《Primary Health Care Research & Development》：Effect of a dietary behaviour change education intervention on iron status and linear growth in children aged 6 to 59 months: a cluster-randomised controlled trial in rural Ethiopia
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背景：粮食不安全与孕产妇营养知识有限是导致儿童铁缺乏性贫血（IDA）与生长迟缓的重要因素。本研究评估了以社区为基础的膳食摄入行为教育（DIBE）对埃塞俄比亚中部农村6~59月龄儿童铁营养状况与线性生长的改善作用。方法：于2021年4月至2023年1月在16个社
背景：粮食不安全与孕产妇营养知识有限是导致儿童铁缺乏性贫血（IDA）与生长迟缓的重要因素。本研究评估了以社区为基础的膳食摄入行为教育（DIBE）对埃塞俄比亚中部农村6~59月龄儿童铁营养状况与线性生长的改善作用。方法：于2021年4月至2023年1月在16个社区单元中开展按1:1分配的整群随机对照试验，纳入1012对母婴。采用结构化评估收集营养状况、孕产妇营养知识、喂养实践及相关因素资料。IDA定义为血红蛋白浓度低于110 g/L，生长迟缓定义为年龄别身高Z评分（HAZ）低于WHO儿童生长标准?2 SD。采用独立样本t检验与广义估计方程评估干预效果及相关因素。结果：基线IDA患病率为18.2%，干预组（22.13%）高于对照组（14.2%）。终期调查时，干预组IDA患病率降至6.5%，对照组则升至20.4%。基线生长迟缓患病率在干预组（41.5%）与对照组（40.7%）间相近。终期调查时，干预组生长迟缓降至15.0%，对照组升至51.8%。DIBE与HAZ呈正相关（B = 0.744，p = 0.003）。孕产妇食物制备实践（B = 0.242，p = 0.020）与IDA知晓情况（B = 0.237）亦与HAZ呈正相关。结论：以社区为基础的DIBE改善了线性生长，并与IDA及生长迟缓患病率下降同时出现。将实用营养教育纳入常规儿童保健服务，可能改善资源有限环境下的营养结局。试验注册：ClinicalTrials.gov：NCT04846062。注册日期：2021年4月15日，网址：https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04846062。
研究背景方面，中低收入国家初级卫生保健服务受资源有限与持续冲突制约，传染病与营养不良负担沉重。埃塞俄比亚约1.265亿人口受内部冲突、居住条件不佳及基本卫生服务可及性不足影响，幼儿在生命早期对充足营养的需求尤为关键。营养不良仍是埃塞俄比亚儿童的主要公共卫生问题，补充喂养不当是儿童健康不良与生存受损的重要诱因，6~59月龄儿童生长迟缓率约43%，生长迟缓儿童平均受教育年限较非生长迟缓同伴少1.1年，对认知发展、生产力与人力资本影响深远。铁缺乏性贫血是另一重大营养挑战，铁补充剂在疟疾流行区应用需谨慎，埃塞俄比亚儿童贫血率2016年达56%，较新估计仍有34.4%儿童贫血。铁缺乏与生长迟缓均损害体格生长、认知发展、教育成就与未来经济生产力。不安全饮水、环境卫生与个人卫生（WASH）可及性不足增加反复感染风险、损害营养吸收并促进生长迟缓，膳食多样性差与补充喂养不当亦与生长受损密切相关，因而需要将营养教育与卫生及喂养实践改善相结合的综合干预。通过初级卫生保健平台开展的社区营养教育被视为改善儿童营养的有前景策略，初级卫生保健是实现全民健康覆盖的基础，全球营养报告亦强调增强照护者婴幼儿喂养知识与实践的重要性。然而撒哈拉以南非洲证据有限，既往社区营养教育多聚焦孕产妇营养，针对6~59月龄儿童的干预较少，高质量社区随机试验稀缺，这一证据缺口限制了政策制定者识别有效社区策略。为此研究人员实施由卫生推广工作者（HEWs）提供的社区DIBE干预，旨在改善孕产妇营养知识与儿童喂养实践、促进安全用水与卫生行为、提升儿童线性生长与铁营养状况，并通过社区参与将行为改变教育整合进埃塞俄比亚初级卫生保健体系。研究主要问题为社区DIBE干预较常规营养服务能否改善6~59月龄儿童线性生长与铁营养状况，假设为接受DIBE干预母亲的儿童具有更高的年龄别身高z评分（HAZ）与更低的生长迟缓患病率、更高的血红蛋白浓度与更低的IDA患病率，且干预组母亲具有更好的婴幼儿喂养实践、膳食多样性、卫生行为及本地营养丰富食物利用。研究目标分为主要目标与次要目标，主要目标为评价DIBE对儿童线性生长与铁营养状况的效果，次要目标为描述基线营养、膳食与社会人口学特征，评估干预对孕产妇营养知识、喂养实践与膳食多样性的影响，比较两组儿童线性生长与铁营养状况变化，并识别与变化相关的因素。
研究人员开展了整群随机对照试验，得出以社区为基础的DIBE可改善线性生长并与IDA及生长迟缓患病率下降同时出现的结论，其重要意义在于为铁补充剂不可及或难以获得的资源有限地区提供了可行路径，并可显著降低生长迟缓这一重大公共卫生问题，其意义还延伸至儿童期营养不良所致长期健康问题；实践上卫生推广工作者可将结构化DIBE信息纳入常规母婴营养咨询，政策上可将DIBE整合进现有卫生推广规划与社区母婴营养服务，未来需评估其可行性、成本效果、可扩展性、保真度与可持续性并开展更长随访。
关键技术方法方面，研究在埃塞俄比亚中南部Arsi–Bale高地8个农村区开展，以16个下层社区单元（LCUs）为随机化单位、母婴对为分析单位，采用系统随机抽样招募符合条件的母婴对，样本量经G*Power 3.0按独立样本均数差异计算并考虑整群效应与失访；血红蛋白采用HemoCue Hb 301分析仪测定并按海拔校正，人体测量数据经ENA for SMART软件生成WHO儿童生长标准Z评分；采用独立样本t检验与广义估计方程（GEE）分析，并以替代工作相关结构进行敏感性分析。
研究结果方面，社会人口学结果显示，1012名母亲中611名（60%）年龄小于20至34岁，401名（40%）为20岁及以上，年龄组间配对儿童血红蛋白（Hgb）水平无显著差异；240名（23.7%）母亲为文盲，772名（76.3%）具备读写能力，识字母亲子女Hgb水平差异显著（MD = 3.8 g/l，p = 0.001）；285名（28.2%）妇女月收入至少50美元，其子女Hgb差异显著（MD = 6.52 g/l，p = 0.00）；母亲对铁缺乏影响儿童健康与营养状况的认识与Hgb差异显著相关（MD = 10.99，p = 0.002），知晓儿童铁缺乏者子女Hgb差异更高（MD = 3.61，p = 0.044）。651户（64.3%）使用可能清洁/受保护水源，361户（35.7%）使用未保护水源，两组儿童Hgb无显著差异（MD = 2.11，p = 0.634）；211户（20.8%）采用氯化或煮沸处理饮用水，801户（79.2%）未处理，Hgb差异无统计学意义（MD = 1.12，p = 0.413）。儿童营养状况结果显示，基线时493名（48.7%）不足24月龄，终期仅175名（17.3%）处于该年龄段，其余837名（82.7%）超过24月龄，Hgb无显著差异；基线41.1%（n = 416）儿童生长迟缓，干预组（41.5%）与对照组（40.7%）相近，终期干预组降至15.0%（n = 76），对照组升至51.8%（n = 262）。全样本基线平均Hgb为126.2 g/L（95% CI：125.14–127.25），终期升至132.04 g/L（95% CI：131.04–133.07）；干预组由124 g/L（95% CI：122.5–125.4）升至140 g/L（95% CI：138.56–141.42），对照组由129.0 g/L（95% CI：129.28–131.63）变为130.4 g/L（95% CI：131.12–133.58），组间Hgb差异显著（MD = ?4.49 g/l，p = 0.001）。基线IDA总患病率18.2%（n = 184），终期降至13.44%（n = 136）；干预组由22.13%（n = 112）降至6.5%（n = 33），下降15.5个百分点，对照组由14.23%（n = 72）升至20.4%（n = 103），上升6.2个百分点；干预组IDA下降伴随Hgb显著改善（MD = 15.86 g/L，p = 0.001）。终期干预组身高与Hgb分布更多处于均值?1至1 SD的正常范围，对照组倾向最低分值。广义估计方程分析结果显示，调整其他变量后，干预组儿童终期HAZ高于对照组（B = 0.744，SE = 0.249，95% CI：0.257–1.231，p = 0.003），对应Exp(B)为2.105（95% CI：1.293–3.426）；未采用水安全处理与较低HAZ相关（B = ?2.102，95% CI：?3.509至?0.696，p = 0.003），加漂白、煮沸、其他方法及过滤均不显著；未补充维生素A者HAZ较低（B = ?0.416，95% CI：?0.533至?0.300，p < 0.001），Exp(B)为0.659；儿童膳食摄入知识与铁营养素作用知识不显著，而食物制备实践（B = 0.242，95% CI：0.039–0.446，p = 0.020）与铁缺乏及相关问题知晓（B = 0.237，95% CI：0.137–0.338，p < 0.001，Exp(B) = 1.268）与HAZ正相关，提示可操作的孕产妇营养行为较一般营养知识更一致地与线性生长相关；餐后食用柑橘类水果（B = 0.216，95% CI：0.049–0.383，p = 0.011）与微量营养素摄入（B = 0.340，95% CI：0.065–0.615，p = 0.015）与HAZ正相关；母乳喂养持续时间（B = ?0.005，p = 0.030）与补充食品引入年龄（B = ?0.009，p = 0.002）呈小幅负相关；基线Hgb不显著，终期Hgb与HAZ正相关（B = 0.009，95% CI：0.001–0.017，p = 0.038）；儿童体重负相关（B = ?0.739）、终期体重正相关（B = 0.543）、基线身高正相关（B = 0.078）、终期身高不显著；基线年龄别体重Z评分（WFAZ，B = 0.619）与基线年龄别身高别体重Z评分（WFHZ，B = 0.331）正相关，终期WFAZ接近显著（B = ?0.253，p = 0.052），终期WFHZ负相关（B = ?0.623）；社区服务可及性负相关（B = ?0.101，Exp(B) = 0.904）；儿童性别、母亲读写能力、驱虫与生长监测、家庭收入均不显著；基线年龄正相关（B = 0.248），终期年龄负相关（B = ?0.239）。
讨论部分总结如下：研究结果凸显儿童生长状况与母亲膳食教育间的显著关联，基线生长迟缓率41.1%略低于既往报告的43%，干预组由41.5%降至15%，平均HAZ提高0.74，而对照组由40.7%升至51.8%，该变化应谨慎解释，未必单纯归因于缺乏干预；可能解释包括线性生长的年龄轨迹，埃塞俄比亚生长迟缓率由6月龄以下约17%升至24~35月龄约45%，17个月随访使基线6月龄儿童终期约达23月龄，处于生长迟缓易感期；该上升亦不同于全国自2005年51%降至2019年37%的趋势，季节性粮食不安全可能参与其中，南部埃塞俄比亚纵向研究报告生长迟缓率38%~49%的季节波动并与家庭粮食不安全及膳食多样性相关，西奥罗米亚亦报告粮食不安全与儿童营养不良相关；研究期（2021–2023）恰逢COVID-19、冲突、干旱与经济压力影响生计与食物获取，但数据不足以量化各自贡献，故对照组上升应视为多因素所致，组间差异支持干预有益但幅度需结合年龄与情境变化解读。改善血红蛋白是DIBE主要目标之一，IDA由基线18.2%降至终期6.5%，干预组降幅最大（22.13%至6.5%）并与线性生长改善同时出现；基线Hgb与终期HAZ无关而终期Hgb正相关，提示血红蛋白改善可能促进接受干预儿童线性生长，表明针对母亲的膳食教育项目提高了母亲知识并降低幼儿IDA风险；终期Hgb正相关可能反映充足微量营养素摄入与整体膳食充足性对生长的作用，但血红蛋白应视为与营养健康状态相关的指标而非线性生长的独立因果决定因素。家庭水安全处理方式与HAZ显著相关，类别“0”儿童HAZ显著低于参照（B = ?2.102），因属观察性关联应谨慎解释且不确立因果；其生物学合理性在于不安全水增加肠道病原与腹泻暴露、减少营养摄入与吸收并损害生长，反复病原暴露可致环境性肠功能障碍，改善水质与更广泛WASH干预可能有益但结果因环境与干预而异，故该发现提示家庭水安全是营养、环境卫生与个人卫生综合干预的重要组成而非直接因果证据。儿童层面特征方面，补充食品引入年龄与终期HAZ负相关，符合及时补充喂养的生物学重要性，约6月龄后母乳 alone 难以满足能量与营养需求，补充喂养期亦是生长迟缓与营养缺乏的易感期，提示延迟引入可能致较差线性生长，但系数较小；基线WFAZ与WFHZ均与终期HAZ正相关，表明基线营养状况较好者终期线性生长更佳，符合早期营养状况与累积营养暴露影响后续体格生长的概念，WHO将WFAZ、WFHZ与HAZ视为描述儿童生长不同维度的互补指标；终期WFHZ与HAZ负相关虽显著，但可能部分反映体重、身高、年龄及其Z评分间的数学关系而非直接不良效应，不应解读为较高年龄别身高别体重导致较差线性生长；社区服务可及性负相关方向出乎预期，不应解读为社区服务损害生长，可能解释为反向因果或指征偏倚，即营养或健康状况较差儿童更可能寻求社区服务，且该变量或反映是否获得服务而非频率、质量、时机或营养内容，应视为调整后的统计关联而非因果效应。总体而言，及时补充喂养、较好终期血红蛋白状况与良好基线营养状况与更好终期线性生长相关，而终期WFHZ与社区服务可及的负向关联因数学耦合与选择机制需谨慎解读，这些发现支持促进及时、充足与多样补充喂养并改善生长迟缓关键期幼儿营养状况的干预。局限性包括：随访17个月儿童自然增龄但两组变化可比；仅从约200个合格LCUs中选取16个，可能限制外推性与整群层面估计精度，尽管地理分隔与整群分配减少污染，社区间营养信息交流不能完全排除；母亲与HEWs无法设盲，可能引入实施或报告偏倚，但关键结局采用客观人体测量与血红蛋白测定；母亲知识与行为信息部分为自报，可能存在回忆与社会期望偏倚；未开展详细定量膳食评估，限制量化儿童膳食摄入变化及判断报告的母亲实践改善是否转化为可测量的膳食摄入改变；17个月干预产生的广泛纵向数据要求本文聚焦预设主要结局与关键解释变量，其他干预相关发现可能另行报告。研究结论为：该干预研究采用多种方法应对受公共卫生挑战与资源有限严重影响社区儿童的健康与发展需求，在铁补充剂（片剂或糖浆）不可获得或难以获取、传染病高发与安全饮水可及性不足的社区尤为有益，干预显著降低生长迟缓率这一重大公共卫生问题，其发现的意义超越幼儿即时健康关切并涵盖儿童期营养不良所致潜在长期健康问题。
