慢性鼻窦炎升级至内镜鼻窦手术或生物制剂前的药物治疗：一项关键性范围综述

《The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice》：Medical Treatment of CRS Before Escalation to Endoscopic Sinus Surgery or Biologics: A Critical Scoping Review

　　

慢性鼻窦炎（CRS）是一种异质性炎症性疾病，其药物治疗应根据内型、疾病严重程度和患者特异性因素进行个体化调整。本综述探讨了在升级至内镜鼻窦手术（ESS）或生物制剂之前，支持药物治疗的证据。鼻内糖皮质激素（INCSs）和盐水冲洗仍是治疗的基石。短期全身糖皮质激素（SCSs）可能对伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎（CRSwNP）提供暂时获益，但因严重的累积不良反应，应限制重复暴露。长期全身抗生素治疗在CRS中的证据不一致，特别是长期大环内酯类药物不应被视为治疗升级前的普遍前提条件，尤其在2型炎症性疾病中。局部抗生素可能适用于特定的术后患者，而抗组胺药和过敏原免疫疗法应仅用于患有临床相关过敏性疾病的患者，而非单纯致敏者。因此，适当的药物治疗应反映对个体患者内型和特征具有已证实获益的治疗方案，而非要求对所有可用选项进行序贯失败。对于持续性未控制疾病的患者，升级至手术或生物制剂应根据疾病特征、合并症、既往治疗、治疗负担和患者偏好进行指导。

论文解读：慢性鼻窦炎升级治疗前的药物管理策略

一、研究背景与问题提出

慢性鼻窦炎（CRS）是一种高度异质性的慢性炎症性疾病，传统上依据表型分为伴鼻息肉（CRSwNP）和不伴鼻息肉（CRSsNP）两类，但其内在的炎症内型（如2型与非2型炎症）对治疗反应的预测价值日益受到重视。临床上广泛接受“适当药物治疗”（AMT）作为升级至内镜鼻窦手术（ESS）或生物制剂的前置步骤，然而AMT的定义长期模糊不清。既往“最大药物治疗”模式要求患者尝试所有可用的药物选项后方可升级，这一做法缺乏循证依据，可能导致无效治疗延长、不必要的药物暴露以及治疗时机延误。此外，不同治疗手段（如全身糖皮质激素、抗生素、抗组胺药等）在不同内型和表型中的实际获益差异显著，现有指南多基于表型分类，未能充分整合内型信息。因此，亟需对现有证据进行系统性梳理，明确哪些药物应作为AMT的核心组成部分，哪些仅为选择性辅助手段，从而优化从药物治疗到手术或生物制剂的升级路径。

二、研究目的与意义

本研究旨在通过关键性范围综述，系统评估CRS患者在升级至ESS或生物制剂前所接受的各类药物治疗的证据质量与适用场景，推动从“最大药物治疗”向“适当药物治疗”的理念转变。其重要意义在于：明确鼻内糖皮质激素（INCSs）和盐水冲洗作为基础治疗的不可替代地位；界定全身糖皮质激素（SCSs）、抗生素、抗白三烯药物、过敏原免疫疗法（AIT）及抗组胺药的有限角色；强调根据内型、疾病严重度、合并症及患者偏好制定个体化升级决策，避免因低价值治疗而延迟有效干预。

三、主要技术方法与研究设计

本研究为叙述性范围综述，纳入已发表的随机对照试验（RCTs）、系统评价/Meta分析及大型观察性研究。关键方法包括：

1. 1.
   文献检索与筛选：聚焦于CRS药物治疗领域的高质量证据，涵盖Cochrane系统评价、EPOS 2020及ICAR-RS 2021等权威指南。
2. 2.
   证据分级与综合：对不同药物类别（INCSs、SCSs、全身/局部抗生素、抗白三烯药、AIT、抗组胺药）按表型（CRSwNP vs CRSsNP）和内型（2型 vs 非2型）进行分层分析。
3. 3.
   关键临床试验引用：包括ReOpen项目（EDS-FLU的III期RCT）、MACRO试验（克拉霉素 vs ESS vs 安慰剂）及Vaidyanathan等人的SCS诱导治疗研究等。

四、主要研究结果

1. 鼻内糖皮质激素（INCSs）

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  结论：INCSs是CRS治疗的基石，证据等级最高。Cochrane系统评价和EPOS 2020 Meta分析均证实其能改善总体疾病严重度、鼻塞、流涕及嗅觉减退，其中CRSwNP患者的改善幅度大于CRSsNP。
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  关键发现：药物递送方式至关重要。Aukema等人研究表明，对标准INCS喷雾“无效”的患者改用丙酸氟替卡松滴鼻液后，48%避免了原本计划的ESS。ReOpen项目进一步证实，呼气驱动递送系统（EDS-FLU）在CRSwNP和CRSsNP中均能显著改善症状评分和CT影像学表现，减少急性发作次数。
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  实践要点：处方INCS不等于最佳治疗，需评估药物选择、剂量、依从性及递送方式。术前患者更适合鼻喷雾剂，术后患者可考虑激素灌洗（虽属超说明书用药）。

2. 全身糖皮质激素（SCSs）

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  结论：SCSs在CRSwNP中可作为短期诱导或挽救治疗，但不应常规重复使用。Hissaria等人双盲RCT证实2周泼尼松龙可快速缩小息肉、改善嗅觉，但Vaidyanathan等人研究显示效果在28周后不再显著。
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  安全性警示：即使短程（2周）也可导致一过性肾上腺抑制和骨转换增加。Price等人及EAACI工作组Meta分析表明，累积剂量达1.0-2.5 g泼尼松等效量即显著增加糖尿病、骨折、心血管事件风险。Leung等人模型建议：CRSwNP患者如需SCSs频率超过每2年一次，应考虑ESS。
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  预测价值：Bogdanov等人发现SCS反应性嗅觉改善可预测术后嗅觉恢复，无反应者术后获益有限。

3. 全身及局部抗生素

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  结论：全身抗生素证据不一致，不推荐作为升级前常规步骤。Cochrane系统评价仅发现罗红霉素在CRSsNP中带来微小且短暂的QoL改善。MACRO试验（n=514）明确显示克拉霉素与安慰剂无差异，而ESS显著优于两者。
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  亚组信号：Shen等人Meta分析提示大环内酯类在亚洲人群（非2型炎症为主）中可能获益，但此结论来自队列研究而非RCT。局部抗生素（如莫匹罗星）仅适用于术后持续培养阳性患者，且需警惕菌群失调风险。

4. 抗白三烯药物

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  结论：孟鲁司特或齐留通为可选辅助治疗，非升级前必备。Rudmik和Soler的系统评价显示孟鲁司特与INCSs疗效相当，但联合用药无额外优势。Yelverton等人术后队列研究显示停药后再用药可改善SNOT-20评分，尤其嗜酸性粒细胞性CRSwNP（eCRSwNP）和非甾体抗炎药加重呼吸道疾病（N-ERD）患者。
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  注意事项：需关注孟鲁司特的神经精神副作用（自杀意念）及齐留通的肝毒性。

5. 过敏原免疫疗法（AIT）

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  结论：证据薄弱，主要用于合并临床相关过敏性鼻炎的患者。DeYoung等人系统评价纳入7项非RCT研究，多数报告AIT改善鼻部症状，但可能源于控制共存的过敏性鼻炎。在变应性真菌性鼻窦炎（AFRS）术后患者中，AIT可能降低复发率（12个月时再次手术率11% vs 33%）。
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  局限性：真菌提取物标准化不足，多种真菌（如烟曲霉有200余株）抗原制备困难，限制其在AFRS中的应用。

6. 抗组胺药

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  结论：仅用于治疗共存的过敏性鼻炎，不作为CRS直接治疗或升级前提。Rudmik和Soler的JAMA系统评价给予口服抗组胺药低级别证据，因其对CRS特异性结局的影响尚不明确。

五、总结与讨论

研究结论翻译：现有证据支持在升级治疗前采取选择性且基于疾病信息的药物治疗策略。鼻内糖皮质激素和盐水冲洗仍是CRS唯一普适的基础治疗方案，而全身糖皮质激素、抗生素、抗白三烯药、免疫疗法和抗组胺药的作用更为局限，需根据表型、内型、合并症、手术状态及预期获益来确定。值得注意的是，结构性或复杂性病变（如黏液囊肿、真菌球、骨侵蚀伴眶内/颅内并发症）不应因延长药物治疗而延误，通常需及时手术处理。“适当药物治疗”概念应取代“最大药物治疗”模式，确保升级至内镜鼻窦手术或生物制剂不被低价值、不太可能改变疾病控制的治疗所拖延。