《JHEP Reports》：Patient Awareness and Disease Burden in MASLD: A Large-Scale Survey
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背景与目的：MASLD（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease，代谢功能障碍相关脂肪性肝病）领域的国际德尔菲共识将患者教育与认知列为关键研究领域，明确呼吁开展人群调查以量化知识缺口并指导
背景与目的：MASLD（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease，代谢功能障碍相关脂肪性肝病）领域的国际德尔菲共识将患者教育与认知列为关键研究领域，明确呼吁开展人群调查以量化知识缺口并指导针对性干预。受EpaC ETS患者协会委托，本研究描述患者在MASLD认知与健康素养方面的特征，次要目的为评估调查工具的心理测量学特性与结构。方法：本横断面研究纳入460例自报经医师诊断为MASLD的意大利成年人。八维度问卷涵盖疾病认知、命名熟悉度、诊断路径、随访、治疗知识、生活方式依从性、补充剂与药物治疗使用及经济负担。对40个Likert条目采用探索性与验证性因子分析及MIMIC（multiple indicators multiple causes，多指标多原因）模型进行心理测量学验证。结果：诊断前认知极低：59.8%从未听说过MASLD；对现行命名的熟悉度可忽略（MASLD 8.5%，MASH 9.8%）。关键误解包括未将糖尿病识别为危险因素（43.5%）、认为转氨酶总是升高（41.5%）、认为疾病进展需伴ALT升高（51.5%）。症状负担高，且女性在所有维度均显著更重（p<0.001）。尽管医师给予了适当建议，四分之三患者（75.7%）未达到推荐的每周≥150 min，26.1%完全不活动。27.6%使用补充剂，多为自行处方；11.7%接受药物治疗，其中50.0%使用熊去氧胆酸——非指南推荐。64.6%患者存在直接经济负担。心理测量学验证识别出五个潜维度（症状负担、疾病知识、可逆性信念、生活方式效能信念、肝外风险认知），模型拟合可接受（CFI=0.917，RMSEA=0.069），信度良好至优秀（omega 0.79–0.93）。MIMIC模型显示症状负担由女性性别与抑郁驱动，认知维度主要由教育程度决定，肥胖影响较小。结论：自报经医师诊断MASLD的意大利患者存在深刻教育缺陷、显著的态度—行为差距及部分与指南不一致的药物治疗。该五维工具为分层教育干预提供了候选框架，独立队列的外部验证是其应用前提。
研究背景与问题
MASLD（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease，代谢功能障碍相关脂肪性肝病）是全球最常见的慢性肝病，约影响38%的全球成年人口，其患病率随肥胖与2型糖尿病流行而上升。其进展型MASH（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis，代谢功能障碍相关脂肪性肝炎）具有肝硬化、肝细胞癌和肝衰竭的重大风险，预计将成为西方国家肝移植的主要适应证。除肝脏结局外，MASLD还与心血管疾病独立相关，并给欧洲卫生系统带来重大社会经济负担。由于生活方式干预是管理基石，充分的患者认知与健康素养是有意义参与照护的前提。
一项涉及94个国家288名专家的全球德尔菲共识将教育与认知列为六大优先研究领域之一，明确呼吁开展人群调查以刻画当前认知水平并指导针对性干预。然而现有证据有限：BARRIERS-MASLD调查显示五国逾三分之一医师无法独立识别任何MASH特异性临床指南；美国大型调查中不足五分之一成年人听说过MASLD；欧洲高危初级保健人群中27.9%从未听说过MASLD或未与全科医师讨论过。针对确诊MASLD患者的证据更为稀缺，仅有美国29例访谈研究与八国社交媒体聆听分析等定性研究，唯一大型定量患者调查来自荷兰单一种族队列（n=449）。现有调查均存在样本小或自选择、非欧洲人群、仅聚焦孤立维度等局限。认知与健康素养虽常互换使用，但属不同构念：认知是认识到疾病及其名称存在，健康素养是理解、评价并应用健康信息于自身照护的能力。认知必要但不充分，二者均受教育程度制约，且均不自动转化为行为。
为此，EpaC ETS患者协会委托开展针对自报经医师诊断MASLD的意大利患者的结构化在线调查，主要目的为描述患者MASLD认知与健康素养特征，次要目的为评估调查工具的心理测量学特性与构念结构。
研究方法
本研究为横断面心理测量学验证研究，于2025年10月至12月通过EpaC-ETS患者协会数字渠道（通讯、Facebook群组、专设网页）招募460例自报经医师诊断MASLD/MASH/NAFLD/NASH的意大利成年人，采用便利抽样，纳入标准为年龄≥18岁、书面知情同意、意大利语熟练及自报医师诊断。问卷由协会与学术团队共同开发，经资深肝病专家审核、5名协会成员工作组成员通俗化改写、10例患者预试验，含八个主题部分，采用4点Likert量表与多选/勾选条目。构念验证聚焦B、F部分的40个无条件Likert条目。统计分析在R 4.4.0中完成，使用psych、lavaan、semTools、polycor包；连续变量以中位数[Q1–Q3]表示并行Mann–Whitney或Kruskal–Wallis检验，分类变量行卡方或Fisher精确检验，多重应答条目行Holm–Bonferroni校正。心理测量学流程分三步：第一步，基于多分格相关矩阵行探索性因子分析（EFA），以平行分析、Velicer最小平均偏相关检验及VSS-1、VSS-2综合确定因子数，采用主轴因子法加promax斜交旋转，条目保留标准为主载荷≥0.40且无次载荷≥0.30；第二步，以WLSMV（weighted least squares mean and variance adjusted，加权最小二乘均值与方差校正）估计行验证性因子分析（CFA），以CFI、TLI、RMSEA、SRMR评价拟合，并计算Cronbach's alpha与McDonald's omega；第三步，行MIMIC建模，将五个潜因子对女性、年龄≥60岁、BMI≥30 kg/m2、心血管代谢共病数目、教育程度及自报抑郁回归。敏感性分析包括性别差异条目功能（DIF）检验、1000次重复分半重抽样评估因子结构稳定性，以及排除合并其他病因肝病者后重拟合MIMIC模型。
研究结果
研究人群：460例患者来自意大利北部（47.4%）、南部（32.2%）与中部（20.4%），男女接近均衡（男50.4%，女49.6%），52.4%年龄>60岁，中位BMI 27.7 kg/m2（30.7%肥胖），教育程度以高中为主（52.8%）。
MASLD认知与理解：诊断前59.8%从未听说过MASLD，认知不因性别或年龄显著不同，但研究生教育者有更高趋势（57.1%）；51.1%诊断已逾5年。信息来源以互联网最多（68.7%），其次为医疗提供者（65.9%），人工智能工具占11.1%；女性更常用互联网（75.4% vs 62.1%，p=0.018），男性更常引用医疗提供者（74.6% vs 57.0%，p<0.001），年轻患者更常用互联网（75.8% vs 62.2%，p=0.016）与AI工具（15.5% vs 7.1%，p=0.027）。
流行病学、病因与自然史知识：总体知识异质。85.4%正确认识MASLD影响25–30%人群，67.4%知道转氨酶可保持正常，81.1%、80.8%、73.1%、67.8%、56.5%分别识别不健康饮食、肥胖、缺乏运动、血脂异常、糖尿病为危险因素；但43.5%未识别糖尿病为危险因素，41.5%错误认为转氨酶总是升高，25.9%错误归因于病毒感染（在年长与低教育者中更普遍）。91.8%认识进展至肝硬化、87.4%认识进展至肝细胞癌，但51.5%错误认为仅在ALT升高时进展；83.1%认识心血管/糖尿病/肾脏风险，而59.3%与58.5%分别错误认为存在病毒感染与自身免疫疾病风险。
MASH认知：仅54.8%听说过MASH，不因性别、年龄或地区而异，研究生教育者有更高趋势（71.4%）。252名知晓者中知识大体充分：90.5%认识MASH为高危进展型，90.1%正确归因于代谢危险因素，83.7%归因于不健康饮食与缺乏运动，58.4%正确同意MASH中转氨酶可保持正常。
患者报告症状：症状负担高，频繁或持续出现腹部胀气（65.7%）、睡眠障碍（59.8%）、疲乏/慢性疲倦（59.6%）、餐后沉重感（54.8%）、肌无力（47.4%）、注意力难以集中（45.8%）；右上腹疼痛38.1%，皮肤瘙痒38.2%，恶心22.2%。女性在所有条目均显著更重（p<0.001）。
疾病命名认知：对疾病特异性缩写熟悉度极低：NAFLD 21.1%、NASH 23.5%、MASLD 8.5%、MASH 9.8%，MetALD与ALD基本未知（1.7%与1.5%）。NAFLD熟悉度在年轻者（25.6% vs 17.0%，p=0.025）与高教育者（p=0.003）显著更高，男性更可能听说过NASH（28.9% vs 18.0%，p=0.006）。
诊断路径与临床分期：40.4%由消化科医师确立诊断，其次为感染科（15.0%）、全科（14.3%）、内科（11.1%）。腹部超声最常用（87.8%），其次血液检查（66.5%）、FibroScan（52.6%）、肝活检（19.8%）、MRI（16.7%）、CT（11.1%）；男性更常行肝活检（25.4% vs 14.0%，p=0.015）与CT（15.1% vs 7.0%，p=0.035）。48.0%诊断时转氨酶升高，<60岁者更常见（56.7% vs 40.8%，p=0.003）。共病普遍：高血压43.0%、血脂异常27.4%、2型糖尿病19.1%、抑郁13.7%；162例（35.2%）无心血管代谢共病，其中113例BMI≥25 kg/m2，仅49例（10.7%）既无报告共病也无超重。29例（6.3%）报告合并其他肝病，多为HBV、HCV、HIV感染，在感染科随访者中更常见（17.4% vs 4.3%，p<0.001）。
诊断告知、诊断轨迹与照护可及性：主要告知诊断为代谢性脂肪性肝病/脂肪变（74.8%），仅8.5%被告知MASH、5.7%被告知肝硬化；年长者更可能被诊断为肝硬化（7.9% vs 1.9%，p=0.023）。57.0%在单一机构完成诊断，48.3%在6个月内确诊、15.2%超过12个月；全科为最常见转诊者（52.0%），16.7%曾跨大区就医。
随访与疾病管理：78.3%报告定期随访，男性显著更常随访（85.3% vs 71.1%，p<0.001）。360名在访者中消化科随访最常见（44.7%），频率以每年（51.1%）与每半年（41.1%）为主；最常检查为血液分析（89.7%）、腹部超声（85.8%）、FibroScan（43.9%）。76.1%从未错过预约，错过原因以等待时间（11.1%）与经济限制（6.7%）为主；17.0%使用慢性肝炎豁免码（016）、13.5%使用肿瘤码、6.3%使用肝硬化码（008）。
治疗选择、饮食建议与体力活动知识：仅35.2%认为MASLD存在有效治疗。可逆性知识部分：83.7%同意脂肪变可消退、65.2%同意MASH可消退、47.2%同意纤维化可消退，但43.5%同时认为整体肝损伤不可逆。医师在88.3%与84.1%的病例中建议饮食与体力活动调整，32.0%建议血糖控制，18.7%建议药物治疗。
体力活动：建议、实践与障碍：最常推荐为单纯有氧运动（68.7%）。实践中26.1%完全不活动，仅24.3%达到每周≥150分钟推荐阈值（16.5%为150–300分钟，7.8%超过300分钟），41.3%报告不足60分钟或无活动。女性与低教育者显著更易不活动（p<0.001与p=0.017）。主要障碍为缺乏时间（46.1%）、疲乏（32.6%）、动机不足（28.0%），缺乏时间在年轻者中更普遍（59.8% vs 33.6%，p<0.001）。
饮食知识与依从性：地中海饮食最常被推荐（57.0%），49.6%遵循，存在显著地区差异（南部54.7% vs 北部46.5%，p=0.005）。饮食知识大体充分：95.0%正确同意应限制超加工食品与含糖饮料，86.7%同意≥5%体重减轻改善脂肪变，93.1%同意MASLD相关肝硬化须完全戒酒；但23.9%错误同意应限制多不饱和脂肪酸，19.4%错误认为应限制纤维摄入。主要饮食障碍为难以抗拒非推荐食物（43.7%）与缺乏烹饪时间（26.7%）。
膳食补充剂与药物治疗使用：27.6%使用膳食补充剂，性别（p=0.686）与年龄（p=0.386）无显著差异。127名使用者中最常用为水飞蓟素/奶蓟草（55.9%）、维生素D（54.3%）、姜黄素（20.5%）、维生素E（19.7%）；27.6%为网络搜索或同伴建议后自行处方，仅24.4%获得医师对潜在风险的完整解释；上述药物均非现行EASL指南推荐。54.3%报告实验室改善，15.0%无改善。11.7%报告专门针对MASLD的药物治疗，54例中熊去氧胆酸（UDCA）最常用（50.0%），其次为司美格鲁肽（14.8%）与替尔泊肽（9.3%），24.1%不知药名；UDCA非EASL指南推荐且缺乏组织学疗效数据。51.9%报告医师完整解释潜在风险，68.5%报告实验室改善。
经济负担、工作效率与住院：64.6%报告可测量的年度直接自付费用：26.1%为每年�0–300、17.4%为�300–500、9.3%超过�500，性别、年龄、教育无显著差异。费用驱动因素为专科就诊（34.8%）、器械检查（33.7%）、实验室检查（32.8%）、饮食费用（30.0%）、补充剂治疗（22.4%）；年轻者更常提及器械检查费用（42.0% vs 26.1%，p=0.003）与体力活动费用（28.3% vs 14.1%，p=0.002）。16.1%在职患者报告疾病相关缺勤，在年轻者（p<0.001）与低教育者（p=0.010）中更常见。MASLD相关住院不常见（4.6%）。
工具构念验证—潜维度结构（第一步）：40个Likert条目的EFA得出保留29个条目的五因子解，即症状（10条目，载荷0.65–0.88）、MASLD知识（9条目，0.43–0.86）、可逆性信念（3条目，0.50–0.78）、生活方式效能信念（3条目，0.50–0.66）、肝外风险认知（4个混合极性条目，0.49–0.80）；11个条目作为孤立条目被排除，包括转氨酶相关条目，独立印证了描述性结果中的普遍误解。
验证性模型拟合与信度（第二步）：CFA确认五因子结构拟合可接受（CFI=0.917，TLI=0.908，RMSEA=0.069[90%CI 0.065–0.074]，SRMR=0.078）。组合信度：症状优秀（omega=0.928），知识（0.858）、可逆性（0.813）、生活方式（0.867）良好，风险认知可接受（0.794）。因子间相关显示两种模式：症状与认知维度基本独立（r=0.08–0.10），而知识、可逆性、生活方式与风险认知构成相互关联的集群（0.15–0.58），以知识—生活方式（r=0.56）与可逆性—生活方式（r=0.58）联系最强。
MIMIC建模：识别出11个显著预测因子。症状负担在女性（std β=0.346，p<0.001）、报告抑郁者（std β=0.246，p<0.001）与肥胖者（std β=0.126，p=0.005）中更高，与年龄或心血管代谢共病负担无关。认知维度主要受教育程度支配：研究生教育者知识更高（p=0.001）、生活方式效能信念更强（p=0.022）、肝外风险认知更高（p=0.042）。抑郁还预测较低疾病知识（std β=?0.108，p=0.021）与较高风险认知（std β=0.181，p=0.001）。肥胖者知识更高（p=0.010）、可逆性信念更强（p=0.025），最可能反映更多临床接触。第11个显著关联为单一心血管代谢共病与更强生活方式效能信念（β=0.258，p=0.027），其量级与两项及三项以上共病的非显著系数（β=0.188与β=0.246）相近，不宜过度解读。模型拟合：χ2=1495.3（df=607，p<0.001），CFI=0.902，TLI=0.935，RMSEA=0.057（90%CI 0.053–0.060），SRMR=0.078，N=457。
敏感性分析：性别逐条目DIF检验发现两个条目有统计学显著直接效应，但均低于临床相关DIF阈值（最大|标准化β|=0.128，阈值0.20），证实症状因子的男女差异（标准化β=0.347）反映真实生物学与临床差异而非测量伪影。排除29例合并其他病因肝病者后模型估计基本不变，标准化系数最大绝对变化0.031，无显著关联失去显著性，唯一差异为肥胖与肝外风险认知的关联由p=0.052变为p=0.036。1000次重复分半重抽样显示因子结构相当稳定：29个保留条目中25个在至少80%的重抽样中满足保留标准（中位保留率98.3%），较不稳定的4个条目为食欲减退、感知肝硬化风险、感知肝细胞癌风险与脂肪变可逆性信念。
讨论与结论
讨论指出五项具有临床可操作性的发现。第一，诊断前认知极低（59.8%从未听说），与一般公众及高危人群比例相当，但在已确诊临床队列中更令人警觉；命名无知更严重（MASLD仅8.5%、MASH仅9.8%），证实2023年NAFLD向MASLD的术语转换无法改善一个其名称从未被有效传达的疾病的认知；互联网（68.7%）略超医疗提供者（65.9%）成为首要信息来源，11.1%已使用AI工具，提示临床医师与患者协会须主动介入以确保内容准确。第二，关键误解持续存在并具直接临床后果：43.5%未识别糖尿病为危险因素，鉴于T2DM与纤维化进展的双向关系尤令人担忧；41.5%认为正常转氨酶排除活动性疾病、51.5%认为排除疾病进展，在各人口学亚组中均匀分布，形成将生化静默期晚期疾病视为稳定的危险认知框架，与BARRIERS-MASLD调查中非肝病专科医师的ALT相关误解相呼应，提示从专科向初级保健再向患者传播的系统性教育失败；EFA将转氨酶相关条目识别为心理测量学孤立条目，独立印证此为患者健康素养最具挑战的领域。第三，尽管医师建议充分，生活方式行为仍存在深刻态度—行为差距：75.7%未达推荐阈值，41.3%报告不足60分钟或无活动；地中海饮食依从率49.6%对建议率57.0%；结构性及动机性障碍证实仅教育不足，需行为支持、运动处方与营养咨询；肥胖患者知识更高与可逆性信念更强的悖论性发现，最佳解释为临床接触效应。第四，补充剂使用（27.6%）多为自行处方且未获医学风险咨询，涉及水飞蓟素、维生素D、姜黄素等非EASL指南推荐药物；药物治疗有限（11.7%）且部分与指南不一致（50.0%使用缺乏组织学疗效数据的UDCA）；鉴于resmetirom近期获批用于晚期纤维化MASH及司美格鲁肽的3期证据，结构化患者教育对治疗资格与可及标准至关重要。第五，心理测量学验证识别出五个拟合可接受、信度良好至优秀的潜领域；MIMIC建模揭示两个功能上不同的系统：症状负担由女性性别与抑郁支配，认知维度主要受教育程度支配；症状负担与女性性别的关联印证高危初级保健患者的观察，与抑郁的关联（std β=0.246，量级仅次于女性性别）具临床可操作性，因抑郁的躯体表现与归因于MASLD的症状直接重叠，在MASLD照护路径中系统筛查抑郁可识别可治疗的症状负担来源，且抑郁还与较低疾病知识相关，提示同一批患者承受双重不利；教育水平仍是MASLD健康素养的主要可改变驱动因素与针对性干预设计的主要杠杆。
优势在于样本规模与全国覆盖、在单一队列中同时评估认知、命名熟悉度、诊断路径、治疗知识、生活方式行为与经济负担，以及对患者知识背后潜结构的正式心理测量学探索。局限包括：MASLD状态为自报且无法经影像、生化、组织学或记录链接核实，未采用酒精摄入阈值，故不能排除MetALD与酒精性肝病；经患者协会招募选择健康参与度高、具网络素养且已连接疾病特异性网络者，故所报告低认知水平应视为保守；现行MASLD命名的代谢标准仅部分采集（腰围、空腹血糖、甘油三酯、HDL胆固醇未收集）；问卷经专家内容审核与预试验但未行正式心理测量学验证；验证模型在与推导相同的应答者中拟合，虽重复分半重抽样显示结构相当稳定，但外部独立队列验证仍是应用前提；尽管存在大量修正指数，未行事后模型修正以避免数据驱动过拟合。
结论：本调查揭示意大利MASLD患者存在普遍教育缺陷——尤其围绕糖尿病、ALT与可用治疗——以及生活方式依从性上的深刻态度—行为差距、广泛缺乏监测的补充剂使用及部分与指南不一致的药物治疗。该五维工具为分层教育干预提供了候选框架，独立队列外部验证是其前提。结构化患者教育、行为支持、主动补充剂咨询及及时整合指南推荐药物治疗，是意大利MASLD照护连续体中紧迫且可操作的优先事项。
