《Supportive Care in Cancer》：Co-production of eENHANCE: a web platform to deliver personalised nutrition and exercise support to prevent cancer-related malnutrition and muscle loss
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目的：癌症相关营养不良患者获取营养与运动服务的可及性在不同卫生服务机构间存在差异。本研究共制作（co-production）了一个个性化、自我引导、循证营养与运动网络程序，并在临床实践中评估其可行性与可接受性。方法：采用共制作方法，遵循医疗保健设计思维（Des
目的：癌症相关营养不良患者获取营养与运动服务的可及性在不同卫生服务机构间存在差异。本研究共制作（co-production）了一个个性化、自我引导、循证营养与运动网络程序，并在临床实践中评估其可行性与可接受性。方法：采用共制作方法，遵循医疗保健设计思维（Design Thinking in Healthcare）的四个阶段。第1阶段通过访谈消费者与卫生专业人员收集用户需求，并采用主题分析（thematic analysis）进行分析。第2阶段生成解决方案，以指导平台的内容与开发。第3阶段进行用户接受度测试（user acceptance testing）。第4阶段在临床环境中开展可行性测试。结果：第1阶段：对14名卫生专业人员（100%为女性，平均年龄59.5［范围25–57］岁）和5名癌症患者的访谈生成三个主题：（1）患者特征，（2）网络平台的特征与功能，（3）优化实践。第2阶段：基于访谈结果开发了一个为期8周的循证自我引导营养与运动程序（eENHANCE），并在第3阶段测试中完善。第4阶段：20名癌症患者在一家三级癌症中心参与eENHANCE的可行性测试，干预可接受性高（86%），研究结局评估依从性为67–100%，30–100%的患者访问了所开具的模块。结论：eENHANCE是一个独特的、面向癌症相关营养不良与肌肉丢失风险人群的自我引导个性化营养与运动程序。较高的可接受性与可行性提示，扩大自我引导程序的可及性以服务癌症治疗康复期人群具有潜在可能；然而，仍需在接受治疗的人群中开展进一步研究，并确定最适宜的目标人群及提高干预保真度（intervention fidelity）的最佳策略。
研究背景方面，全球2022年新发癌症病例近2000万例，癌症相关营养不良与肌肉丢失可由治疗毒性、营养代谢或吸收改变、炎症继发引起，影响约三分之一的接受治疗的癌症患者，在肺癌、头颈癌等高风险癌种中可高达60%。该问题与生存期缩短、完成癌症治疗能力下降及危及生命的治疗毒性风险增加相关，而随机对照试验已证实个体化营养与运动干预可改善生存与身体功能、减少治疗毒性。多个国际指南与立场声明推荐所有癌症患者应获得包括个体化营养治疗与适宜运动处方在内的核心治疗内容，但营养与运动服务的可及性在不同卫生服务机构间差异很大，农村与偏远地区人群受影响尤为突出。肿瘤卫生专业人员调查一致将缺乏可转诊服务、缺乏筛查与转诊资源列为提供最佳循证照护的首要障碍；澳大利亚一项卫生服务研究提示，多达50%的营养不良癌症患者未处于营养师照护之下。患者与照护者认为营养在整个治疗与康复期均重要，却报告来自卫生专业人员的支持有限；晚期癌症患者中高达80%报告身体需求未满足、近50%报告营养需求未满足。由于急症卫生服务中联合卫生资源已十分紧张，需要创新方案改善治疗与康复期间循证照护的可及性。数字技术可实现广覆盖干预，在不增加人员成本的情况下满足高需求；研究人员的系统评价发现，技术支持的自我引导营养与身体活动干预在改善癌症成人身体活动水平、饮食行为与疲乏方面安全有效，但多数干预聚焦治疗后健康饮食与身体活动，仅两项针对正在接受治疗者，且无一项旨在全程预防或治疗营养不良与肌肉丢失。因此本研究目的为：（1）与卫生专业人员和消费者共制作一个网络平台（eENHANCE），为癌症患者提供个性化自我引导的循证营养与运动支持；（2）在临床实践中检验该网络干预的可行性、可接受性与保真度，并探索其对营养状况、功能状况、健康相关生活质量与身体活动水平的影响。
研究人员开展的研究为共制作研究，遵循医疗保健设计思维的四个步骤（理解需求、生成解决方案、原型制作与测试）。设立指导委员会，由两名消费者代表、六名临床与研究卫生专业人员（三名营养师、两名物理治疗师、一名心理师）、两名卫生服务研究人员、一名运动科学家和一名高级研究技术顾问组成，参与各阶段研究方案、eENHANCE内容开发、结构与功能的迭代开发，并审阅可行性测试进展。第1阶段（2021年6月–11月）通过半结构化访谈收集需求，访谈提纲基于能力、机会、动机—行为（COM-B）框架制定；卫生专业人员经澳大利亚营养师协会、维多利亚癌症营养不良协作组、澳大利亚运动与体育科学会、澳大利亚物理治疗协会及迪肯大学相关硕士项目校友等渠道招募，癌症患者经维多利亚癌症理事会与Pancare基金会消费者网络招募，访谈经Zoom在线进行；采用主题分析，访谈录音逐字转录，由一名作者完成初始开放编码，另两名作者复核，分析迭代反思并进行至理论充分性。第2阶段（2021年11月–2022年12月）将主题提交指导委员会，通过系列会议与邮件迭代开发平台结构与功能原型，确定模块数量与主题，由高级研究技术顾问开发平台，模块内容经邮件传阅征求意见并迭代完善。第3阶段（2023年1月–4月）由高级研究技术顾问完成评估平台输入输出功能的α测试，随后由癌症患者、卫生专业人员与指导委员会成员进行用户接受度测试，评估设计适宜性、导航便捷性与外观，询问注册流程、完成任务时间、内容导航便捷性、模块可读性与可理解性，并邀请提出缺失内容与改进建议，据反馈与指导委员会协商修改平台。第4阶段（2023年4月–2024年11月）在澳大利亚墨尔本三级癌症中心Peter MacCallum癌症中心开展试点可行性测试，招募处于下消化道、泌尿系统或乳腺癌放疗最后一周，或任何癌种化疗末周期前2周内或完成后2周内的患者；纳入标准为18岁及以上、当前未接受或不适合营养师照护、可独立行走、预期寿命超过6个月、东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态≤2、可使用联网设备、英语能力足以理解eENHANCE内容并完成患者报告结局；排除标准为高需肠内或肠外营养风险的癌症或治疗类型、极可能被自动转诊至营养师、可能影响安全运动的严重或不稳定神经、心肺或肌肉骨骼疾病、不稳定精神或认知障碍。基于可行性研究的务实考虑与推荐样本量，目标样本量为20例，从放疗与化疗患者名单中识别合格患者，全部提供书面知情同意，参与者获得8周eENHANCE使用权限。结局评估包括：从病历记录基线人口学、医学与社会资料；可行性考察招募率、脱落率与研究评估完成依从性；干预保真度使用迪肯大学构建的ADUCI用户监测与追踪系统检查系统使用数据以确定参与者对eENHANCE模块的参与度；可接受性在8周干预完成后采用理论可接受性框架（TFA）通用问卷评估，涵盖情感态度、负担、伦理适宜性、干预一致性、机会成本、感知有效性与自我效能七个构念，并对5名参与者进行半结构化访谈补充定量TFA，参与者在完成干预后受邀参加，限前5名同意者以尽量减少参与负担，访谈经Zoom录制并逐字转录，由一名作者核对准确性，在NVivo（版本15）中完成内容分析。体重采用标准地秤（Tanita InnerScan 50）测量；营养状况采用患者生成主观全面评估（PG-SGA）评估；去脂体重（FFM）采用四极生物阻抗光谱（BIS，Sozo，Impedimed）测量并按身高标准化生成去脂体重指数（FFMI）。身体功能与肌肉力量由受训物理治疗师按标准方案评估：身体功能采用30秒坐立试验（30STS），上肢肌肉力量采用Jamar?握力计双侧测试三次，先做一次练习，取任一手最大力量（kg）记录。膳食摄入采用3天食物记录评估，为美国国家癌症研究所推荐的前瞻性观察研究膳食评估方法之一，用于确定平均每日能量（kJ）与蛋白质（g）摄入，数据导入ASA24分析。身体活动采用国际身体活动问卷简表（IPAQ-SF）评估自我报告身体活动（代谢当量任务［MET］-分钟/周）；客观身体活动采用Actigraph GT3XP加速度计连续7天测量久坐时间（分钟）、步数、轻强度与中等强度活动时间（分钟），以每日至少8小时、至少4天佩戴时间视为有效。健康相关生活质量采用癌症治疗功能评估—通用版（FACT-G）测量，含27个核心条目，评估躯体、社会/家庭、情感与功能四个维度。安全性方面记录不良事件（如与干预相关的损伤、跌倒与不适），并按不良事件通用术语标准第5版报告严重程度。统计分析采用描述性统计总结人口学、临床特征、可行性与可接受性结局及基线与随访的探索性结局，患者报告结局按问卷指南计分，总结临床结局从基线至随访的平均差与95%置信区间，使用Stata 18（StataCorp，TX，USA）分析。所有阶段均获伦理批准：第1至3阶段获迪肯大学健康伦理咨询组（HEAG-H 48_2021）批准，第4阶段获Peter MacCallum癌症中心人类研究伦理委员会（HREC/94206/PMCC）批准，参与者均提供书面知情同意，研究遵循赫尔辛基宣言。
研究结果方面，第1阶段：完成14名卫生专业人员（平均［范围］年龄59.5［25–57］岁，100%女性，64%营养师，36%物理治疗师）与5名癌症患者（平均［范围］年龄53.5［57–62］岁，100%女性，40%居住于偏远地区）的访谈，访谈平均时长28分钟（范围17–46分钟），识别出三个主题：（1）患者特征——卫生专业人员指出需考虑患者获取平台相关的特征，尤其是健康与技术素养、动机及当前健康状况的差异；（2）网络平台的特征与功能——卫生专业人员与癌症患者认为重要的特征包括信息简洁、纳入友好的图像与视频、提醒与奖励、全面可信的信息、个性化内容与便捷导航；（3）优化实践——涉及未来在实践中实施eENHANCE的考量，临床医生对eENHANCE的知晓与认可、可持续性、使用方式的灵活性以及不同医疗机构间服务提供的差异被确定为重要因素。第2阶段：eENHANCE平台旨在为癌症相关营养不良与肌肉丢失风险人群提供为期8周的个体化营养与运动程序，包含在8周程序期间用户可随时访问的固定模块，以及基于自我识别需求进行个性化的动态模块；用户注册时填写基于经验证的患者生成主观全面评估简表（PG-SGA-SF）的简短问卷，以识别体重变化、影响营养摄入的症状及当前抗阻训练参与情况，问卷完成后由算法向用户提供针对其自我识别症状与营养关注定制的模块及针对其当前能力定制的运动程序，每周发送提醒邮件并附同一问卷链接以确保个性化内容持续响应变化的自我识别需求；内容为循证内容，由临床与研究专家开发，包括书面材料、视频动画与循证资源链接以适应不同健康素养水平，视频动画为书面内容的视听版本；eENHANCE采用的行为改变技术源自第1阶段定性访谈识别的障碍与促进因素，关键技术包括目标设定、进展记录、动机性提醒与克服健康饮食障碍的策略，所用技术与Michie等行为改变技术分类法v1中的目标与计划（如目标设定、行动计划、问题解决）、反馈与监测（自我监测）及前因（提示/线索）相一致；eENHANCE适配智能手机、平板电脑与台式电脑，使用灵活，可根据各卫生服务机构人员资源情况以最少或较多的卫生专业人员参与方式使用。第3阶段：用户接受度测试由两名消费者、一名卫生专业人员与一名研究人员（3名［75%］女性，平均年龄48.5［34–63］岁）完成，均为第1阶段参与者，测试通过移动设备（n=3，75%）或台式电脑（n=1，25%）进行；全部参与者“同意”或“非常同意”注册流程简单、内容吸引人、运动程序说明易于遵循，对平台的总体印象均为“积极”或“非常积极”；需改进之处包括平台导航与内容查找方式、书面内容语言更简单及字体更大，据此平台嵌入指导用户导航内容与功能的教学视频，书面内容以更简单语言与更大字体修订。第4阶段可行性：筛查236例患者，45例（19%）符合纳入标准，43例（96%）被接洽，20例（46%）同意参与；拒绝参与最常见原因为“研究评估负担过重”（n=8）或“缺乏兴趣”（n=8）；8周干预期间3例（15%）失访，2例（10%）因参与负担退出；基线时除加速度计佩戴（n=17/20，85%）与膳食摄入（n=16/20，80%）外，所有评估依从性均为100%（n=20/20）；随访时除膳食摄入（n=11/15，73%）与加速度计佩戴（n=10/15，67%）外，所有评估依从性亦为100%（n=15/15）。干预保真度：全部参与者完成基线问卷并获得个性化程序处方；参与者在8周干预期间登录eENHANCE平均（SD）8.7（12.3）次，使用模块的中位总时间为39分钟（范围0至623分钟），但参与者可下载运动程序离线使用，未反映在该总时间内；在所有人可随时访问的固定模块中，访问比例最高的为“治疗后开始活动”（n=10，50%）、“常见误区与问题”（n=10，50%）与“为康复而进食”（n=9，45%），访问次数最多的固定模块为“为康复而进食”（33次）、“治疗后开始活动”（31次）与“治疗期间保持活动”（23次）；在基于自我识别需求开具的固定模块中，30%至100%的参与者访问了所开具内容；多数参与者（n=12，60%）被开具初级运动程序，其中5例（42%）访问该程序，而被开具中级或高级运动程序者中分别有80%（n=4）与100%（n=3）访问；日志功能被3例（15%）参与者访问。可接受性：14例（70%）参与者完成TFA问卷，共86%报告使用eENHANCE“舒适”或“非常舒适”且“自信”或“非常自信”；使用平台所需努力程度不一，参与者对平台如何帮助其管理营养不良或肌肉丢失风险的清晰程度及是否干扰其他优先事项的感知亦不一；总体86%的参与者将eENHANCE评为“可接受”或“非常可接受”；参与者访谈显示对eENHANCE的积极反应，多数认为程序易于使用与导航、对其需求有用，全部表示会向其他癌症患者推荐该程序。临床结局：基线时25%（n=5）参与者按PG-SGA为营养不良；总体75%的参与者PG-SGA分类改善或维持，70%的参与者IPAQ-SF身体活动水平改善或维持；膳食摄入与客观加速度计测量的身体活动缺失数据比例较高，分别有50%与55%的参与者在某一或两个时间点缺失数据，因此这些临床结局结果可能不是准确反映。
讨论部分总结：本研究描述了针对癌症相关营养不良或肌肉丢失预防或治疗的个性化自我引导网络干预eENHANCE的开发，并评估其在临床实践中的可行性与可接受性；该平台旨在解决不同卫生服务机构间循证营养与运动服务可及性不公平的问题，提供基于个体需求的循证营养与运动支持，任何拥有联网设备者均可访问。采用医疗保健设计思维共制作方法确保从起点即回应最终用户需求；访谈中癌症患者与卫生专业人员认为适应不同健康素养水平的能力、信息可信度、便捷导航、提醒与奖励的使用及安全性考量重要，并被纳入最终平台，这些特征尤其是导航便捷性、每周提醒与动机性元素在可行性测试中受到参与者好评，提示其与患者的相关性，既往共设计健康应用研究亦认为类似特征重要。尽管开发过程中消费者与卫生专业人员认为患者连接机会及连接患者与卫生专业人员的功能重要，但因预算限制未纳入，将在平台未来迭代中重新考虑；可行性测试参与者也表示对通过虚拟课程或小组实现连接的机会感兴趣，并提出作为eENHANCE可改进之处；既往研究报道在面向癌症患者照护者的应用中纳入讨论板等互动功能存在挑战，因其可能影响技术信心较低者的可用性，但互动组件对数字干预使用者显然重要，应在未来迭代中考虑，或可利用从经策划、同行评议的知识库中提取内容的封闭域人工智能，以减少但不消除卫生专业人员监督的需求；未来迭代将受益于消费者、卫生专业人员与卫生服务管理者等利益相关者的迭代参与，以完善平台及其融入医疗照护的方式；尤其需要增加男性参与的代表性，以解决迄今男性参与有限的问题，并考虑吸引广泛多样参与者的招募策略。符合纳入标准的患者中很高比例被接洽，其中约半数同意参与，随访脱落率为25%，提示需进一步探索哪些患者会参与并从该干预中获益最多，并考虑有效参与策略，尤其是针对认为干预负担重但可能获益者；最初纳入标准要求患者经筛查为营养不良风险且不适合获得营养师照护，但可行性研究在资源相对充足、已建立营养不良筛查流程的三级卫生服务机构开展，该机构对营养不良风险患者优先提供营养师照护，尽管并非全部获得运动照护；资格筛查中发现多数营养不良风险患者符合营养师照护条件，故删除该标准，导致eENHANCE在可能并非营养不良风险的参与者中测试，事实上可行性研究中仅25%参与者营养不良，这可能影响参与兴趣、干预感知可接受性及8周可行性测试中参与者接触的模块。初始研究评估依从性高，随访时略低，反映25%脱落，主要因需到场评估；膳食评估与加速度计佩戴完成依从性较低，因完成这些评估的额外负担，与既往研究一致。追踪数据显示参与者对所开具内容的参与程度不一，约半数参与者使用了包含康复期相关信息的模块，反映研究参与者的治疗后状态；小部分参与者使用了eENHANCE的日志功能，其原因值得进一步调查并在平台未来迭代中考虑。总体而言，eENHANCE平台可接受性高，可行性研究中多数参与者报告使用平台舒适，干预后访谈显示对eENHANCE的认知极为积极；值得注意的是，28%的参与者不同意eENHANCE平台改善了其管理癌症相关营养不良与肌肉丢失风险的能力，尽管仅16%认为不清楚eENHANCE如何帮助管理其风险；尽管总体可接受性高，这些可接受性细微构念的结果在营养不良风险更高的患者人群中可能不同。有趣的是，尽管研究并非为有效性统计推断而设计，研究人员观察到营养状况与自我报告身体活动维持或改善的临床重要趋势，提示参与者可能从eENHANCE干预中获益，也可能归因于治疗完成后的自然康复；然而，治疗副作用及营养与功能状态下降在癌症治疗完成后6至8周持续存在已获充分证实。应考虑纳入本研究各阶段所建议的额外特征与功能；在进一步完善eENHANCE后，需要在已知有癌症相关营养不良或肌肉丢失风险的更广泛患者群体中开展随机试验；未来工作需确定这一自我引导个体化数字干预改善患者结局（包括营养状况、肌肉量、身体功能与治疗完成情况）的能力及最适宜的干预时长（包括是否应基于需求个体化）；考虑到eENHANCE可能适合希望获得营养与运动干预但无法通过其治疗医疗提供者获得这些服务的癌症患者，需要关键利益相关者就eENHANCE如何整合入医疗系统以触达这些人群提供进一步见解；鉴于卫生服务对自我管理选择的需求日益增加，这将为干预在证明临床获益后的未来风险分层、实施与可扩展性提供信息。本研究局限性包括：第1阶段参与了解最终用户需求的消费者人数少且全部为女性，可能限制该阶段所识别需求的普适性，未来工作与eENHANCE迭代将纳入更广泛消费者与其他利益相关者的进一步见解；另一局限为eENHANCE在资源相对充足、已建立营养不良筛查、转诊与治疗体系的三级癌症中心开展可行性测试，且可行性研究参与者多为女性乳腺癌患者，限制普适性；可行性研究未收集参与者当前是否工作或是否存在合并症的数据，这些可能影响对eENHANCE的参与。研究结论：eENHANCE是一个创新性数字平台，为癌症患者及癌症相关营养不良与肌肉丢失风险人群提供自我引导个性化营养与运动干预支持；共制作方法可能促成了eENHANCE的高可接受性，提示在资源有限的卫生服务机构中改善癌症治疗康复期人群营养与运动干预可及性的潜力；高可接受性及临床重要获益的迹象表明需要更大规模试验以确定该干预的临床与成本效果，并考察更可能参与并从该类干预中获益的患者特征；然而，首先需进一步完善eENHANCE以纳入参与者反馈；此外，在实施与推广前，需探索eENHANCE融入医疗系统的最佳方式，并与社区与初级照护环境中的卫生专业人员合作，以触达最可能参与并获益的人群。
