《Supportive Care in Cancer》：The effects of implementing an electronic medical record on prehabilitation exercise prescription reporting for autologous stem cell transplantation
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目的：本研究评估了实施电子病历（EMR）和定制化运动病例报告表（CRF）对接受自体干细胞移植（AuSCT）前癌症患者预康复服务中运动处方记录的影响。具体目标为评估运动参数——频率、强度、时间、类型（FITT）——的记录情况以及数据缺失的原因，并将结果与EMR实
目的：本研究评估了实施电子病历（EMR）和定制化运动病例报告表（CRF）对接受自体干细胞移植（AuSCT）前癌症患者预康复服务中运动处方记录的影响。具体目标为评估运动参数——频率、强度、时间、类型（FITT）——的记录情况以及数据缺失的原因，并将结果与EMR实施前的评估进行比较。方法：采用回顾性服务评估，使用2023年2月至2024年2月前瞻性收集的数据，按照STROBE指南进行报告。采用RE-AIM框架中的实施（Implementation）要素进行评估。数据与先前发表的EMR实施前审计结果进行描述性比较。结果：在12个月的审计期间，115例患者接受了运动临床医生的预康复初始评估。EMR审计发现，88.7%（n=102/115）的患者被处方了抗阻、有氧或两者兼有的运动类型，而EMR实施前为72.4%（n=84/116）。84%（n=97/115）的患者被处方了有氧运动方案。其中，91.8%（n=89/97）的患者记录了所有必需的有氧运动处方参数（FITT），而EMR实施前为28.7%（n=27/94）。在80.9%（n=93/115）被处方抗阻运动方案的患者中，89.2%（n=83/93）在EMR中记录了所有运动处方参数，而EMR实施前为0%。对于未被处方运动的患者，84.6%（n=11/13）记录了有效且清晰的原因。结论：实施EMR和CRF后，运动处方的记录更加完整和一致。这些发现支持了EMR实施可减少碎片化、低效率并改善高质量癌症护理一致性提供的证据。
**研究背景与问题**
高剂量化疗（HDT）联合自体干细胞移植（AuSCT）是治疗多种血液系统恶性肿瘤（最常见为多发性骨髓瘤和淋巴瘤）及部分实体瘤的常用手段。该治疗方案虽可改善部分淋巴瘤亚型的治愈率和多发性骨髓瘤的无进展生存期，但也伴随疲劳、肌力下降、食欲减退和恶心等不良反应，显著影响患者的活动能力、体力活动水平和健康相关生活质量（HRQoL）。近年来，越来越多的证据支持在强化癌症治疗前对患者进行预康复（prehabilitation），即在癌症治疗前及治疗期间进行系统筛查、评估和基于需求的多模式干预。对于接受AuSCT的成人患者，预康复已被证明可改善功能性运动能力、提高HRQoL、减轻症状负担、促进更早恢复正常功能并缩短住院时间。然而，尽管AuSCT相关副作用明确且预康复证据不断增加，澳大利亚癌症预康复的实施仍然有限。参与中心于2019年实施了标准化的多学科联合健康预康复服务，包括针对性运动、营养和心理干预。此前对该预康复服务的评估显示，运动处方原则（如FITT）及运动干预数据缺失原因未在患者档案中常规记录。缺乏清晰的运动预康复干预记录（包括基线和后续时间点的FITT原则），可能导致服务结果和临床影响的解读不准确。该服务评估的关键建议强调了修订病历模板以纳入运动病例报告表（CRF）的重要性，此建议恰逢参与中心于2020年实施电子病历（EMR）。EMR系统近年来在医疗服务中得到广泛开发和实施，越来越多地用于改善记录结构、完整性和质量。证据强调根据卫生服务需求定制EMR并确保临床医生获得充足时间和培训的重要性。EMR系统已被证明可改善临床记录、提高工作流程效率并促进多学科团队沟通。目前，关于EMR实施对联合健康服务影响的证据有限，尤其是对运动处方参数记录的影响。因此，本研究旨在评估EMR和CRF实施后，接受AuSCT的血液肿瘤患者预康复临床服务中运动处方记录（包括FITT原则）的情况，并与EMR实施前的评估结果进行比较。
**研究方法**
研究人员开展了一项回顾性审计研究，使用2023年2月至2024年2月前瞻性收集的数据，纳入在单一中心接受AuSCT前预康复的癌症患者。研究通过卫生服务人类研究伦理委员会的质量保证途径获得伦理批准（编号QA/67920/PMCC-2020）。参与中心的EMR实施于2020年8月完成。2022年，由高级物理治疗临床医生、高级研究人员和EMR构建人员组成的团队在EMR系统内开发了电子CRF，旨在标准化记录、提高对国际癌症患者运动指南的依从性并支持准确报告和分析。有氧训练初始评估需报告频率、强度和時間；抗阻训练需报告频率、强度、重复次数和组数。CRF于2023年2月实施，运动临床医生（物理治疗师和运动生理学家）接受了1小时培训。实施后1个月完成了记录审计以评估员工依从性。预康复服务的纳入标准为：所有确诊癌症的成人患者、正在参与医院考虑接受AuSCT、无运动禁忌症且具有适当认知功能以同意预康复并完成独立家庭运动计划。运动干预方案包括在初始运动评估时处方有氧和抗阻训练，依据运动与体育科学协会指南推荐每周150分钟中等强度有氧运动和两次抗阻运动。有氧运动根据患者评估、安全性和能力处方为中等强度持续训练或高强度间歇训练。强度根据改良Borg自觉用力程度量表（0-10分）处方，目标为"中等强度"（4-5/10）。患者在家、医院健身房、当地健身房或社区健康中心独立完成运动计划。运动临床医生每周或每两周通过远程医疗或电话进行复查。评估采用RE-AIM框架的实施要素，数据提取包括：转介至预康复服务运动部分的患者数量及被处方有氧和抗阻运动的数量；每个运动处方参数（FITT）记录的患者数量；未处方运动的原因。使用REDCap数据库收集和存储数据，采用描述性统计进行分析，使用JASP（版本0.95.0）和Microsoft Excel 365完成统计分析。
**主要技术方法**
本研究采用回顾性服务评估设计，基于2023年2月至2024年2月前瞻性收集的单中心数据，按照STROBE指南报告。评估框架采用RE-AIM框架中的实施（Implementation）要素。研究人员在EMR系统内开发了定制化运动病例报告表（CRF），由高级物理治疗临床医生、高级研究人员和EMR构建人员组成的团队完成，并于2023年2月实施前对运动临床医生进行了1小时培训。数据管理使用REDCap电子数据采集数据库。统计分析采用描述性统计（分类变量使用计数和百分比，连续变量根据分布正态性使用均值±标准差或中位数及四分位数间距），通过JASP（版本0.95.0）和Microsoft Excel 365完成。数据与Crowe等（2022）发表的EMR实施前审计结果进行描述性比较。样本来源为单一中心接受AuSCT前预康复的癌症患者队列。
**研究结果**
**实施情况**：在12个月审计期间，118例符合条件的患者被转介至预康复服务，3例拒绝，115例完成初始评估。大多数转介患者被诊断为多发性骨髓瘤（56.8%，n=67），三分之二居住在大城市（66.9%，n=79）。在115例接受初始评估的患者中，88.7%（n=102）被处方了至少一种运动类型（有氧或抗阻），略超过四分之三（76.5%，n=88/115）被处方了有氧和抗阻联合运动方案。相比之下，EMR实施前评估中72.4%（n=84）的患者被处方了至少一种运动类型。
**运动处方参数记录**：在被处方有氧运动的患者中，91.8%（n=89/97）在EMR中记录了时间、强度和频率三个必需参数。在93例被处方抗阻运动的患者中，89.2%（n=83/93）在EMR中记录了组数、重复次数、强度和频率四个参数。两种运动类型中，强度均为报告最少的参数，但报告率仍相对较高，有氧强度为91.8%（n=89），抗阻强度为89.2%（n=83）。从EMR实施前到实施后，有氧运动强度的报告率从33.0%升至91.8%，抗阻运动强度从0.0%升至81.4%，为四个参数中变化最大的。
**未处方运动的原因**：对于仅被处方一种运动成分的患者（12.2%，n=14/115），主要原因是患者已有既定的有氧或抗阻运动计划（n=7）或医学禁忌症（n=5）。在11.3%（n=13）未接受任何运动处方的患者中，84.6%（n=11）记录了未处方运动的清晰原因，主要是已有运动处方和/或正在其他服务机构接受预康复。在EMR实施前评估中，未处方运动的原因未被记录。
**讨论与结论**
本研究使用RE-AIM框架的实施要素评估了EMR和运动CRF实施后运动干预参数的报告情况。结果表明，FITT运动参数的报告率较高，超过90%接受有氧运动方案和超过85%接受抗阻运动的患者记录了所有相关FITT参数。85%未处方运动的患者记录了非常清晰的原因。EMR实施后运动处方报告水平较Crowe等（2022）报告的EMR实施前（2019-2020年）结果有明显改善。有氧和抗阻运动所有FITT参数的报告率在EMR和运动CRF实施后均有所增加，使得能够更稳健地评估常规临床实践与国际循证运动指南的一致性。值得注意的是，有氧和抗阻运动强度记录方面的改善最大，具有临床意义，因为癌症运动干预对患者报告和客观测量结果（如疲劳、HRQoL、心血管适能和身体功能）的效果与至少中等强度运动的处方密切相关。此外，新兴证据表明更高强度的方案（包括高强度间歇训练HIIT）相比中等强度持续训练（MICT）可带来更大的心血管适能改善。本研究中强度报告的增加代表着使运动临床医生能够按照循证强度处方、监测和评估运动的重要一步。本研究的改善与医学和联合健康文献中的先前发现一致，表明EMR实施与更结构化、标准化和全面的临床记录相关。EMR实现的标准化通过使用CRF可特别增强运动处方记录的质量。EMR的引入减少了运动处方记录中的碎片化、低效率和潜在数据错误，此前运动临床医生需在多个系统（病历和运动处方软件SimpleSet）中重复录入。SimpleSet运动方案可复制粘贴至EMR而无需重复，从而减少低效率。这与先前研究发现一致，即EMR的引入通过提高工作流程效率改善了患者护理质量。然而，EMR并不总是提高效率，Feely等（2023）观察到EMR实施后记录时间增加5.4%，可能反映学习新系统的需求及不同的数字素养技能。这些混合发现强调了充分培训（如本研究提供）和持续系统优化对最大化EMR效益的重要性。EMR使用最常报告的益处在更广泛医疗文献中为改善患者安全，特别是通过减少用药错误和不良药物事件。EMR对患者护理的另一发现是改善对循证临床指南的依从性。本研究观察到被处方有氧和抗阻联合运动方案的患者比例从EMR实施前的72.4%小幅增加至实施后的76.5%，这与国际肿瘤运动处方临床指南推荐一致，支持更一致地提供循证实践护理。本研究的局限性包括缺乏定性数据以了解运动临床医生在EMR和运动CRF实施前后的体验，且未评估患者是否按照处方坚持执行运动方案。未来研究方向包括进一步研究预康复对AuSCT患者功能能力、HRQoL和住院时间的效果，以及评估完成EMR和CRF记录所需时间、临床医生数字素养信心和对患者结果的影响。研究结论：本审计发现，引入EMR及定制化运动CRF使癌症预康复服务中运动处方记录的完整性、一致性和透明度得到实质性改善。此外，未处方运动的有效原因报告有所改善，反映了符合国际临床指南的决策。这些发现与更广泛的医学和联合健康文献一致，表明EMR实现的标准化可改善记录质量、工作流程效率和指南依从性，同时减少跨系统的碎片化和重复。在本地层面，当前记录允许根据临床实践指南评估处方运动方案和FITT参数，支持循证患者护理。此外，研究结果可推动运动临床医生遵循临床服务方案，并可告知卫生服务机构实施结构化EMR（包括定制化运动CRF）的益处。
