《APHASIOLOGY》：Telerehabilitation in aphasia after stroke: a systematic review of qualitative research
背景与目的：失语症是卒中的常见后果，显著影响沟通与生活质量。尽管远程康复（telerehabilitation）已成为克服传统治疗地理与后勤障碍的可行方案，但现有综述主要聚焦于定量结局。本系统评价旨在批判性地综合定性研究结果，以理解失语症患者（people with aphasia, PWA）与临床医生对远程康复的亲身经历、感知、障碍与促进因素。方法与过程：遵循PRISMA指南，在Cochrane、CINAHL、PsycINFO、Web of Science和PubMed五个电子数据库中开展系统检索。纳入采用定性或混合方法设计、聚焦于PWA治疗性远程康复干预的研究。采用CASP定性研究清单评估方法学质量，并运用主题综合（thematic synthesis）进行资料整合。结局与结果：共纳入24项研究，涉及533名参与者（311名PWA和222名临床医生）。综合形成三大分析主题：（1）数字桥梁：可及性与可行性，将远程康复描述为一种便捷工具，在持续存在技术与组织障碍的情况下促进自主性；（2）"活性成分"：优化结局，强调临床定制化、协作式目标设定和增加治疗"剂量"是成功的关键；（3）超越语言：身份与赋权，将虚拟环境视为支持社会联结与身份重建的"安全空间"。尽管参与者满意度总体较高，但技术故障和临床医生对技术缺乏适应等障碍仍是重大挑战。结论：远程康复是一种高度可接受的服务提供模式，支持从失语症急性期到慢性期的整个照护连续体中的康复。它提供的不仅是语言矫治，还提供了社会联结与个人独立的平台。为加强临床实施，建议开发者优先考虑以患者为中心的设计，并建议医疗服务提供者接受全面培训，以有效过渡到技术支持的家庭照护模式。
引言部分指出，失语症是一种获得性语言障碍，最常见由卒中或创伤性脑损伤引起，导致沟通与社会参与方面的显著困难（Coppens, 2016）。约30%的卒中幸存者存在不同程度的失语症，严重影响患者及其家庭的生活质量（Flowers et al., 2016）。传统言语-语言治疗虽已证实对失语症康复有效，但面对面服务的可及性因地理、经济与后勤障碍而受限（Cetinkaya, 2024; Nizeyimana et al., 2022），对农村地区居民及行动受限者尤为突出（Bertolazzi et al., 2024）。远程康复指通过信息与通信技术远程提供康复服务，涵盖同步（如视频会议、电话）、异步（如存储转发任务、移动或计算机应用程序）及混合模式（Henriksson et al., 2025）。2019冠状病毒病（COVID-19）大流行加速了医疗数字化，推动了远程康复实践的广泛采用（Kocyigit et al., 2024）。早期系统评价（N. Hall et al., 2013）指出远程康复对PWA是可行的服务提供模式；Cacciante等（2021）对五项随机对照试验（132名参与者）的荟萃分析发现，作为面对面治疗的独立替代方案，远程康复在听觉理解、命名准确性、失语商（Aphasia Quotient）、泛化及功能性沟通方面的增益与面对面治疗相当，但证据总体质量被评为低。Cetinkaya等（2024）综述了2000至2022年间发表的研究，报告远程康复对PWA既可行又可接受且具临床获益证据，但设计严谨足以确立疗效的试验很少；该综述还明确了远程康复在实践中的部署方式：作为独立远程治疗、指导性自我管理治疗或常规面对面照护的补充。既有系统评价主要聚焦语言与认知结局的测量，常忽视患者与临床医生的经历、可接受性及实施中遇到的挑战等关键方面。Simmons-Mackie与Lynch（2013）展示了定性方法在失语症研究中日益增长的使用与价值，但其综述并未专门考察远程康复。据研究人员所知，此前尚无系统评价专门综合卒中后失语症远程康复的定性证据；本综述因此是该领域首个专门的定性综合。本系统评价旨在批判性地综合卒中后失语症远程康复的定性研究结果，具体目标为：识别与综合探讨患者及临床医生远程康复经历的研究；考察感知到的障碍、促进因素及远程康复干预的可接受性；为改进临床实践中远程康复的设计、实施与交付提供循证建议。
方法部分说明，本综述方案已在PROSPERO数据库注册（注册号CRD420251180675），研究遵循PRISMA指南（Page et al., 2021）及ENTREQ报告规范（Tong et al., 2012）。数据来源与检索策略方面，应用三类主要关键词：远程康复、失语症与定性研究；远程或技术支持的干预检索词包括"telehealth""telerehabilitation""telepractice""teletherapy""telemedicine""eHealth""digital therap*""online therap*""mobile app*""computer-based intervention*""virtual therap*""software"等，与失语症相关词（"aphasi*""dysphasi*""language disorder*""speech disorder*""communication disorder*""anomic""dyslexia""alexia""dysgraphia"）组合，并加入定性研究方法学关键词（"qualitative""interview*""focus group*""narrative""thematic analysis""content analysis""grounded theory""phenomenological"）。检索于2025年10月在Web of Science、MEDLINE（PubMed）、CINAHL、PsycINFO和Cochrane Library进行。研究筛选与共识协议方面，检索结果上传至Rayyan去重，由一名评价者（BC）逐条核验重复记录，随后两名评价者（BC、HSE）系统筛选标题与摘要，潜在合格研究进入全文评估，分歧通过讨论达成共识。纳入标准为：考察直接参与远程康复的失语症成人及临床医生；干预为任何形式的失语症远程康复治疗，包括同步、异步或混合模式；研究设计为访谈、焦点小组、定性描述、现象学或扎根理论等定性研究，混合方法研究若可有意义地提取与分析定性数据亦纳入；主要结局为参与者对失语症远程康复的经历、感知、障碍、促进因素与可接受性；仅限英文发表，无时间限制。排除标准为：仅采用定量方法；未明确考察失语症远程康复；仅聚焦评估而无治疗成分；仅为会议摘要且信息不足。数据提取内容包括作者、发表年份、研究目的与设计、参与者类型（PWA或临床医生）、样本量、人口学特征、远程康复干预的交付模式（视频、电话或网络平台）、资料收集方法（访谈、焦点小组、观察）与分析方法（主题或内容分析），并综合描述参与者经历、感知、障碍、促进因素与可接受性的主题发现及作者的解释与启示。结果部分表1所报告的定量结局仅作描述性背景之用，主题综合完全源自定性与参与者报告的数据。结果综合采用主题综合法（Thomas & Harden, 2008），包括对原始发现进行逐行编码、将编码归为描述性主题、再综合为分析性主题三个步骤；研究有意采用归纳式主题综合而非将障碍与促进因素演绎映射至先验框架（如理论域框架，Theoretical Domains Framework），以保留PWA与临床医生亲身经历的原貌。质量评估采用CASP定性研究清单（CASP Checklists, 2020），该清单包括结果有效性（第1至6项：研究目的、定性方法与设计的适当性、招募策略、资料收集、研究者-参与者反思性）、结果本身（第7至9项：伦理考量、分析严谨性、发现的清晰性）及研究的本地价值（第10项）三个领域；因CASP无原生数值评分系统，采用"Yes"计1分、"Can't Tell"计0.5分、"No"计0分，满分10分，并按共识预设高（9–10）、中（7.5–<9）、低（<7.5）质量分层，仅作描述性使用，不因质量评级排除研究；数据由两名评价者（HSE、SB）独立提取，分歧通过讨论或咨询第三名评价者（BC）解决。
结果部分显示，通过五个数据库系统检索共识别1149条记录：Cochrane（n=49）、CINAHL（n=612）、PsycINFO（n=135）、Web of Science（n=179）、PubMed（Medline）（n=174）。去除287条重复记录后，862条独特记录进入初筛，排除810条，52篇报告寻求获取并全部成功获取，经 eligibility 评估排除28篇（人群不符8篇、干预非远程康复8篇、设计无可提取定性数据6篇、会议摘要信息不足6篇），最终24项研究纳入综述。参与者特征方面，24项研究共533名参与者（311名PWA、222名临床医生）。PWA报告的平均年龄从最年轻样本的53岁（Lee et al., 2020）到最年长样本的70.8岁（Hill & Breslin, 2016）不等；162名（52.09%）为男性，126名（40.51%）为女性，23名（7.40%）性别未报告（Azios et al., 2024; Jacobs et al., 2020）。参与者临床表型谱系广泛，从重度完全性失语症（Caute et al., 2022; Shenoy et al., 2025）到轻度命名性失语症（Simic et al., 2016; Swales et al., 2016）；卒中后时间从发病后1周（Chadd et al., 2024）至卒中后19年（Albright & Purves, 2008; Wade et al., 2003）不等。研究特征方面，24项研究发表于2003至2025年间，跨越22年（Levine et al., 2025; Wade et al., 2003）。其中21项采用各种定性设计，包括个案研究、现象学调查、互动社会语言学分析及基于经验的协同设计；其余3项（Harrison et al., 2020, 2023; Levine et al., 2025）采用混合或多方法途径以捕捉过程数据与参与者经历。研究考察的治疗方法广泛，如计算机辅助句子产生（Albright & Purves, 2008）、在线读书俱乐部（Azios et al., 2024）、自我管理找词治疗（Burke et al., 2022; Harrison et al., 2020）、虚拟世界团体干预（Caute et al., 2022）、对话脚本训练（L. Cherney et al., 2007）及数字内容创作（Roper et al., 2024）；干预强度与时长差异显著，从10分钟临床访谈等短期同步互动（Lee et al., 2020）到综合性高剂量失语症治疗（Levine et al., 2025）及长期社区照护路径（Chadd et al., 2024）。PWA总体将远程康复体验为促进自主性、身份维持与能力感的媒介，例如通过无障碍技术进行数字创作被描述为"积极的挑战"（Roper et al., 2024），EVA Park等虚拟环境被视为联结的"安全空间"（Caute et al., 2022），在线读书俱乐部等同步干预通过引导者的策略性支持使参与者维持身份（Azios et al., 2024），与学生进行的远程实践互动被报告为对自尊"非常重要"（Lee et al., 2020）。从临床医生角度，远程康复被视为可行且有回报的服务提供模式（Pitt et al., 2018），能够提供高剂量治疗并触及社区等待名单上的患者（Chadd et al., 2024; Levine et al., 2025）；但专业挑战持续存在，Simic等（2016）的临床医生认为在线建立融洽关系比面对面更具挑战性，数字材料的个性化常被报告为极其耗时（Burke et al., 2022）。障碍、促进因素与干预可接受性方面，远程康复总体可接受性高，患者态度压倒性积极（Jacobs et al., 2020），对自主家庭练习满意度高（Hill & Breslin, 2016; Wade et al., 2003）。成功的关键促进因素或"活性成分"包括支持性设计，如使用具体图像表征复杂概念（Kearns et al., 2020）或动画"虚拟治疗师"辅助认知缺陷者（L. R. Cherney & Halper, 2008; L. Cherney et al., 2007）；根据个体症状与功能需求定制练习对临床改善仍至关重要（Harrison et al., 2023）。相反，突出障碍包括音视频延迟等技术故障（Pitt et al., 2018）及语音识别软件带来的挫败（Harrison et al., 2020），可导致负性情绪反应（Casey et al., 2024）；限制性信息技术政策（Burke et al., 2022）与临床医生对技术普遍缺乏适应（Nichol et al., 2023）等组织性障碍亦构成显著阻碍。设计与实施的循证启示方面，分析识别出灵活的任务参数、高质量显著刺激与远程进展监测是有效远程康复的关键要素（Swales et al., 2016）；iPad兼容性、改进的进展总结及多语言支持可进一步提升可用性（Hill & Breslin, 2016; Shenoy et al., 2025）。成功的服务交付与系统化临床规划（Levine et al., 2025）及利用Aphasia Nexus等在线实施平台弥合研究与实践的鸿沟相关（Trebilcock et al., 2024）；全面的临床医生培训被确定为向家庭应用过渡的关键因素（Shenoy et al., 2025），同时需简化健康信息以提升跨专业意识（Kincheloe et al., 2023）。计算机辅助任务虽可增加句子产生的形态句法复杂度（Albright & Purves, 2008），但治疗师支持仍是影响患者坚持自我管理治疗的首要因素（Harrison et al., 2020）。
综合部分对24项纳入研究进行主题综合，识别出三大主题：（1）数字桥梁：可及性与可行性；（2）"活性成分"：优化结局；（3）超越语言：身份与赋权。数字桥梁主题表明，远程康复通过提供便捷可及的服务交付发挥"数字桥梁"作用，尤其对在家接受治疗者（Simic et al., 2016）；参与者报告数字应用"便捷易用"，常在康复过程中提供"自主感"（Nichol et al., 2023; Simic et al., 2016; Wade et al., 2003）；但该桥梁的完整性常受连接问题与音质不佳等技术障碍挑战，提供者将其视为主要挫败（Caute et al., 2022; Harrison et al., 2020），协调者称"在管理技术问题的同时运行小组会话极具挑战性"，临床医生认为在线建立融洽关系比面对面更困难（Caute et al., 2022; Simic et al., 2016）。与技术及人际挑战不同的另一可行性维度涉及语言与文化多样性人群的可及性，研究强调需要多语言与可文化适应的内容，Shenoy等（2025）的参与者表示"很高兴看到孔卡尼语（Konkani）刺激材料"及其他母语文字（Nichol et al., 2023; Shenoy et al., 2025; Swales et al., 2016）。"活性成分"主题的证据识别出特定"活性成分"是数字环境中成功康复的主要驱动因素，尤其是根据个体损伤进行临床定制（Harrison et al., 2023）；言语-语言病理学家强烈主张软件应具备"灵活性与个体化"以确保材料显著且具动机性（Burke et al., 2022; Swales et al., 2016）；例如计算机化脚本训练带来"语法产出力改善"，部分报告该程序赋予其"目的"和每晚可做之事（L. R. Cherney & Halper, 2008; L. Cherney et al., 2007）；技术使治疗剂量显著增加，在真实世界实施中个体通过外包远程健康套餐平均获得"15.9小时额外独立治疗"（Chadd et al., 2024）；协作式规划与目标设定亦为核心，临床医生指出"承认PWA为'专家'是提升自尊的潜在方式"并确保治疗保持功能性（Kearns et al., 2020; Lee et al., 2020; Levine et al., 2025）。超越语言主题表明，数字干预为身份重建与自主性恢复提供独特平台，超越单纯语言矫治；在线读书俱乐部与EVA Park等虚拟现实空间创造"安全空间"，引导者运用策略性行为"给予、前置或弱化声音"以帮助参与者维持身份（Azios et al., 2024; Caute et al., 2022）；提供者将这些环境描述为"最美妙的大毯子拥抱式环境，因为太阳永远照耀"（Caute et al., 2022; Kincheloe et al., 2023）；参与数字创作被描述为"困难但有益"，参与者在成功创作诗歌等内容时感到能力感与自豪（Roper et al., 2024）；这些经历促进信心提升，伴侣注意到卒中幸存者"现在不怕说话了"且显得"更快乐""更独立"（Jacobs et al., 2020; Wade et al., 2003）；对学生临床医生而言，这些互动带来"跨专业意识提升"，一名学生反思"现在我更清楚我的专业知识对于改善失语症患者体验的必要性"（Kincheloe et al., 2023; Lee et al., 2020）。纳入研究的方法学质量方面，24项研究采用CASP定性研究清单评估，证据基础总体质量较高，16项（67%）为高质量，5项（21%）为中等质量，3项（12%）——L. R. Cherney与Halper（2008）、L. Cherney等（2007）及Shenoy等（2025）——被评为低质量，主要因反思性与方法学细节报告不足。所有研究均清晰陈述研究目的（第1项）；多数研究的研究设计被判定适合研究目的（第2项），唯上述三项在 Design 适当性上获"can't tell"评级；方法学选择（第3项）总体适当；招募策略（第4项）总体适当，但7项获"can't tell"；资料收集方法（第5项）普遍适当；值得注意的是，几乎所有纳入研究均未明确讨论或论证数据饱和，构成证据基础报告中的持续性缺口。最受关注的领域涉及研究者与参与者的关系（第6项），仅6项获"yes"，11项为"can't tell"，7项为"no"，表明反思性考量常被充分性不足地处理；伦理考量（第7项）多数有所涉及，但6项因缺乏伦理批准的明确细节而获"can't tell"；数据分析严谨性（第8项）除Shenoy等（2025）外几乎全部为"yes"或"can't tell"；发现的清晰性（第9项）22项为"yes"，Chadd等（2024）与L. R. Cherney与Halper（2008）为"can't tell"；研究的感知价值（第10项）全部24项一致评为"yes"，支持证据与本综述的总体相关性。
讨论部分指出，本系统评价旨在深入理解PWA与临床医生对远程康复的亲身经历与感知，通过24项研究的主题综合识别出三大主题。研究结果表明远程康复是一种可行且高度可接受的服务提供模式，促进个人独立与社会联结（Cetinkaya et al., 2024; Munce et al., 2023）。与既往文献一致，远程康复被视为克服失语症治疗地理与后勤障碍的有前景方案（Cassarino et al., 2022; Nizeyimana et al., 2022）；早期系统评价主要聚焦语言与认知结局的测量（Cacciante et al., 2021; N. Hall et al., 2013），本综述通过突显远程干预的心理社会影响填补了重要空白；Cetinkaya等（2024）报告了这些服务的总体可行性与临床获益，本综述则更深入地理解EVA Park等虚拟环境如何作为"安全空间"促进身份维持与情绪健康（Caute et al., 2022）。本综述突显了影响远程康复成功的特定使能与阻碍因素：支持性设计（如具体图像）与动画"虚拟治疗师"被确定为成功关键（L. Cherney et al., 2007; Kearns et al., 2020）；音视频延迟等技术故障及语音识别挫败仍是可导致负性情绪反应的突出障碍（Casey et al., 2024; Pitt et al., 2018）；治疗师支持仍是影响患者坚持的首要因素，而数字材料的个性化常被临床医生视为极其耗时的专业挑战（Burke et al., 2022; Harrison et al., 2020）。研究进一步强调远程康复支持PWA贯穿整个康复连续体的潜力：参与者病程从发病后1周（Chadd et al., 2024）至卒中后近20年（Wade et al., 2003），提示数字干预不仅是急性面对面照护的短期替代，更可在强化临床输入传统上终止时作为填补"那可怕的空白"的重要长期资源（Wade et al., 2003）；通过提供可随时访问的独立练习平台（Wade et al., 2003），远程康复促进了传统门诊环境中常无法达到的强度与自主性；从专业主导治疗向自我管理数字实践的转变对维持长期康复至关重要，并可能有助于防止卒中后数年常观察到的社会参与与身份衰退（Wade et al., 2003）。此外，向远程康复的转变要求根本性重新评估医患关系：综合结果显示，承认PWA为其自身生活经历的"专家"是提升自尊、确保治疗目标保持功能性与个人显著性的重要策略（Kearns et al., 2020; Lee et al., 2020）；为使该协作模式成功，临床医生须超越技术熟练度，培养在虚拟环境中建立融洽关系与参与度的特定技能，因为在线建立联结可能比面对面更具挑战性（Graves et al., 2018）；系统化临床规划与Aphasia Nexus等循证实施平台的使用可帮助临床医生将研究转化为实践并有效增加治疗"剂量"（Levine et al., 2025; Trebilcock et al., 2024）；最终，为使远程康复充分发挥作为照护标准的潜力，未来研究与临床指南须聚焦于提供全面培训，使提供者与卒中幸存者均为向家庭为基础的、技术支持照护的过渡做好准备（Chen et al., 2019）。优势与局限方面，本综述的主要优势在于聚焦PWA与临床医生双方的亲身经历，提供远程康复图景的整体视角（Comer et al., 2025）；主题综合的使用允许生成超越单项研究的新的理论建构，如"数字桥梁"（Thomas & Harden, 2008）；遵循PRISMA与ENTREQ报告规范及采用CASP清单评估纳入研究方法学质量支持了综述过程的严谨性。局限包括：仅纳入英文发表研究，可能排除相关证据并降低非英语地区视角的代表性（Walpole, 2019）；综合采用归纳式主题方法而未应用先验实施框架（如理论域框架），虽保留了原始数据的涌现性，但可能限制障碍与促进因素对照既定分类法的系统组织；虽由两名评价者独立筛选与评价，但去重由单一评价者确认且未计算正式的评价者间一致性统计量（如kappa）；与所有二次定性综合一样，发现仍依赖于原始研究的报告深度与透明度，其中若干研究对反思性与数据充分性处理不足（Simmons-Mackie & Lynch, 2013）。建议部分提出，开发者和临床医生应优先考虑针对远程家庭交付的设计特征，包括在家庭连接不稳定时仍可用的失语症无障碍界面、对异步练习进行监督的远程进展监测、临床医生可远程调整的任务参数，以及面向地理分散人群的多语言、文化显著性刺激材料（Shenoy et al., 2025; Stark et al., 2023; Swales et al., 2016）；临床医生应接受全面培训以促进向家庭应用的过渡，并应被鼓励使用Aphasia Nexus等在线实施平台弥合研究与实践的鸿沟（Trebilcock et al., 2024）；未来研究应探索数字工具的多语言与文化适应性，以更好地服务多样患者人群（Shenoy et al., 2025）。结论部分指出，本综述表明远程康复可作为支持失语症患者自主性、身份重建与赋权的有意义媒介；向远程服务交付的转变要求超越语言矫治，拥抱个性化、协作式目标设定与社会联结等"活性成分"；尽管技术与组织障碍持续存在，远程康复为支持家庭环境中的康复提供了重要的"数字桥梁"；通过实施这些循证启示，医疗服务提供者可确保远程康复服务不仅可及而且意义深远，最终改善失语症患者的生活质量与信心。
