《Cancer Reports》：Sri Lanka Society of Gastroenterology Collaborative Hepatocellular Carcinoma Snapshot Audit (SLSG CARSA): A Nationwide, Cross-Sectional Snapshot Study
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背景与目的：斯里兰卡缺乏关于肝细胞癌（HCC）发病率和特征的全因数据；该国尚无前瞻性的全国HCC登记系统，唯一已发表的临床病例系列来自单一三级医疗中心。为填补这一空白，研究人员开展了一项为期三个月的全国性横断面快照调查。
方法：研究人员邀请斯里兰卡九个省份所有
背景与目的：斯里兰卡缺乏关于肝细胞癌（HCC）发病率和特征的全因数据；该国尚无前瞻性的全国HCC登记系统，唯一已发表的临床病例系列来自单一三级医疗中心。为填补这一空白，研究人员开展了一项为期三个月的全国性横断面快照调查。
方法：研究人员邀请斯里兰卡九个省份所有提供消化科、胃肠外科或肿瘤科服务的公立及主要私立机构的临床医生，报告2024年6月至8月期间新诊断的病例。诊断需基于肝硬化患者的动态对比增强影像学检查，或非肝硬化患者及影像学结果不明确时的组织学检查。研究人员使用带有内置验证与查询解决功能的REDCap电子病例报告表收集了人口统计学、体能状态、肝脏疾病、风险因素、肿瘤特征及治疗方式的数据。将各年龄组的观察例数乘以4以将三个月观察期年化，并标准化至WHO世界标准人口。置信区间（CI）源自观察到的（未年化的）病例数，敏感性分析考察了季节性与不完全病例确定的影响。除发病率估计外，分析均为描述性，未进行假设检验。本研究遵循STROBE声明进行报告。
结果：共纳入140例患者。年龄标准化发病率为每年2.51/100000（95% CI 2.11–2.97；粗率为每年2.54/100000，95% CI 2.13–2.99）。大多数患者（78.6%）为男性，平均年龄67.4岁。关键发现如下：最常见的记录风险因素为糖尿病（66.4%）和不安全饮酒（62.9%）；85.7%的患者存在潜在肝硬化，多为Child-Turcotte-Pugh（CTP）A级（62.5%）；43.8%表现为单发结节（n = 137），主要为2–5 cm（45.5%；n = 134）；16.4%存在肿瘤侵犯，12.9%存在肝外扩散；多数病例处于BCLC分期A（27.9%）或B（30.7%）。在接受检测的患者中未记录到HBsAg或抗-HCV阳性结果。仅46.4%的病例被记录为筛查检出，仅55.0%的病例记录了初始治疗决策。
结论：本调查提供了斯里兰卡HCC发病率的首个全国估计值，约为先前估计值的两倍。由于此前的数据是在缺乏全国监测的情况下通过模型得出的，因此这一差异应解读为此前负担被低估的证据（至少部分归因于病例确定能力的提升），而非确凿的时间趋势上升。HCC主要影响伴有肝硬化的老年男性；多数患者在就诊时肝功能尚可，肿瘤为中等大小的单发结节，处于BCLC分期A/B。亟需加强全国监测、制定结构化的早期检测策略并建立前瞻性的全国HCC登记系统。
研究背景、现存问题与研究目的
肝细胞癌（HCC）占原发性肝癌的大多数，绝大多数发生在肝硬化背景下。2020年全球范围内，HCC在癌症发病率中排名第六，在癌症死亡原因中排名第三。GLOBOCAN 2022数据显示，斯里兰卡的肝癌在所有癌症中排名第二十位，估计当年新增402例、死亡308例。然而，这些国家层面的数字是基于模型估算而非实测所得：斯里兰卡既无前瞻性HCC登记系统，HCC也并非个别法定报告疾病，国家癌症登记依赖病理实验室被动通知，这必然会遗漏通常仅凭影像学即可诊断的肿瘤。此前斯里兰卡关于HCC的公开信息仅限于来自单一三级中心的报告。因此，该国的HCC全国发病率及临床特征均属未知。鉴于斯里兰卡慢性肝病常见（城市人群非酒精性脂肪性肝病患病率达33%，农村种植园人群达18%），加之肥胖和2型糖尿病（T2DM）等主要驱动因素的预期增长，NAFLD对肝硬化及HCC的贡献可能日益增加。为获得首个全国性估计值，研究人员开展了一项全国性横断面快照调查，旨在量化斯里兰卡新诊断HCC的发病率与临床特征。
研究方法概述
这是一项名为“斯里兰卡胃肠病学会协作肝细胞癌快照审计”（SLSG CARSA）的全国性、观察性、横断面快照审计研究，覆盖斯里兰卡九个省份。研究从卫生部登记的提供消化科、胃肠外科或肿瘤科服务的公立机构及大型私立医院中识别出40家合格机构，并邀请了在这些机构执业的90名临床医生参与。病例纳入标准为2024年6月1日至8月31日期间新确诊的HCC患者；肝硬化患者的诊断基于动态多相对比增强横断面影像，非肝硬化患者或影像学不明确的肝硬化患者需经组织学确认。数据通过带有内置验证与逻辑检查的REDCap电子病例报告表远程采集，由两名经过培训的研究助理录入，并对随机抽取的样本进行独立双录以评估录入错误率。核心变量缺失的记录会触发电子查询，上传的影像或病理报告由协调团队对照预设诊断标准进行审核。统计分析方面，粗发病率通过将3个月观察期内的病例数年化（乘以4）后除以2024年年中人口（2206.7万）计算；年龄标准化率（ASR）采用直接法标准化至WHO世界标准人口；置信区间（CI）基于观察到的（未年化的）病例数的精确泊松分布推导；预先设定的敏感性分析包括季度病例数变动±15%和±25%的季节性分析，以及假设研究捕获了全国90%、80%、70%（事后补充60%和50%）病例的病例确定分析。除发病率估计外，其余分析均为描述性，未进行假设检验。
研究结果
3.1 参与机构与病例流程
40家受邀机构中有23家（57.5%）贡献了至少一例病例，90名受邀临床医生中有30名（33.3%）贡献了病例。贡献机构分布于全部九个省份。共收到155份通报，排除15份（3份重复通报、2份诊断日期超出窗口、7份既往已诊断或治疗、1份非原发性或良性肝脏病变、2份不符合诊断标准），最终纳入140例患者进行分析。
3.2 发病率
3个月内共报告140例新诊断HCC患者。年化后的粗发病率为每年2.54/100000（95% CI 2.13–2.99），ASR为每年2.51/100000（95% CI 2.11–2.97）。季节性敏感性分析显示，季度病例数变动±15%时ASR范围为2.14–2.89/100000，变动±25%时范围为1.89–3.14/100000。病例确定敏感性分析表明，若研究捕获了全国90%、80%或70%的病例，相应ASR分别为2.79、3.14和3.59/100000；假设捕获率为60%和50%时，ASR分别为4.18和5.02/100000。
3.3 临床表现
65例（46.4%）患者被记录为筛查检出，75例（53.6%）为非筛查检出。在120例肝硬化患者中，55例（45.8%）为筛查检出；20例非肝硬化患者中，10例（50.0%）为筛查检出。常见症状包括体重减轻（40.7%）、食欲不振（37.1%）、腹痛（35.0%）、腹胀（32.1%）、发热（15.0%）和恶心（14.3%）。
3.4 患者特征
140例患者中男性110例（78.6%），女性30例（21.4%），男女比3.6:1。平均诊断年龄67.4岁（标准差8.9岁）。120例（85.7%）患者存在潜在肝硬化，20例（14.3%）无肝硬化。肝硬化患者中，Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级A级75例（62.5%），B级41例（34.2%），C级4例（3.3%）。
3.5 肿瘤特征
肿瘤模式方面，单结节型60例（43.8%），少结节型（2或3个结节）39例（28.5%），多结节型（超过3个结节）25例（18.2%），弥漫型13例（9.5%）（分母137）。肿瘤大小方面，2–5 cm者61例（45.5%），5–10 cm者34例（25.4%），<2 cm者17例（12.7%），>10 cm者22例（16.4%）（分母134）；中位肿瘤直径4.5 cm。117例（83.6%）无肿瘤侵犯，23例（16.4%）存在侵犯（门静脉21例、肝静脉6例、下腔静脉8例、胆管1例）。122例（87.1%）无肝外扩散，18例（12.9%）存在扩散（肺5例、腹膜5例、其他部位11例）。BCLC分期方面，0期17例（12.1%），A期39例（27.9%），B期43例（30.7%），C期23例（16.4%），D期18例（12.9%）；合计40.0%处于0/A期，47.1%处于B/C期，12.9%处于D期。
3.6 HCC患者的记录风险因素
吸烟63例（45.0%），不安全饮酒88例（62.9%），2型糖尿病93例（66.4%）。BMI记录于130例患者，其中18例（13.8%）肥胖。接受检测的100例HBsAg和90例抗-HCV结果均为阴性；未检测者被归类为“未检测”而非阴性。
3.7 初始治疗方案
仅77例（55.0%）患者记录了初始治疗决策。其中索拉非尼30例（39.0%），经动脉化疗栓塞术（TACE）20例（26.0%），经皮乙醇注射（PEI）11例（14.3%），手术切除9例（11.7%），微波消融7例（9.1%），无患者接受肝移植作为初始治疗。
讨论与结论总结
讨论部分指出，这是斯里兰卡首个全国性HCC量化描述研究，所获ASR（2.51/100000）是此前2020年GLOBOCON模型估计值（1.20/100000）的两倍以上，但这一差异主要应归因于病例确定能力的提升而非真实发病率的时间趋势上升，因为两项数据并非同等监测条件下的直接比较。该估计值本身仍可能是保守的——即使按70%捕获率推算，真实ASR也可能达到约3.59/100000。与既往单中心队列相比，本研究中患者平均年龄略高（67.4岁对64岁），男性比例略低（78.6%对86%），肝硬化比例更高（85.7%对78%）。糖尿病（66.4%）和不安全饮酒（62.9%）是最常记录的风险因素；尽管病毒血清学检测不完全，但所有已检测患者HBsAg和抗-HCV均为阴性，这与斯里兰卡极低的乙肝丙肝流行率一致，但也提示不能完全排除病毒病因。肿瘤特征方面，中位直径较既往队列缩小（4.5 cm对6.9 cm），局部侵犯减少（16.4%对28.5%），但肝外扩散增多（12.9%对6.9%）。仅46.4%的病例被记录为筛查检出，研究人员讨论了多种可能原因，包括肝硬化常在失代偿时才首次被识别、缺乏全国性HCC监测计划及资金支持的召回机制、酒精性和代谢性肝病患者长期随访依从性较低、超声对早期HCC灵敏度有限等。初始治疗决策缺失率达45.0%，在记录的方案中以索拉非尼（39.0%）和TACE（26.0%）为主，治愈性选项应用较少（手术切除11.7%、消融23.4%），无患者接受肝移植。研究局限性包括病例确定不足、自愿参与导致的报告偏倚、短期研究无法评估年内变异、描述性设计无法建立关联、无中央诊断复核、数据缺失、无生存或随访数据、风险因素表征不完整、亚组样本量较小等。
研究结论：这项全国性横断面快照调查提供了斯里兰卡HCC发病率的首个全国估计值：ASR为每年2.51/100000（95% CI 2.11–2.97），约为此前模型估计值的两倍。由于研究对象仅限于斯里兰卡，这些发现不应外推至更广泛的南亚地区。在SLSG CARSA中，大多数病例未被记录为筛查检出。患者主要是老年男性，肝硬化高度普遍。糖尿病和不安全饮酒是最常记录的风险因素，所有接受检测者的HBV和HCV血清学均为阴性。肝功能通常保存良好（CTP A级），肿瘤多为中等大小的单发结节，少数存在侵犯或肝外扩散。尽管BCLC分期A和B占主导，但仅不到半数被记录为筛查检出，且仅少数患者接受了潜在的治愈性治疗。这些发现指出了三项国家优先事项：第一，必须加强HCC的国家监测与报告体系，包括将影像学诊断的HCC系统性地通报至国家癌症登记系统，使发病率得以实测而非模型估算；第二，需要为肝硬化及其他高危人群建立结构化监测计划并配备主动召回机制，依据本地验证的病因学数据而非未经检验的假设来指导监测政策；第三，最为重要的是，应建立一个包含生存随访的前瞻性全国HCC登记系统，以量化疾病的真实负担与结局，并为斯里兰卡的医疗规划与资源配置提供指导。
