《Clinical Transplantation》：Interventions to Increase Organ Donation: A Systematic Review
背景：器官移植的可及性受到供体器官供应不足的制约。尽管许多干预措施针对捐献相关的知识和态度，但较少评估登记、授权或捐献等结局。目的：综合针对美国成年人旨在增加器官捐献的干预措施的证据。方法：检索6个数据库，纳入2010年至2023年发表的英文研究。合格的研究设计包括随机试验、准实验研究、队列研究和前后对照研究，报告捐献者登记、授权或知情同意、捐献率或捐献者数量。两名评审员独立筛选和提取记录，三名评审员完成乔安娜布里格斯研究所（JBI）偏倚风险评估。研究结果采用叙述性综合。结果：在识别的2206条记录中，36项研究符合纳入标准：13项随机或整群随机研究、22项准实验研究和1项队列研究。干预措施在机动车管理局办公室、医疗机构、工作场所、大学、教堂、社区组织和在线平台实施。效果不一。即时登记机会、人际或同伴参与、工作人员参与以及系统层面的工作流程改变与登记率、指定率、知情同意率和捐献率的提高更为一致地相关。以书面材料为主的被动干预和低强度媒体干预通常产生较小或无显著意义的效应。常见局限性包括缺乏盲法、分配隐藏不明确、基线差异、缺乏同期对照以及残余混杂。结论：减少后勤障碍并主动吸引参与者参与的干预措施似乎比单纯教育更有前景。需要严格的对照研究来确定可扩展的策略，确定哪些方法在不同人群和环境中有效，并为缩小移植需求与器官供应之间的差距提供依据。
1 引言
器官移植是许多终末期器官衰竭患者的救命治疗方法。然而，可移植器官的需求持续超过可用供应，构成持续的公共卫生和临床挑战。在美国，超过109,000人正在等待器官移植，每天有12人在等待器官可用时死亡。器官捐献过程通常以捐献者登记开始，以将供体器官移植到相容受者体内结束。因此，提高捐献者登记率、终末期家庭捐献授权率以及捐献率仍然是医疗系统、政策制定者、器官获取组织和公共卫生研究者的重要优先事项。
多种因素影响个体是否登记为器官捐献者以及捐献最终是否发生。这些因素可能包括对捐献过程了解有限、对医疗系统的不信任、文化或宗教顾虑、家庭犹豫以及对人捐献意愿的不确定性。对此，已开发了广泛的干预措施以鼓励器官捐献。许多干预措施侧重于改善器官捐献相关的教育、意识、知识、态度或意图。然而，知识或态度的改善并不总能转化为捐献者登记、授权、知情同意或捐献。因此，同样重要的是审查报告可测量捐献相关结局的干预措施，而非仅关注器官捐献的心理社会预测因素。
此类干预措施在最终提高器官捐献率方面的有效性也至关重要。大多数医疗组织在资源受限的情况下运营，无法测试众多捐献干预措施以确定其有效性。由于各研究在人群、环境、干预策略、强度和结局测量方面存在差异，本系统综述旨在综合这些证据，并识别已证明能改变可测量捐献相关结局的方法，包括捐献者登记、捐献者指定、授权或知情同意、捐献率和捐献者数量。本综述的发现还可为开发或调整干预措施提供信息，以满足器官捐献或捐献者登记率较低人群的需求，包括种族和族裔少数群体社区、HIV感染者（PWH）以及高社会经济剥夺地区的居民。通过综合已证明能可测量地增加捐献者登记、授权、捐献率或捐献者数量的干预措施，本综述可为未来针对PWH和其他器官捐献或捐献者登记率较低人群的靶向干预措施开发提供信息。
2 方法
本系统综述遵循系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南进行。本项目已在国际前瞻性系统综述注册平台（PROSPERO）注册，注册号为CRD420251245273。
2.1 人群
目标人群包括在美国开展的研究中参与旨在增加器官捐献的干预措施的18岁及以上成年人。
2.2 干预
合格研究评估旨在增加器官捐献者登记或实际器官捐献的单组分或多组分干预措施。仅当研究报告可量化的器官捐献相关结局时才纳入，如完成捐献者登记、捐献授权、捐献率或捐献者数量。仅评估知识、态度、信念、意图或捐献意愿的研究被排除。
2.3 结局
本系统综述旨在识别和综合关于增加器官捐献相关结局（包括捐献者登记、授权或知情同意、捐献率或捐献者数量）的干预措施的证据。研究结果按干预类型、人群、环境、研究设计和捐献相关结局进行综合。由于纳入研究在设计、干预方法和结局测量方面存在差异，研究结果采用叙述性总结并以表格形式呈现。
2.4 检索策略
合格的研究设计包括随机对照试验、准实验研究（包括非随机对照试验）、队列研究和前后对照研究。单水平和多水平干预均被考虑。研究限于在美国进行、以英文发表、发表于2010年至2023年间。
对六个电子数据库应用了综合检索策略：APA PsycInfo、Scopus、PubMed、Embase、Web of Science和CINAHL。检索词旨在捕获与器官捐献、捐献者登记、移植、获取、干预、项目、教育以及实验或准实验研究设计相关的研究。所有识别的研究文章导入Covidence，用于管理系统综述过程，包括去重、筛选、全文审查和数据提取。
2.5 摘要审查和研究选择
筛选过程分多个阶段进行。首先，由两名评审员独立筛选标题和摘要，以确定研究是否符合纳入标准。看似相关或仅凭标题和摘要无法排除的研究进入全文审查。然后由两名评审员独立审查全文文章。标题/摘要筛选或全文审查期间的任何分歧通过讨论解决，必要时由第三名评审员作为仲裁者。
数据提取由三名评审员在Covidence中使用结构化提取表完成。提取的信息包括研究特征、研究设计、人群、环境、干预类型、干预组分、适用时的对照组、结局类型和主要发现。感兴趣的结局包括捐献者登记率、授权或知情同意率、捐献率、捐献者数量或与器官捐献直接相关的其他可测量结局。还提取了研究局限性和与解释相关的其他注释信息。
2.6 纳入研究的质量评估
偏倚风险由三名评审员使用适当的JBI批判性评估工具进行评估。根据研究设计选择具体工具，包括随机对照试验、准实验研究和队列研究的工具。偏倚风险评估在数据提取后进行，以评估纳入研究的方法学质量并支持对总体证据的解释。
3 结果
3.1 研究选择
初步数据库检索识别了2206条记录。在Covidence中去除213条重复记录后，剩余1993条记录进行标题和摘要筛选。其中，1891条记录被排除。共102篇全文文章被评估合格性，36篇文章符合纳入标准并被纳入系统综述（图1）。
3.2 研究特征
表1总结了本系统综述纳入的36项研究的特征。所有纳入研究均在美国进行，发表于2010年至2023年间。研究环境差异很大，包括机动车管理局或驾驶证办理办公室、初级保健诊所、透析中心、移植评估环境、工作场所、教堂、大学、社区组织、族裔社区空间、在线平台和器官获取组织。若干研究在机动车管理局或驾驶证办理环境中进行，包括在DMV、BMV或机动车办公室测试视频、决策点材料、职员培训、工作人员参与、志愿者外展或以捐献者为中心的办公室模式的干预措施。其他研究评估了临床或医疗相关环境中的干预措施，包括初级保健办公室、透析中心、移植评估项目和器官获取组织工作流程。
研究人群在各研究间也存在差异。一些干预针对一般成年人群或公共服务环境中的客户，而其他干预则聚焦于特定群体，包括非裔美国人或黑人成年人、西班牙语主导的西班牙裔或拉丁裔社区、美洲印第安人社区、透析患者、移植候选人、医护人员、请求者或器官获取协调员、大学生、护理学生、工作场所员工和社区倡导者。若干研究特别使用了文化定制或基于社区的方法，包括基于教堂的同伴教育、非裔美国人兄弟会和姐妹会同伴领导者、美发和理发沙龙中的动机性访谈、西班牙语或拉丁裔导向的教育材料，以及为美洲印第安人或西班牙裔社区设计的干预措施。
在研究设计方面，纳入研究使用了多种实验和准实验方法。若干研究为随机或整群随机试验，包括在机动车办公室、临床环境、教堂、美发沙龙、透析中心和社区空间中实施的干预措施。其他研究使用前后对照、准实验、队列、中断时间序列、活动评估、质量改进或政策评估设计。
干预措施在内容、强度和实施方式上具有异质性。常见策略包括印刷教育材料、小册子、海报、捐献者卡片、邮寄材料、决策点提示以及作为器官捐献者登记的即时机会。若干研究使用视频、DVD、在线或其他基于媒体的方法，包括临床或机动车环境中的简短教育视频、文化靶向视频、电子学习模块、社交媒体活动、电子口碑策略和在线捐献者卡片请求系统。其他干预强调人际沟通、同伴领导、动机性访谈、工作人员培训、工作场所外展、社区外展或系统层面的流程改进。
在各研究中，结局侧重于器官捐献相关行为或系统层面的捐献结局，而非仅关注心理社会结局。结局包括捐献者登记、捐献者指定、经验证的捐献者登记注册、捐献者卡片返还、器官捐献知情同意、家庭授权、活体捐献者筛查或批准以及捐献者或移植计数。总体而言，研究显示效果不一。若干干预与捐献者登记、指定、知情同意、注册或捐献相关过程结局的增加相关，特别是当干预包括即时登记机会、人际外展、同伴或工作人员参与或系统层面改变（如质量改进举措）时。然而，一些研究报告无显著改善或仅有效应微弱，特别是当干预主要依赖书面材料、被动媒体暴露或强度较低的沟通策略时。
3.2.1 证据质量
3.3 偏倚风险
使用适当的JBI批判性评估工具根据研究设计对所有36项纳入研究进行了偏倚风险评估。13项随机或整群随机研究使用JBI随机对照试验清单评估，22项准实验研究使用JBI准实验研究清单评估，1项队列研究使用JBI队列研究清单评估。随机研究的偏倚风险评估总结于图2，准实验和队列研究的评估总结于图3。
总体而言，随机研究通常比非随机研究具有更强的方法学特征，包括使用随机分配、标准化干预程序、客观行为结局和适当的统计分析。然而，常见局限性包括缺乏参与者和人员盲法、一些整群随机试验中分配隐藏不明确、结局评估者盲法不明确以及一些研究中组间基线差异。这些局限性通常与干预措施的真实世界性质有关，包括教育视频、同伴主导项目、DMV-based活动和工作人员培训干预。
在准实验研究中，较强的设计包括具有对照组、重复结局测量、客观行政或登记结局以及适当统计方法的研究。然而，若干研究缺乏真正的对照组，依赖单组前后对照或活动评估设计，或干预组和比较人群之间的可比性不明确。因此，尽管许多研究测量了捐献相关结局而非仅心理社会结局，随机和对照准实验研究的因果解释更强，而无对照比较的前后对照和基于活动的研究的因果解释仍然有限。
一项队列研究具有明确定义的暴露、客观的移植过程结局、混杂调整和适当的时间-事件分析；然而，作为观察性研究，它仍然易受选择偏倚和残余混杂的影响。
3.4 研究结果的综合
由于干预环境、干预类型、研究设计和结局测量的异质性，研究结果采用叙述性综合而非定量合并。在36项纳入研究中，大多数干预评估了捐献者登记、捐献者指定、知情同意、授权或其他捐献相关行为结局。总体而言，研究表明，提供即时登记机会、主动人际参与、同伴或工作人员参与以及系统层面工作流程改变的干预措施，比仅被动的教育材料更一致地与改善捐献相关结局相关。
若干研究支持即时和完整登记机会的重要性。在社区环境中，提供现场登记比要求参与者稍后邮寄表格产生更高的登记率。同样，围绕IIFF模型（信息、即时和完整登记机制、聚焦参与、有利激活）组织的焦点小组会话导致近半数参与者在离开会话前登记，而在墨西哥领事馆扩展的IIFF干预产生的每日登记量大大高于被动登记材料。在初级保健办公室，书面海报和小册子并未在即时登记机会之外增加登记，表明在决策点获得登记机会可能比仅书面材料更重要。
机动车和DMV-based干预显示出总体积极但效果不一的结果。简短视频干预在一些环境中增加了捐献者知情同意或登记，包括暴露于视频干预的BMV顾客和初级保健患者中更高的知情同意率。使用多消息、视频、决策点材料或工作人员培训的DMV-based活动通常产生小幅登记增加，尽管效果因干预组分和环境而异。多组分DMV干预在干预期间增加了捐献者指定，但在随访期间未增加，而后来的一项机动车视频干预显示混合发现，办公室层面无有利效应，但报告观看视频的顾客当日登记率更高。更密集的系统层面DMV改变，包括器官获取组织（OPO）管理办公室和以捐献者为中心的工作流程，与第一人称授权注册的增加相关，特别是在基线登记率较低的办公室。相比之下，在一项DMV-based干预中，仅决策点材料和工作人员培训并未显著增加县级登记增长。
临床、移植相关和卫生系统干预也产生了混合但重要的发现。在透析患者中，同伴导师干预与仅邮寄相比显著增加了经验证的捐献者登记注册。在初级保健诊所，工作人员培训和主动分发捐献者指定表格导致新的捐献者指定，而对照组无患者登记。活体捐献者导航员干预与肾移植候选人中活体捐献者筛查和批准的可能性更高相关。在OPO层面，数据驱动的质量改进举措与恢复的捐献者、移植的器官、捐献者请求和国家绩效排名的增加相关。然而，器官捐献请求者的沟通培训并未显著改善家庭授权率或相关沟通结局。
基于社区和文化定制的干预显示出可变的效果。在非裔美国人社区中，基于教堂和兄弟会/姐妹会同伴主导的干预增加了经验证的捐献者登记注册或捐献者指定，尽管态度或自我报告捐献状态的变化不太一致。美发沙龙-based非专业健康顾问干预与对照组相比增加了经验证注册，而针对美洲印第安人社区的文化定制干预导致了大量捐献者卡片完成。在拉丁裔社区中，promotora主导的pláticas（促进者主导的谈话）改善了知识、态度和意图，并产生了少量新登记，而社区外展与西班牙裔美国人知情同意率随时间增加相关。然而，一些文化定制的教育视频干预并未显示按消息靶向、定制、医学镜头或情感故事情节的差异效应，尽管一部分参与者发生了即时登记。同样，Project ACTS（关于移植和分享的选择）尽管改善了捐献相关心理社会结局，但仅产生了少量新登记注册。
工作场所、教育、社交媒体、邮件、活动和政策层面干预也显示出混合发现。高强度工作场所活动比低强度活动产生更大的捐献者卡片签署或登记注册增加。护理学生教育干预与捐献行为的显著变化相关，而全州直接邮件活动发现组合小册子消息比单框架小册子产生更多登记。社交媒体和在线活动表明，互动或同伴驱动的策略（如电子口碑、学生种子用户和挑战活动）比仅传统在线广告更有效。密歇根的多渠道活动也增加了捐献者登记，特别是在包括大众媒体和人际外展的阶段。在政策层面，大多数州器官捐献政策对捐献或移植率显示很少或没有可观察效应，尽管专门用于捐献推广的收入政策与已故捐献者和已故捐献者移植的小幅增加相关。
4 讨论
在这项当代器官捐献干预措施系统综述中，最有效的干预措施是那些减少后勤障碍并主动吸引参与者参与的干预措施。通过视频和传单被动吸引参与者参与的干预措施效果较差，导致较少的器官捐献相关结局。设计为基于社区和文化定制的干预措施发现不一，这可能说明社区参与在干预概念化过程早期的关键性质。
参与者的主动参与是本系统综述中检查的成功干预措施的关键组分。情境很重要，因此参与者偏好的参与水平可能因参与者、环境和干预风格而异。因此，理解干预设计产生变化的机制可能为主动或被动干预是否合适提供信息。提供主动参与通常增加参与者、工作人员和组织的时间和经济负担，强调需要深思熟虑和彻底的初步数据来证明进展到全面干预测试的合理性。干预设计过程中的早期社区参与可能进一步平衡主动参与与组织资源。
减少后勤障碍是IIFF模型的关键组分，该模型强调即时和完整机会登记为器官捐献者的重要性。器官捐献过程是一个连续体，从登记为器官捐献者开始，到将捐献器官移植到相容受者体内结束。在捐献过程的每一步，都有许多障碍和促进因素，包括捐献知识、对医疗系统的信任和利他主义。在系统层面，人员配置水平、财务约束或支持以及工作流程也可能阻碍或放大增加器官捐献的努力。旨在减少后勤障碍并简化捐献者、医护人员和移植候选人流程的干预措施具有更高的有效性水平。在干预概念化和设计过程中早期嵌入社区成员（包括潜在捐献者和医护人员）可能阐明可以简化或增强的过程，以进一步减少器官捐献过程中关键参与者的后勤负担，从而实现增加器官捐献率的预期临床结局。
DMV-based干预的发现也为州级转化提供了机会。由于捐献者登记已纳入常规DMV流程，各州可能能够测试运营变革，提供即时登记机会，将捐献讨论更一致地整合到现有工作流程中，并加强DMV与器官获取组织之间的合作。然而，更广泛的州级政策并未一致导致捐献或移植增加，强调评估政策和运营变革如何实施的重要性，而非假设仅采用就能改善结局。努力纳入广泛的相关合作伙伴（包括潜在捐献者、DMV工作人员和临床工作人员）可以确保政策变革更可能产生捐献者登记的有意义改善，而不会对DMV工作人员施加不必要的额外责任或时间负担。
社区参与是旨在增加器官捐献的有效干预措施的关键组分。社区影响通常被报告为某人是否支持器官捐献的关键决定因素。嵌入社区视角和价值观确保设计的干预措施更有意义，可以通过培训社区成员促进资源能力，并可能在缺乏资助资金的情况下更具可持续性。对于器官捐献，这一点更为突出，因为器官捐献过程中每一步遇到的挑战不同，需要涉及反映研究干预所在步骤的不同关键信息提供者，以确保拟议干预措施的相关性。基于社区或参与式研究的效用已通过针对特定群体需求定制的干预措施得到证明。此类基于社区的干预措施效果不一可能仅说明器官捐献决策、随后的捐献过程以及社区参与程度潜在差异所涉及的细微差别。确保在干预开发、实施和分析的所有方面尽可能纳入一系列视角，可能增强所设计干预措施的有效性。这些策略也可能与器官捐献或捐献者登记率较低的人群相关。本综述纳入的若干研究特别评估了非裔美国人、西班牙裔/拉丁裔和美洲印第安人社区的干预措施，突出了使干预策略适应特定社区需求、经验和背景的潜在价值。例如，鉴于教会在非裔美国人/黑人文化中的突出作用，Project ACTS利用这种关系指派教会向会众提供器官捐献教育，导致谈论器官捐献的准备度显著增加。一项旨在接触西班牙裔美国人的类似干预利用他们与天主教教会的关系，随后显著增加了器官捐献意识和捐献意图。如一项在北美大平原地区美洲印第安人中开发的干预所示，社区成员早期、持续和深思熟虑的参与可以为干预材料和环境提供信息。鉴于居住在高社会经济剥夺地区的人群中捐献率较低的证据，关注个体居住背景也是必要的。在干预措施的开发或调整中纳入社区成员视角可能支持克服器官捐献的显著障碍。
这些考虑对PWH可能特别重要。HOPE法案扩大了HIV捐献者向HIV感染者受者移植的机会。随着对HIV-to-HIV移植潜在兴趣的增加，可能需要干预措施来提高意识并支持关于器官捐献的知情决策。鉴于专门针对PWH器官捐献的干预研究有限，更广泛的器官捐献干预措施的发现可能提供有用的基础，但未来干预措施应在PWH和受影响社区的有意义参与下开发和调整。
与所有研究一样，本工作存在优势和局限性。分析的研究涵盖了器官捐献过程的所有步骤和所有器官类型。这导致纳入研究存在大量异质性。因此，无法进行荟萃分析，完成了叙述性综合。尽管如此，这些数据提供了当代器官捐献相关干预措施的全面描述。研究期涵盖2010年至2023年间发表的所有研究，这排除了人工智能等先进技术在干预和实施科学中的广泛采用。目前尚不清楚这些技术将在多大程度上纳入未来增加器官捐献率的努力中。研究人员仅纳入以英文发表和在美国进行的研究。鉴于健康保险、带薪休假和对医疗系统信任的核心地位，研究人员试图通过聚焦美国来确保政策环境的一致性，但也承认州级政策差异对健康行为的影响。未来检查全球干预措施的工作可能有助于为美国未来干预措施提供信息。尽管存在这些局限性，本工作提供了美国器官捐献连续体干预措施的宝贵概述，可作为未来增加美国器官捐献率的干预研究的基础。
5 结论
2010年至2023年间在美国发表的36项干预措施具有不同程度的有效性。最有效的干预措施是那些主动吸引参与者参与并减少后勤负担的干预措施。鉴于器官捐献过程的复杂性和持续时间，深思熟虑的社区参与可以通过识别显著的后勤障碍、增加对干预的支持以及通过深思熟虑的干预设计潜在增强可持续性来提高任何设计干预的有效性。随着移植需求持续增加以及器官捐献在历史上被排斥人群中日益推广，这些因素将变得越来越重要。
