《Journal of the Neurological Sciences》：Advances in research and clinical decision strategies for anticoagulation timing in acute ischemic stroke patients with atrial fibrillation
编辑推荐：
•
在某些患有心房颤动（AF）相关急性缺血性卒中（AIS）的患者中，较早开始使用直接口服抗凝剂（DOAC）是可行的。
•
主要随机试验中对早期抗凝的定义各不相同。
•
仅存在高出血风险（HI1/HI2）的情况不应作为延迟开始使用DOAC的依据。
•
- •
在某些患有心房颤动（AF）相关急性缺血性卒中（AIS）的患者中，较早开始使用直接口服抗凝剂（DOAC）是可行的。
- •
主要随机试验中对早期抗凝的定义各不相同。
- •
仅存在高出血风险（HI1/HI2）的情况不应作为延迟开始使用DOAC的依据。
- •
PH2和其他高风险情况仍未明确固定的开始使用时间窗口。
- •
临床和影像学特征应指导个体化的抗凝时机选择。
引言
心房颤动（AF）是急性缺血性卒中（AIS）的主要风险因素，也是心源性栓塞卒中的主要原因之一[1]、[2]、[3]。与AF相关的AIS约占所有缺血性卒中的20%-30%，是需要二级预防策略的关键人群[4]、[5]。对于伴有AF的AIS患者，口服抗凝治疗仍然是预防再次卒中和系统性栓塞事件的基础[4]、[6]。因此，确定急性期开始抗凝的最佳时机已成为临床管理中的一个关键问题。
然而，对于同时患有AF的AIS患者，开始抗凝的最佳时机仍存在争议[7]、[8]、[9]。主要的挑战在于卒中后早期复发性缺血和出血转变的相互竞争风险[10]、[11]。一方面，与AF相关的卒中主要由心源性栓子引起；在有效控制栓子来源之前，患者在卒中后早期面临持续较高的再次栓塞和缺血事件风险[2]、[12]、[13]。因此，延迟抗凝可能会妨碍及时的二级预防，并增加再次脑梗死或其他栓塞并发症的风险。另一方面，急性脑梗死会导致局部组织缺血和坏死，以及血脑屏障的破坏。梗死体积较大、神经功能缺损较重、同时伴有高血压或近期接受过再灌注治疗的患者更容易发生出血转变[14]、[15]、[16]、[17]。在这些患者中过早开始抗凝可能会增加颅内出血的风险，并可能加重神经功能预后。因此，对于同时患有AF的AIS患者来说，抗凝时机的选择并非简单地是“越早越好”或“越晚越安全”。相反，这需要在减轻早期缺血复发和最小化出血并发症之间找到微妙的平衡。这一决定不仅影响急性期的治疗策略，还深刻影响长期二级预防的效果和患者的整体预后。
近年来，随机试验和更新的指南大大加强了关于心房颤动患者在急性缺血性卒中后开始抗凝的证据基础。然而，将这些群体层面的发现转化为临床决策仍然具有挑战性。主要的随机试验使用了不同的“早期”和“晚期”抗凝定义，招募了临床异质性人群，并在梗死大小、出血转变、既往抗凝暴露和再灌注治疗等方面有不同的纳入标准。因此，他们的总体发现不能统一应用于所有临床情况，特别是在那些在随机研究中代表性不足或被排除的患者中。因此，本综述不仅总结了试验的有效性和安全性，还探讨了如何将现有证据转化为临床决策框架。我们比较了主要随机试验的时间定义和关键纳入标准，批判性地评估了临床重要亚组（包括出血转变、严重或大梗死、既往再灌注治疗、肾功能障碍和卒前使用抗凝剂的患者）的证据强度和局限性，并确定了随机证据不足的情况。通过整合随机证据、亚组分析、观察数据、指南推荐和新兴的风险分层工具，我们旨在提供一个基于证据的个体化抗凝时机框架，并明确哪些临床决策是基于试验数据支持的，哪些是基于推断或专家判断的。
章节摘录
主要随机对照试验的结果
近年来，关于心房颤动患者在急性缺血性卒中后开始抗凝的最佳时机的随机对照证据逐渐积累（表1）。在主要试验中，通常显示，在适当选择的患者中，较早开始使用直接口服抗凝剂（DOAC）与较晚开始使用相比并无劣势，且没有明显增加症状性颅内出血的风险。一些研究还显示…
特殊人群中的抗凝开始时机
尽管最近的随机对照试验普遍支持在伴有AF的AIS患者中较早开始使用DOAC的安全性，但这些结论不能直接推广到所有个体。对于出现出血转变、既往接受过再灌注治疗、严重卒中或梗死体积较大的患者，缺血复发和出血并发症之间的平衡要复杂得多。因此，这些特殊人群仍然是抗凝治疗的重点
指南和专家意见建议
最近的随机试验和汇总分析大大扩展了关于心房颤动患者卒中后抗凝时机的证据基础，而当前的指南和专家建议也纳入了这些试验时现有的随机证据。
2026年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）的《急性缺血性卒中早期管理指南》指出，不建议在未经选择的…
临床应用和个体化决策策略
尽管针对特殊人群的随机对照试验和亚组分析提供了群体层面的证据，以指导伴有AF的AIS患者的抗凝开始时机，但在日常临床实践中进行个体化决策仍然具有挑战性。最佳的抗凝时机选择需要可靠的患者分层，结合临床风险评分、神经影像学特征和其他工具，以实现基于证据的个性化策略。
讨论
最近的随机对照试验大大扩展了关于心房颤动相关急性缺血性卒中后抗凝开始时机的证据基础。TIMING和OPTIMAS均显示，在纳入的患者中，较早开始使用DOAC与较晚开始在主要综合结果方面并无差异。ELAN采用了基于影像学的梗死大小分层策略来比较不同水平的…
结论
综上所述，现有证据表明，心房颤动相关急性缺血性卒中后的抗凝开始已经进入到一个新的阶段。对于符合主要随机试验纳入标准的患者，且没有严重出血转变或其他明确的高风险特征的患者，较早开始使用DOAC得到了充分的安全性证据支持，并可能减少早期复发性缺血事件。然而，尚未确定一个最佳的开始抗凝的具体日期
CRediT作者贡献声明
王琦：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、方法学设计、调查、数据分析、概念化。黄静：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、调查、数据分析、概念化。夏静文：可视化处理、验证、软件应用、数据管理。谢林杰：可视化处理、验证、软件应用、数据管理。尹超晨：可视化处理、验证、软件应用、数据管理。姜瑞娟：可视化处理、验证、
资助
本项目得到了以下机构的资助：四川省卫生健康委员会临床研究项目（项目编号：25LCYJ37）；成都市医学研究项目（项目编号：2025194）；成都市卫生健康委员会与成都医学院联合创新基金（项目编号：WXLHCXJJ25–57）；四川省衰老机制与干预关键实验室开放基金（项目编号：25AMIKLSP02）；智能医疗关键实验室开放基金
王琦|黄静|夏静文|谢林杰|尹超晨|唐玉洁|王鹏远|罗月通|俞雄|刘秋朔|庄晨林|杨百园|林琦|赵进|刘新东|陈燕|杨贤实|王蓉|林亚鹏
