《Neuroradiology》：Safety and efficacy of endovascular treatment of wide-neck intracranial aneurysms: comparison between stent-assisted coiling and intrasaccular flow disruption with the contour device
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目的：探讨在未破裂宽颈颅内动脉瘤择期血管内治疗（EVT）患者中，血管内治疗策略与术后弥散加权成像（DWI）病变发生率、围手术期并发症及再治疗率之间的关联。方法：本回顾性单中心研究纳入2019年1月至2026年1月期间所有连续接受支架辅助弹簧圈栓塞（SAC）或C
目的：探讨在未破裂宽颈颅内动脉瘤择期血管内治疗（EVT）患者中，血管内治疗策略与术后弥散加权成像（DWI）病变发生率、围手术期并发症及再治疗率之间的关联。方法：本回顾性单中心研究纳入2019年1月至2026年1月期间所有连续接受支架辅助弹簧圈栓塞（SAC）或Contour装置（CD）择期EVT的未破裂宽颈颅内动脉瘤患者。宽颈动脉瘤定义为瘤颈≥4 mm和/或瘤顶颈比<2。术后MRI评估新发DWI病变。采用单因素和多因素回归分析确定主要结局变量（DWI病变和围手术期并发症）的预测因素。次要结局变量包括手术时间、残留灌注和再治疗率。结果：共纳入96例患者（50% SAC，50% CD）。术后DWI病变总检出率为60%，两组间差异显著（SAC 78% vs. CD 43%；p<0.001）。围手术期并发症（SAC 13% vs. CD 13%；p=1.0）和再治疗率（SAC 7% vs. CD 6%；p=0.754）两组间无差异。在多因素回归分析中，SAC（aOR 4.15，95% CI 1.39–12.4，p=0.011）是术后DWI病变的独立预测因素。结论：在未破裂宽颈颅内动脉瘤的择期EVT中，与Contour装置相比，支架辅助弹簧圈栓塞与显著更高的术后DWI病变发生率相关。两种治疗策略的围手术期并发症和再治疗率相似。
**研究背景与问题**
未破裂颅内动脉瘤的血管内治疗方式多样，但宽颈颅内动脉瘤的治疗仍具挑战性，围手术期及血栓栓塞并发症并不少见。支架辅助弹簧圈栓塞（SAC）长期以来广泛应用于宽颈动脉瘤的治疗，而囊内装置如Contour神经血管系统（CNS）亦可用于治疗宽颈、浅壁动脉瘤。两种技术在日常实践中均有使用，但其治疗理念和操作流程不同，可能导致安全性特征存在差异。术后弥散加权成像（DWI）病变在择期动脉瘤治疗后常见，通常被解读为围手术期微栓塞事件的标志物。尽管囊内装置的使用日益增多，但SAC与Contour装置（CD）在术后DWI病变、围手术期并发症及再治疗率方面的直接比较数据仍然有限。CD的DWI终点已有与其他囊内装置比较的报道，CD亦有与传统弹簧圈栓塞比较的研究，但专门针对SAC的安全性和有效性评估仍属空白。因此，研究人员旨在探讨SAC与CD在术后DWI病变、围手术期并发症及再治疗率方面是否存在差异。
**研究内容与结论**
本回顾性单中心研究纳入2019年1月至2026年1月期间在该神经血管科接受择期EVT的未破裂宽颈颅内动脉瘤连续患者。宽颈动脉瘤定义为瘤颈宽度≥4 mm和/或瘤顶颈比<2。纳入标准为年龄≥18岁及经多学科讨论决定行EVT。排除破裂动脉瘤及继发蛛网膜下腔出血的患者。研究经德国汉堡伦理委员会批准，遵循赫尔辛基宣言。由于回顾性研究设计，患者知情同意被豁免。研究遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。主要结局为新发DWI病变和围手术期并发症（如出血性或血栓栓塞事件）。次要结局包括新发DWI病变数量、症状性DWI病变、手术时间、残留灌注和再治疗率。随访时动脉瘤闭塞采用Raymond-Roy闭塞分类（RROC）评估。
研究共纳入96例患者（女性68例），平均（标准差）年龄58（1.3）岁。48例（50%）接受SAC治疗，48例（50%）接受CD治疗，其中5例辅以弹簧圈栓塞。两组动脉瘤位置无差异（p=0.127）。然而，CD治疗的动脉瘤宽度更大（6.5 mm vs. 5.6 mm；p=0.013），高度更高（5.9 mm vs. 4.9 mm；p=0.016）。两组瘤颈大小或纵横比无差异，而CD组瘤顶颈比略高（1.5 vs. 1.3；p=0.049）。SAC治疗的动脉瘤既往治疗率高于CD（SAC 35% vs. CD 8%；p=0.003）。
术后DWI病变总体发生于56/93例患者（60%），两组间差异显著（SAC 78% vs. CD 43%；p<0.001）。在有术后DWI病变的患者中，Contour组病变平均（标准差）数量为2（1），SAC组为8.5（1.5）（p=0.01）。共12例患者出现神经功能缺损，两组间无显著差异（SAC 13% vs. CD 13%）。SAC组症状包括偏瘫（n=2）、手部精细运动功能受损（n=1）、失语（n=1）和构音障碍（n=1），均在住院期间缓解，所有患者出院时改良Rankin量表（mRS）评分为0。SAC组1例患者出现右臂无力并接受静脉溶栓治疗，症状完全缓解，出院时mRS评分为0。CD组神经系统症状包括短暂性偏瘫（n=3）、失语（n=1）、短暂性面瘫（n=1）及意向性震颤伴动眼神经障碍（n=1），所有症状均自行缓解，所有患者出院时mRS评分为0。
在CD组中，6例患者需要更换其他装置或血管内技术，而SAC组仅1例（p=0.08）。SAC组手术时间显著更长（SAC 112 min vs. 85 min；p=0.001）。围手术期并发症两组间无差异（SAC n=6（13%）vs. CD n=6（13%）；p=1.0）。具体而言，SAC组4例患者发生围手术期血栓栓塞事件，导致支架内血栓形成或远端血管闭塞，CD组观察到此现象3例。所有病例经静脉给予替罗非班后血栓溶解，无残留闭塞或血栓。出血性并发症即动脉瘤破裂发生于3例患者（SAC组2例，CD组1例）。CD组有2例装置相关并发症：1例装置在解脱后移位至载瘤血管，需额外置入支架；另1例发生CD过早解脱。再治疗率两种策略间相似（SAC 7% vs. CD 6%；p=0.754），而CD组在6个月随访时残留灌注病例显著更多（SAC 17% vs. CD 31%；p=0.034）。
在多因素logistic回归中，SAC（aOR 4.15，95% CI 1.39–12.4，p=0.011）和较长手术时间（aOR 1.01，95% CI 1–1.02；p=0.035）与术后DWI病变发生独立相关。所有其他变量（年龄、性别、动脉瘤位置、宽度、高度、瘤颈和既往治疗）与术后DWI病变无显著关联。在包含治疗策略（aOR 1.05，95% CI 0.29–3.72；p=0.945）、既往治疗（aOR 1.71，95% CI 0.43–6.81；p=0.449）和动脉瘤宽度（每mm aOR 1.03，95% CI 0.87–1.22；p=0.763）的多因素logistic回归模型中，纳入变量均与围手术期并发症无显著关联。
**关键技术方法**
本研究为回顾性单中心队列研究，连续纳入2019年1月至2026年1月期间接受择期EVT的未破裂宽颈颅内动脉瘤患者（德国汉堡大学医学中心神经血管科队列）。主要技术方法包括：择期血管内治疗（SAC或CD，由治疗医师根据动脉瘤形态决定，非随机分配）；术后24–72 h脑MRI含DWI序列评估新发缺血病变（由神经放射学专家盲法复核验证）；围手术期并发症及神经功能评估；随访血管造影采用Raymond-Roy闭塞分类（RROC）评估动脉瘤闭塞；单因素和多因素logistic回归分析确定DWI病变和围手术期并发症的预测因素。统计软件为Stata/MP（version 18.0）。
**研究结果**
**基线特征**：共纳入96例患者，SAC与CD各48例（50%），两组年龄、性别分布相似。CD组动脉瘤宽度和高度更大，瘤顶颈比略高；SAC组既往治疗率更高。动脉瘤位置两组间无差异。
**术后DWI病变**：通过术后MRI-DWI评估，术后DWI病变总体发生率为60%，SAC组显著高于CD组（78% vs. 43%；p<0.001）。SAC组病变数量显著多于CD组（8.5 vs. 2；p=0.01）。两组症状性神经功能缺损发生率无差异（各13%），所有患者出院时mRS评分为0。
**手术细节**：CD组装置或技术切换率高于SAC组（6例 vs. 1例；p=0.08）。SAC组手术时间显著更长（112 min vs. 85 min；p=0.001）。围手术期并发症两组间无差异（各13%；p=1.0），血栓栓塞事件为最常见并发症（SAC 4例，CD 3例），均经替罗非班静脉给药后溶解。CD组有2例装置相关并发症（装置移位需额外支架置入1例，过早解脱1例）。再治疗率两组相似（SAC 7% vs. CD 6%；p=0.754），但CD组6个月随访时残留灌注显著更多（SAC 17% vs. CD 31%；p=0.034）。
**多因素分析**：通过多因素logistic回归分析，SAC（aOR 4.15，95% CI 1.39–12.4；p=0.011）和较长手术时间（aOR 1.01，95% CI 1–1.02；p=0.035）为术后DWI病变的独立预测因素。围手术期并发症的多因素模型中，治疗策略、既往治疗和动脉瘤宽度均无显著关联。
**讨论与结论**
讨论部分指出，术后DWI病变在EVT后常见，本研究中总体发生率为60%，SAC后显著更常见。可能解释为SAC通常涉及更复杂的腔内操作流程，包括支架的输送和释放以及血管内反复装置操作，可导致手术时间延长、血管内血流改变加剧，最终引起凝血活性增高。既往研究显示术后DWI病变在EVT后常见，且技术相关因素包括血管内植入物和较长手术时间与DWI病变风险增高相关。本研究中SAC组手术时间显著更长，且手术时间与术后DWI病变发生独立相关。尽管多因素调整后SAC仍与DWI病变相关，但观察性数据无法确定较高的DWI病变负荷是源于装置本身因素、手术时间延长还是两者兼有。由于回顾性设计和非随机治疗分配，残余混杂不能排除，此关联不应被解读为装置因果效应的证据。
对于CD，DWI终点此前主要与其他囊内装置比较而非与SAC比较。G?rtner等比较了CD与WEB，报告术后DWI病变率相当，提示囊内治疗策略在不同装置间可能相似。本研究结果通过提供囊内策略与支架辅助策略在复杂动脉瘤队列中的直接比较扩展了现有文献。重要的是，SAC后观察到的较高DWI病变负荷并未转化为更高的症状性DWI病变率或围手术期神经并发症率。两组症状性DWI病变发生率均为13%，所有受累患者出院前神经功能完全恢复。因此，本研究结果表明的是亚临床缺血病变负荷的差异而非已确立的临床安全性差异。术后DWI病变通常被认为是手术相关微栓塞的影像标志物，但小的无症状病变的临床相关性仍不确定，需要包含标准化神经认知评估的长期研究来确定DWI病变负荷差异是否转化为有意义的临床后果。
围手术期并发症两组相当。血栓栓塞事件为最常见的围手术期并发症，SAC组4例（8.3%），CD组3例（6.3%）。所有病例经静脉替罗非班后血栓溶解，仅1例患者随后出现神经系统症状（视觉障碍）。本研究的血栓栓塞率与现有文献一致，SAC报道的血栓栓塞并发症率为8.1–20%，CD为4.5–6.8%，支持CD相比SAC血栓栓塞率较低的趋势，但样本量小和并发症数量少限制了结论的确定性。
CD组残留灌注率较高，而随访期间再治疗率相似。这一模式可能反映两种策略闭塞机制的差异。SAC结合载瘤血管重建与弹簧圈填塞，而Contour装置通过囊内血流阻断实现动脉瘤闭塞。因此，Contour置入后的血管造影对比剂充盈可能与弹簧圈治疗后的残留瘤颈或动脉瘤充盈不直接可比。由于RROC最初为弹簧圈治疗的动脉瘤开发，将其应用于囊内装置可能高估不完全闭塞。装置适配的分类如Bicêtre闭塞量表可能为Contour特异性闭塞模式提供更合适的评估。此外，CD的前瞻性比较研究报告血管造影闭塞可能随时间演变，并不总是与常规弹簧圈终点直接可比。鉴于6个月随访有限且随访不完整，再治疗率无显著差异不应被解读为两种策略长期耐久性等效的证据。
研究局限性包括：回顾性单中心设计限制普适性并引入选择偏倚和混杂因素；治疗分配非随机；随访限于6个月且不完整（96例中77例有血管造影随访）；神经功能结局主要在住院期间评估，缺乏标准化长期神经认知评估；术前DWI未在所有患者中系统获取；SAC组内技术异质性（不同支架设计和释放技术）为未测量混杂的来源。
结论：在未破裂宽颈颅内动脉瘤的EVT中，支架辅助弹簧圈栓塞和Contour装置在短期随访中显示相似的围手术期并发症率和再治疗率。然而，支架辅助弹簧圈栓塞与更高的术后DWI病变率相关，但并未转化为更高的症状性DWI病变率或围手术期神经系统症状率。
