血必净注射剂治疗脓毒症基线淋巴细胞计数与治疗反应的关联研究

《Journal of Integrative Medicine》：Association between baseline lymphocyte count and treatment response to Xuebijing injection in sepsis

　　

目的：免疫功能障碍是脓毒症（sepsis）的标志性特征。血必净（XBJ）注射剂具有免疫调节作用，但其疗效是否因绝对淋巴细胞计数（ALC）而异尚不清楚。本研究评估XBJ的死亡率获益是否因基线ALC不同而存在差异，并探索与最大治疗获益相关的潜在淋巴细胞范围。方法：本分析为EXIT-SEP试验的事后分析，首先采用Cox回归模型、局部加权散点图平滑法和限制性立方样条分析评估基线ALC与28天死亡率之间的关系。基于预设的淋巴细胞减少阈值（ALC < 0.5、0.8和1.0 × 10⁹/L）进行探索性亚组分析，采用Cox模型检验治疗×亚组交互作用。进一步应用分段逻辑回归探索与最大XBJ治疗获益相关的潜在ALC范围。结果：共纳入1,760例患者的数据进行分析。中位年龄为60岁[四分位距（IQR）49–67]，66.1%为男性，中位序贯器官衰竭评估评分为7[IQR 5–9]。与观察到的非线性关系一致，在0.8 × 10⁹/L阈值处观察到治疗效果与基线ALC之间存在显著交互作用（P = 0.028）。在淋巴细胞减少患者中（ALC < 0.8 × 10⁹/L，n = 965），与安慰剂相比，XBJ显著降低28天死亡率：89[18.5%] vs 146[30.1%]；风险差–11.6%，95%置信区间（CI）[–16.9, –6.2%]；P < 0.001。在非淋巴细胞减少组（ALC ≥ 0.8 × 10⁹/L，n = 795）中未观察到死亡率差异。基线ALC在0.14至0.66 × 10⁹/L之间的患者绝对死亡率降低幅度最大（风险差–14.1%；95% CI [–20.4, –7.8%]；P < 0.001）。结论：在EXIT-SEP试验的此事后分析中，早期XBJ治疗与淋巴细胞减少的脓毒症患者28天死亡率降低相关。基线淋巴细胞计数可作为识别最可能从XBJ治疗中获益患者的候选生物标志物。

研究背景：脓毒症（sepsis）是一种危及生命的综合征，全球疾病负担沉重。尽管经过数十年研究，由于其免疫反应的复杂性、显著的患者异质性以及缺乏靶向治疗，脓毒症的管理仍然充满挑战。血必净（XBJ）注射剂是一种中药复方制剂，具有抗炎、免疫调节和抗凝等药理机制，在脓毒症中显示出作为辅助治疗的潜力。Song等发现XBJ可降低重症肺炎的疾病严重程度并改善临床结局。近期发表的多中心随机临床试验（EXIT-SEP）表明XBJ可降低序贯器官衰竭评估（SOFA）评分为2至13的脓毒症患者的28天死亡率。鉴于其在中国广泛用于感染诱导的全身炎症反应综合征（SIRS）的管理，进一步细化其临床应用具有重要意义。淋巴细胞减少通常定义为绝对淋巴细胞计数（ALC）低于1.0 × 10⁹/L，在脓毒症中经常发生，是免疫功能障碍的标志性特征，主要由淋巴细胞凋亡以及细胞生成和增殖受损驱动，而脓毒症典型的SIRS会进一步加剧这些过程。既往研究表明，入院时ALC及其早期变化轨迹可预测脓毒症结局，较低的淋巴细胞计数与更高的疾病严重程度和死亡率相关。EXIT-SEP试验的总体结果是有利的，但识别哪些患者从XBJ治疗中获益最大仍然很重要。鉴于XBJ的免疫调节作用，基线时免疫功能障碍的程度可能影响治疗反应。由于淋巴细胞减少反映脓毒症中免疫抑制的严重程度，ALC不仅可作为预后标志物，还可能作为治疗效果修饰因子。然而，基线ALC与XBJ疗效之间的具体关系尚待阐明。因此，研究是否存在指示治疗反应的ALC阈值可能有助于支持基于生物标志物的患者护理实践，并有助于为未来前瞻性研究制定假设。本EXIT-SEP试验的事后分析旨在：（1）评估XBJ的疗效是否因患者基线淋巴细胞计数而异；（2）确定与XBJ治疗后28天死亡率最大降低相关的ALC范围。

研究人员开展了什么研究及主要结论：研究人员开展了EXIT-SEP试验的事后分析，纳入1,760例脓毒症患者（XBJ组878例，安慰剂组882例），旨在评估基线ALC与XBJ疗效之间的交互作用。研究得出以下主要结论：第一，在SOFA评分为2至13的脓毒症患者中，连续5天早期XBJ治疗显著降低了淋巴细胞减少患者（基线ALC < 0.8 × 10⁹/L）的28天死亡率（18.5% vs 30.1%，风险差–11.6%，95% CI [–16.9, –6.2%]，P < 0.001）；第二，在基线ALC介于0.14 × 10⁹/L至0.66 × 10⁹/L之间的患者中观察到最大获益（风险差–14.1%，95% CI [–20.4, –7.8%]，P < 0.001），提示潜在的阈值效应。据研究人员所知，这是首个探讨ALC与XBJ在脓毒症患者中疗效交互作用的研究。

重要意义：基线淋巴细胞计数可作为识别最可能从XBJ治疗中获益患者的候选生物标志物，支持基于生物标志物的患者选择实践，并为未来前瞻性研究制定假设。

关键技术方法：本研究为EXIT-SEP试验（ClinicalTrials.gov，NCT03238742）的事后分析，该试验为多中心、随机、双盲、安慰剂对照的附加治疗试验，纳入18至75岁符合Sepsis-3标准且SOFA评分为2至13的患者，数据来源于EXIT-SEP试验电子数据库。主要统计方法包括：Cox比例风险回归模型（以ALC为连续线性变量，采用Schoenfeld残差评估比例风险假设）、局部加权散点图平滑（LOWESS）可视化基线ALC与28天死亡率的关系、四节点限制性立方样条（RCS）分析正式评估非线性关联及治疗-ALC交互作用、基于预设阈值（ALC < 1.0、0.8和0.5 × 10⁹/L）的探索性亚组分析及治疗×亚组交互作用检验、广义线性模型（family = binomial，link = identity）和线性回归比较组间差异、Kaplan-Meier曲线及log-rank检验比较累积死亡率、线性混合效应模型评估时间对SOFA和APACHE II评分的影响，以及基于Ke等方法的分段逻辑回归（使用R "segmented"包，Bootstrap重启100次迭代）探索与最大死亡率获益相关的潜在ALC范围。缺失数据极少（6/1760 [0.3%]），采用均值插补处理。

研究结果：

3.1 基线特征：最终纳入1,760例脓毒症患者（排除57例28天失访者），其中878例接受XBJ治疗，882例接受安慰剂治疗。患者中位年龄60岁（IQR 49–67），男性1,163例（66.1%），入组时中位SOFA评分为7（IQR 5–9），28天死亡率为22.4%。最常见原发感染部位为肺部（44.9%）和腹部（31.8%）。在淋巴细胞减少亚组（ALC < 0.8 × 10⁹/L）中，XBJ组基线APACHE II评分略高于安慰剂组（12 [IQR 8, 17] vs 11 [IQR 8, 16]，P = 0.019），其余基线特征和实验室结果具有可比性；在非淋巴细胞减少组（ALC ≥ 0.8 × 10⁹/L）中，两组间无显著基线差异。

3.2 基线ALC与XBJ治疗效应的异质性：当ALC作为连续变量建模时，未观察到显著的线性治疗-ALC交互作用（HR 1.12，95% CI 0.84–1.49，P = 0.434），交互项的比例风险假设未被违反（P = 0.674）。LOWESS曲线提示基线ALC与28天死亡率之间存在非线性关系。RCS分析进一步证实存在显著非线性关联（非线性P < 0.001），交互作用未达到统计学显著性（P = 0.066），但估计的治疗效应曲线提示在较低ALC水平下XBJ获益更大的趋势。进一步按三个预设阈值分层后，在所有亚组中，淋巴细胞减少且基线ALC较低的患者均表现出一致的XBJ获益更大趋势。在ALC阈值0.8 × 10⁹/L处观察到最显著的治疗效果差异（未校正交互作用P = 0.028）。

3.3 淋巴细胞减少与非淋巴细胞减少亚组的特征和结局：在基线ALC < 0.8 × 10⁹/L的患者中，XBJ组28天死亡89/480例（18.5%），安慰剂组死亡146/485例（30.1%）（风险差–11.6%，95% CI [–16.9%, –6.2%]，P < 0.001）。校正APACHE II评分的敏感性分析证实了该发现的稳健性（风险差–9.2%，95% CI [–14.2%, –4.3%]，P < 0.001）。相反，在非淋巴细胞减少组中未观察到显著的死亡率差异。在次要结局方面，淋巴细胞减少组中XBJ增加了28天累积无机械通气天数和无ICU天数，并显著降低了第3天和第6天的SOFA和APACHE II评分；这些改善在非淋巴细胞减少组中几乎未观察到。两组间住院或ICU住院时间无显著差异。

3.4 拟合逻辑回归模型结果：分段关系拟合逻辑回归模型识别出最佳ALC区间为0.14 × 10⁹/L至0.66 × 10⁹/L（未校正P < 0.001；Bonferroni校正P = 0.001），在该区间内XBJ治疗与最大死亡率获益相关。随后将患者分为三组：ALC < 0.14、0.14 ≤ ALC ≤ 0.66和ALC > 0.66（× 10⁹/L）进行进一步分析。0.14–0.66 × 10⁹/L组患者年龄最大，腹部感染和脓毒性休克患病率最高，尿素氮、D-二聚体和降钙素原（PCT）水平最差，SOFA评分和死亡率相对于其他两组处于中间水平。

3.5 ALC组间的异质性治疗效应：在0.14–0.66 × 10⁹/L亚组中，XBJ组28天内死亡53/334例（15.9%），安慰剂组死亡98/327例（30.0%）（风险差–14.1%，95% CI [–20.4%, –7.8%]；HR 0.49，95% CI [0.35, 0.68]；均P < 0.001）。其他两个亚组未发现显著差异（ALC < 0.14 × 10⁹/L：HR 0.72，95% CI [0.41, 1.25]，P = 0.232；ALC > 0.66 × 10⁹/L：HR 0.90，95% CI [0.68, 1.20]，P = 0.468）。进一步分析发现XBJ与ALC组之间存在稳健交互作用。具体而言，与基线ALC > 0.66 × 10⁹/L的患者相比，ALC在0.14–0.66 × 10⁹/L范围内的患者从XBJ中获得的死亡率获益显著更大（风险差–10.0%，95% CI [–17.2%, –2.8%]，校正P = 0.007）。

讨论部分总结：主要发现如下：第一，在SOFA评分为2至13的脓毒症患者中，连续5天早期XBJ治疗显著降低了淋巴细胞减少患者（基线ALC < 0.8 × 10⁹/L）的28天死亡率；第二，在基线ALC介于0.14 × 10⁹/L至0.66 × 10⁹/L之间的患者中观察到最大获益，提示潜在的阈值效应。据研究人员所知，这是首个探讨ALC与XBJ在脓毒症患者中疗效交互作用的研究。ALC是一种广泛可用且常规测量的免疫状态标志物。研究结果表明，脓毒症发作后48小时内的淋巴细胞减少在预后较差的患者中很常见，这与既往将早期免疫抑制与脓毒症晚期死亡增加联系起来的研究一致。众多研究已证实早期ALC降低与疾病严重程度和不良预后相关。鉴于这些关联，ALC可作为指导XBJ个体化使用的有价值的分层工具。在本探索性研究中，基线ALC在0.14 × 10⁹/L至0.66 × 10⁹/L之间的患者获益最大（降低14.1%），其次为ALC < 0.8 × 10⁹/L者（降低11.6%）。这些患者往往年龄较大、合并更多慢性疾病、更可能出现休克以及高炎症和凝血障碍标志物升高。这些特征与Lou等识别的表型δ一致，该表型以最低的中位ALC（0.63 × 10⁹/L）为特征，也显示XBJ治疗使死亡率降低11.6%。同样，Liao等报道，具有高炎症和免疫抑制特征（表现为中性粒细胞升高和淋巴细胞减少）的COVID-19患者可从XBJ中更多获益。此外，为检验该效应是否由疾病严重程度差异驱动，研究人员进行了纳入SOFA和APACHE II评分的三向交互分析，两个交互项均未达到统计学显著性，提示基线ALC对治疗效应的修饰并非主要由疾病严重程度差异驱动，但该发现应谨慎解读。本研究结果与Zhang等的结果形成对比；在后者对重症社区获得性肺炎的事后分析中，XBJ降低了中性粒细胞计数 < 13 × 10⁹/L且淋巴细胞计数 ≥ 0.65 × 10⁹/L患者的28天死亡率。这种差异可能由疾病严重程度、免疫状态和感染部位的差异来解释。与Zhang的队列相比，本研究患者SOFA评分更高、脓毒性休克发生率更高、死亡率更高、基线ALC更低。XBJ的药理学可部分解释观察到的效应。动物实验证实，XBJ的六种药理活性成分可通过增强调节性T细胞凋亡来逆转免疫抑制，从而恢复效应T细胞水平。此外，XBJ可降低炎症细胞因子如肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6和白细胞介素-1β，并改善凝血功能。临床研究也表明，XBJ可降低感染标志物（如C反应蛋白和PCT）、改善肝肾功能、降低脓毒症患者的SOFA和APACHE II评分。这些效应在疾病早期给予XBJ时最为显著，这也是EXIT-SEP试验遵循的原则。综合来看，这些发现强调了XBJ在淋巴细胞减少的脓毒症患者中的治疗潜力。分段逻辑回归分析证实了ALC与治疗反应之间的非线性关系。虽然安慰剂组死亡率随ALC升高而稳步下降，但XBJ治疗与ALC在0.14 × 10⁹/L至0.66 × 10⁹/L之间患者死亡率的显著降低相关。然而，由于这是探索性非预设分析，该阈值应谨慎解读。潜在I类错误膨胀的风险凸显了在未来前瞻性研究中验证的必要性。本研究具有若干优势：第一，纳入了一个相对较大的亚组（n = 661），XBJ在该亚组中显示出最大获益；第二，亚组变量在基线时测量，定义基于既往发表的研究；第三，进行了交互检验和校正分析以确保稳健性；第四，研究结果得到XBJ免疫调节作用的机制数据支持。同时也应承认若干局限性：第一，交互作用的强度在按淋巴细胞减少严重程度定义的亚组间存在差异；第二，未评估其他免疫抑制标志物如白细胞介素-10；第三，研究人群以肺部和腹部感染为主，可能限制研究结果的普适性；第四，淋巴细胞计数可能受年龄和营养状况等因素影响，进而影响结局；第五，130例患者在随机化后24小时内接受了胸腺肽治疗，可能影响治疗效果，但胸腺肽使用在XBJ组和对照组之间均衡；最后，最佳ALC范围是在同一数据集中推导和评估的，可能产生乐观的效应估计，结果也可能对淋巴细胞计数截断值和交互建模策略的选择敏感。因此，这些发现应被视为假设生成性的，在临床应用前需要在独立队列中进行前瞻性验证。

研究结论翻译：总之，在SOFA评分为2至13的脓毒症患者中，XBJ对28天死亡率的有益效应似乎与基线淋巴细胞计数相关。研究结果突出了其作为生物标志物指导未来前瞻性研究患者选择的潜力。