《Viruses》：Entecavir Antiviral Therapy, Eryptosis, and Anemia in HBV-Related Liver Cirrhosis: Current Evidence and Potential Mechanistic Links
编辑推荐：
慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是进行性肝病和肝硬化的主要原因，常伴有包括贫血在内的血液学并发症。越来越多的证据表明，红系程序性死亡（eryptosis）——即红细胞的程序性死亡——可能在慢性肝病中破坏红细胞平衡方面发挥作用。Eryptosis的特征是磷脂酰丝氨
慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是进行性肝病和肝硬化的主要原因，常伴有包括贫血在内的血液学并发症。越来越多的证据表明，红系程序性死亡（eryptosis）——即红细胞的程序性死亡——可能在慢性肝病中破坏红细胞平衡方面发挥作用。Eryptosis的特征是磷脂酰丝氨酸（PS）外翻、细胞内钙离子（Ca2+）积聚、氧化应激以及神经酰胺依赖性信号通路。恩替卡韦（entecavir）是一种高效抗病毒药物，用于持续抑制慢性乙型肝炎和HBV相关肝硬化患者的HBV复制。恩替卡韦诱导的病毒抑制与肝功能改善、生化指标好转及临床结局优化相关。然而，关于HBV抑制对红细胞存活、eryptosis和贫血影响的直接证据仍然缺乏。在本综述中，研究人员总结了目前关于HBV相关肝硬化中eryptosis的认识，重点关注其分子机制、生物标志物以及在贫血中的潜在作用。研究人员还回顾了恩替卡韦对病毒学、生化和血液学参数的已有影响记录，并讨论了病毒抑制、肝功能恢复与红细胞稳态之间可能的间接联系。将恩替卡韦治疗与eryptosis变化直接关联的证据仍然稀少，这凸显了开展前瞻性临床和实验研究的必要性。
2. HBV病因肝硬化的发病机制
HBV相关肝硬化由持续性乙型肝炎病毒感染发展而来，主要由持续的免疫介导肝细胞损伤、慢性炎症和进行性纤维化驱动。HBV DNA整合入肝细胞基因组可能促进基因组不稳定性和肝癌发生，而肝脏炎症主要由宿主对感染肝细胞的免疫反应介导。CD8+T淋巴细胞参与肝细胞损伤，反复的损伤与再生循环激活肝星状细胞。这些细胞分化为肌成纤维细胞并产生过量的细胞外基质，导致进行性纤维化。随着纤维化进展，肝脏正常结构逐渐被破坏，出现肝硬化特征性的再生结节和纤维间隔。随后门静脉高压形成，肝脏合成功能恶化，凝血因子、白蛋白及其他必需蛋白质的产生减少。晚期肝硬化还可能并发门体分流和脾肿大。在HBV相关肝硬化中，贫血、血小板减少症和凝血障碍等血液异常由多种机制引起。这些变化源于肝功能障碍对红细胞生成和代谢的直接冲击，以及脾肿大、门静脉高压、营养缺乏和eryptosis增加等间接因素。
3. Eryptosis的机制
Eryptosis是红细胞的程序性死亡，类似于有核细胞的凋亡，但适应了成熟红细胞无核的特性。该途径以定向的形态学和生化改变为特征，导致红细胞过早从循环中丢失。
3.1. 磷脂酰丝氨酸外翻
磷脂酰丝氨酸（PS）外翻至红细胞膜外层是eryptosis的标志。正常情况下，由于氨基磷脂转移酶持续维持膜磷脂不对称性，PS主要位于质膜内叶。在eryptosis期间，磷脂爬行酶激活和翻转酶活性降低破坏了膜不对称性，使PS暴露于红细胞表面。这种外翻的PS作为“吃掉我”信号，帮助巨噬细胞识别并过早清除红细胞。
3.2. 细胞内钙离子的作用
细胞内钙离子（Ca2+）升高是eryptosis的关键触发因素。氧化应激、渗透压休克和毒素激活非选择性阳离子通道，允许钙离子进入红细胞。升高的胞浆钙离子触发多个关键的eryptosis过程。首先，钙离子激活爬行酶，导致PS在细胞表面向外暴露。钙离子还激活钙蛋白酶——一种切割红细胞膜骨架蛋白的钙依赖性蛋白酶，导致细胞形状改变和膜囊泡形成。同时，鞘磷脂酶依赖性的神经酰胺生成增加了红细胞对钙离子诱导的膜爬行的敏感性，进一步促进eryptosis。
3.3. 氧化应激
氧化应激在触发eryptosis中发挥核心作用。活性氧（ROS），包括超氧阴离子、过氧化氢和羟基自由基，可直接损伤红细胞膜、氧化血红蛋白并刺激eryptosis信号通路。氧化应激通过多条途径触发eryptosis：ROS激活阳离子通道，允许钙离子进入红细胞；氧化条件也可能促进钙离子进入和鞘磷脂酶依赖性的神经酰胺形成，从而促进PS暴露和红细胞过早清除。
3.4. 神经酰胺依赖性机制
神经酰胺是一种生物活性鞘脂，是eryptosis的重要介质。鞘磷脂酶通过水解鞘磷脂生成神经酰胺，而细胞内钙离子水平升高、氧化应激和促炎细胞因子等因素可刺激这些酶的活性。神经酰胺通过多种机制诱导eryptosis：它激活膜爬行酶，促进红细胞表面PS外翻；此外，神经酰胺可在红细胞膜内形成大的膜平台，从而改变其物理特性并促进膜囊泡形成。然而，神经酰胺依赖性eryptosis对HBV相关肝硬化患者贫血的具体贡献仍未被充分研究。
4. 肝硬化中的贫血
4.1. 流行病学与临床相关性
贫血是肝硬化的常见并发症，其患病率因疾病严重程度、病因和患者特征而异。在一项包含242例肝硬化患者的队列研究中，贫血发生率为52.9%，失代偿期肝硬化患者高于代偿期患者。另一项涉及133例HBV相关失代偿期肝硬化患者的研究显示，贫血发生率为85.0%。贫血与不良临床结局相关，包括肝失代偿和死亡风险增加。肝硬化相关贫血的外周血涂片结果因基础病因不同而异。虽然骨髓检查在肝硬化患者中并非常规推荐，但对于不明原因的血细胞减少症可考虑进行，以排除潜在的血液系统疾病。然而，外周血涂片检查和骨髓评估并不直接评估eryptosis特异性的细胞变化，如PS外翻、细胞内钙离子积聚或氧化应激，这些参数可通过流式细胞术分别使用annexin V结合、钙敏感荧光染料和ROS敏感探针进行评估。
4.2. 病理生理机制
肝硬化贫血的发病机制是多因素的，涉及几种相互关联的机制。出血：由食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病和凝血异常引起的消化道出血是肝硬化患者急性和慢性失血的常见原因。营养缺乏：铁、叶酸和维生素B12的吸收或代谢受损可能导致缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血或混合型贫血。脾功能亢进：门静脉高压导致的脾肿大促进了红细胞在脾脏中的扣押和破坏增加，从而加重贫血。红细胞生成受损：肝衰竭时，促红细胞生成素及其他正常红细胞生成所需因子的产生可能减少。此外，酒精相关性肝硬化患者的酒精毒性可能直接抑制骨髓功能。增强的eryptosis：胆红素、胆汁酸、氧化应激及与肝功能障碍相关的其他因素可诱导红细胞程序性死亡，从而缩短红细胞寿命并导致贫血。溶血：晚期肝硬化患者可能发生溶血性贫血，尤其与棘形细胞贫血相关，其特征是红细胞膜脂质组成改变和红细胞过早破坏。
4.3. HBV相关肝硬化中的血液学异常
红细胞参数的改变是HBV相关肝硬化的血液学异常特征。血红蛋白和血细胞比容下降是肝硬化患者贫血的标志。研究表明，HBV相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者的血红蛋白和血细胞比容水平显著低于健康对照组。红细胞异常也在HBV-ACLF患者中得到研究。Mei等人证明该患者群体中自杀性红细胞死亡增加，提示增强的eryptosis可能促成严重HBV相关肝病的血液学紊乱。红细胞分布宽度（RDW）是红细胞大小变异性的自动测量指标，已被研究作为HBV感染患者疾病严重程度的潜在指标。尽管RDW可能提供有用的预后信息，但它并非eryptosis的特异性生物标志物，其与HBV相关肝硬化患者中PS外翻、细胞内钙积聚和氧化应激的关系有待进一步研究。
