血管内介入在内的综合治疗方案。存在“不完全闭塞”的患者可能拥有更宽的治疗时间窗。
