《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Right Ventricular Functional Changes During Predominantly Anthracycline-Containing Cancer Therapy: An Umbrella Review of Echocardiographic Evidence
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背景：癌症治疗期间的心脏监测传统上聚焦于左心室，尽管右心室（RV）也可能受累。目的：评价并综合主要含蒽环类药物的癌症治疗期间超声心动图右心室变化的系统综述。方法：本注册伞状综述（PROSPERO CRD420261461273）遵循PRIOR及PRISMA 2
背景：癌症治疗期间的心脏监测传统上聚焦于左心室，尽管右心室（RV）也可能受累。目的：评价并综合主要含蒽环类药物的癌症治疗期间超声心动图右心室变化的系统综述。方法：本注册伞状综述（PROSPERO CRD420261461273）遵循PRIOR及PRISMA 2020相关原则。检索五个数据库，并辅以向后和向前引文检索。分别采用AMSTAR 2、系统综述偏倚风险（ROBIS）、改良推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）框架和校正覆盖面积（CCA）评估方法学质量、综述层面偏倚风险、证据确定性及原始研究重叠。结果：纳入4篇系统综述及荟萃分析（2022–2025），包含76次原始研究出现，代表40项独特研究。AMSTAR 2置信度为极低，ROBIS总体偏倚风险均为不明确。原始研究重叠非常高（CCA=30.0%）。右心室整体纵向应变（RVGLS）和右心室游离壁纵向应变（RVFWLS）显示最一致的组水平变化；在报告均数差处，汇总下降约1.0–3.2个百分点。常规、血流动力学和容积测量变化较不一致或报告稀少。所有评估结局的证据确定性均为极低。结论：RV应变仍是治疗相关RV变化的候选标志物。然而，重叠综述间的一致性并不代表独立重复，这些变化不能特异地归因于蒽环类药物，且其是否超过测量变异尚不清楚。需要具备适当对照、标准化连续RV成像和患者重要结局的前瞻性研究。
1. 引言
论文指出癌症治疗相关心脏功能障碍（CTRCD）因癌症患者长期生存改善而日益重要。蒽环类药物仍是多种实体瘤和血液肿瘤治疗基石，但其累积、剂量依赖性心脏毒性可从亚临床心肌损伤进展为症状性甚至不可逆心力衰竭。当前监测主要聚焦左心室（LV），以左心室射血分数（LVEF）和左心室整体纵向应变（LVGLS）为核心超声指标；但蒽环类相关心肌损伤也可累及右心室（RV）。RV几何结构复杂、壁较薄、以纵向纤维为主且对负荷条件依赖明显，常规LV指标可能不能充分反映其治疗相关变化，因此右心室整体纵向应变（RVGLS）、右心室游离壁纵向应变（RVFWLS）、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、右心室面积变化分数（RVFAC）、组织多普勒收缩期速度（S’）及肺动脉收缩压（PASP）等受到关注。已有系统综述提示应变指标可能检测亚临床RV功能障碍，但纳入标准、人群、癌种、蒽环暴露、合并治疗、随访、超声定义和统计方法差异使结论难以比较，且原始研究重叠可能使综述间一致性部分反映重复而非独立验证。伞状综述适合整合综述层面证据并评估方法学质量、偏倚风险、确定性和原始研究重叠；作者称此前尚无综述联合评估这些方面。
2. 材料与方法
2.1 研究设计与报告：本伞状综述以系统综述为纳入和分析单位，评价主要含蒽环类药物治疗期间超声评估的RV结构和功能；已在PROSPERO注册（CRD420261461273），遵循PRIOR和PRISMA 2020相关原则。
2.2 纳入标准：纳入成人或主要为成人癌症患者、以含蒽环类治疗为定义性或主要暴露、报告可提取RV结构/功能超声指标的系统综述；排除仅儿童综述、叙述性综述、社论、会议摘要、指南、方案、病例报告、原始研究、无RV结局或重复发表。含曲妥珠单抗、其他系统治疗或放疗但蒽环类为定义/主要暴露者仍可纳入，但不等同于可分离蒽环特异性效应。
2.3 信息来源与检索：检索PubMed、Embase、Cochrane系统综述数据库、Scopus和Web of Science，结合受控词表与自由词，最终数据库检索于2026年9月2日完成；补充向后和向前引文检索，未设语言限制。
2.4 研究选择：三名称评价者独立筛选标题/摘要和全文，分歧讨论或咨询第四名评价者。
2.5 数据提取：标准化提取综述特征、原始研究人群、治疗暴露、超声结局、随访、统计方法、偏倚评估和定量结果；由两名称评价者独立提取并交叉核对；对原始研究引用进行协调，按研究队列合并重复报告，重建描述性参与者总数。
2.6 证据确定性：采用改良GRADE框架评估RVGLS、RVFWLS、TAPSE、RVFAC、S’、PASP和右心室射血分数（RVEF）；因证据主要为观察性前后研究，初始评为低，从偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚降级；未将AMSTAR 2/ROBIS评级自动作为降级理由。
2.7 方法学质量：用系统综述方法学质量评估工具（AMSTAR 2）评估，条目2、4、7、9、11、13、15为关键域，总体置信度分为高、中、低、极低。
2.8 偏倚风险与原始研究重叠：用ROBIS评估综述层面偏倚风险；用引文矩阵和CCA评估原始研究重叠，CCA=(N?r)/(rc?r)，并计算成对Jaccard相似系数；对RVGLS和RVFWLS进行结局特异性重叠分析。
2.9 数据合成：因方法学异质性和重叠显著，按超声结局进行叙述性综合，保留已发表效应估计，不重新计算；未对独特原始研究进行新的荟萃分析。
2.10 方案偏离：删除英语限制，增加PASP和RVEF，未进行RV功能障碍患病率和临床结局的预设合成，未联系作者，标题和暴露表述改为“主要含蒽环类治疗”，未执行预设敏感性分析，因仅4篇综述且均为极低置信度。
3. 结果
3.1 检索结果：数据库检索识别128条记录，去重后88条筛选，8篇全文评估，排除4篇，最终纳入4篇2022–2025年系统综述与荟萃分析；补充引文检索未发现额外合格综述。
3.2 纳入综述特征：4篇综述含76次原始研究出现，经协调为40项独特研究；综述层面样本量644–1520，描述性总计约2560名参与者；治疗暴露报告不一致，部分综述混合蒽环类、曲妥珠单抗、其他系统治疗或放疗，无法完全分离蒽环类特异性效应；剂量定义、等效换算和评估时机各异。
3.3 重叠分析：40项独特研究中25项至少出现在两篇综述，总体CCA为30.0%，提示重叠非常高；成对Jaccard系数0.111–0.586；RVGLS的35次研究出现代表19项独特研究（CCA 28.1%），RVFWLS为33次出现代表18项独特研究（CCA 27.8%）；因此若干汇总估计依赖重叠原始证据，不能视为独立重复。
3.4 方法学质量：AMSTAR 2总体置信度四篇均为极低；检索全面性均为部分是，未完整记录试验注册库和灰色文献检索；均未提供完整排除全文清单及原因、未报告原始研究资金来源、未正式评估原始研究偏倚对汇总估计的影响；条目11均评为否，主要因未充分满足非随机证据合并要求。
3.5 综述层面偏倚风险：ROBIS第一阶段四篇均相关；总体偏倚风险均为不明确，无低或高；域4“合成与发现”均不明确，反映荟萃分析方法局限；其他域因方案时点、语言限制、未检索Embase/LILACS、单位合并、异质性大、未评估发表偏倚等被评为不明确或低。
3.6 结局特异性发现与证据确定性：所有RV结局证据确定性均极低。
3.6.1 应变指标：RVGLS在四篇综述中均提示纵向缩短减低，三篇汇总效应有统计学意义，Kariyanna等估计不精确且置信区间包含无效；RVFWLS方向最一致，四篇均显示统计学显著下降，但Kariyanna等叙述结果与图结果在效应量和异质性上内部不一致；应变效应量因标准化分母和组内相关处理不同不能直接比较。
3.6.2 常规RV功能指标：TAPSE在三篇综述中显著下降，Kariyanna等正文与图估计不一致且单位不能可靠确定；RVFAC三篇报告显著下降，Shi等置信区间包含无效；S’仅两篇合成，均报告显著下降但证据有限且异质性高；上述结局确定性均极低。
3.6.3 PASP与RVEF：PASP在三篇报告中均小幅显著升高，但其负荷依赖且不能直接解释为RV心肌功能障碍；RVEF仅两篇报告，Kariyanna等混合不同影像模态，Faggiano等基于三维超声且排除一项影响性研究后失去统计学意义，确定性极低。
4. 讨论
4.1 主要发现与变化幅度解释：四篇系统综述中，RV纵向应变尤其RVGLS和RVFWLS在主要含蒽环类治疗期间较常规RV指标变化更一致；TAPSE、RVFAC、S’、PASP和RVEF证据较不一致或更少。这些为组水平治疗相关变化，不能证明应变在个体患者中更早或更敏感地检测RV受累，且所有结局确定性极低。仅两篇综述报告未标准化汇总均数差（MD），提示RV应变下降约1.0–3.2个百分点；这些变化是否超过测量误差尚不确定。RV应变连续测量依赖图像采集、观察者、软件厂商和版本及应变定义，尤其是否包括室间隔；肿瘤治疗期间RVGLS/RVFWLS的最小可检测变化仍未知。参考限值也不能定义有临床意义的连续变化；2024 HFA/ESC科学声明提出RVFWLS较基线相对下降>15%作为无症状癌症治疗相关RV功能障碍的暂定定义，但需验证；目前尚无该情境下的最小可检测变化或最小临床重要变化，统计学显著汇总变化不应等同于个体患者临床有意义RV功能障碍。综述间一致性还须结合高重叠（总体CCA 30.0%，RVGLS 28.1%，RVFWLS 27.8%）解释，一致性部分反映对同一批原始研究的重复合成。
4.2 RV变化的归因及与LV功能障碍关系：观察到的变化不能特异归因于蒽环类；无纳入综述报告仅限蒽环类治疗的汇总估计，部分综述混合蒽环类和曲妥珠单抗或其他方案，去放疗分析减少但未消除混合。几乎全部原始证据为无对照前后研究，治疗期间容量状态、血红蛋白、血压、心率、感染和体重变化可改变RV前负荷和后负荷，薄壁RV对后负荷尤其敏感，纵向形变具有负荷依赖性；无同期对照或充分描述时间变化因素时，负荷相关变化难以与心肌损伤可靠区分。剂量反应证据不一致：Shi等去放疗分析中RVGLS标准化均数差（SMD）随周期数增加，但来自不同周期亚组而非正式趋势检验；Faggiano等未发现累积多柔比星等效剂量与RVGLS/RVFWLS变化相关；Fischer-Bacca等报告RVFAC剂量相关下降但未对应变进行剂量分析。RV变化反映直接心肌损伤还是继发于LV功能障碍通过心室相互依赖尚不能确定；Faggiano等荟萃回归未发现治疗后LVEF或LVGLS与RV应变变化显著相关，但由于聚合数据和研究中少，既不能排除个体水平LV-RV关系，也不能证明独立RV损伤。总体证据与并行双心室受累相容，但未确立独立RV心肌损伤。
4.3 临床意义与未来研究：观察到的RV变化临床意义仍不确定；纳入综述未一致报告新发心衰、主要不良心血管事件、死亡、治疗中断或心脏保护治疗启动，因此综述层面证据不能确定RV应变变化是否预测临床重要结局或RV指导监测是否改善管理。当前指南反映此证据缺口：2022 ESC指南将RVFWLS与TAPSE、RVFAC和S’列为癌症患者推荐超声参数，但CTRCD定义使用LVEF、LVGLS和心脏生物标志物，无RV标准；2024 HFA/ESC科学声明建议高危患者评估RVFWLS并提出暂定相对变化标准，同时承认证据稀少；2025 ASE/EACVI应变共识提供RVFWLS性别特异性正常下限但无肿瘤学连续变化标准；2025 ASE右心指南建议将RV应变整合入标准RV评估，尤其肺动脉高压，但未涉及癌症治疗相关RV功能障碍。未来需前瞻性队列同时连续评估LV和RV，检验基线RVGLS/RVFWLS或早期变化是否预测CTRCD、症状性心衰、心血管住院、因心脏原因治疗中断和死亡；需在包含LVEF、LVGLS、生物标志物和临床风险因素的预测模型中评估RV应变的增量价值；需肿瘤学特异性重复性研究定义RVGLS/RVFWLS最小可检测变化并验证相对RVFWLS阈值；需适当对照设计、预设评估时机和负荷条件测量；需独特原始研究或个体参与者数据荟萃分析解决冗余和效应量不一致；需比较监测策略是否改善结局。
4.4 优势与局限性：优势包括全面数据库和引文检索未发现既往伞状综述，联合结局特异性综合与AMSTAR 2、ROBIS、GRADE及总体和结局特异性重叠分析，将发现一致性与方法学可信度和独立性区分，并透明提取绝对应变值、效应计算方法、治疗暴露和剂量相关发现。局限性包括仅4篇综述且证据基础广泛重叠，重叠影响解释但不能重新加权已发表汇总估计；结局特异性重叠仅量化RVGLS和RVFWLS；原始证据多为小型无对照前后研究，随访多限于12个月；临床和方法学异质性大；综述间效应量、符号约定和组内相关处理不同，综合依赖方向、精确性和一致性而非效应量；未联系作者，报告差异未解决；四篇综述AMSTAR 2置信度均极低、ROBIS总体偏倚风险均不明确；S’和RVEF证据稀少，仅连续替代指标限制临床适用性评估；作者自身方案注册于正式研究识别开始后、筛查前，暴露定义和标题注册后拓宽，预设敏感性分析未执行，未进行新荟萃分析，向前引文检索仅限Google Scholar，GRADE为适应观察性前后证据的改良框架，参与者总数为描述性重建且应视为近似。
5. 结论
在纳入4篇系统综述、涵盖40项独特原始研究的伞状综述中，RVGLS和RVFWLS在主要含蒽环类癌症治疗期间显示最一致的组水平变化，而TAPSE、RVFAC、S’、PASP和RVEF变化较不一致或报告稀少；可得未标准化汇总估计提示应变下降约1.0–3.2个百分点，但是否超过测量变异不能确定。所有结局证据确定性极低；四篇综述AMSTAR 2置信度极低、原始研究重叠非常高（CCA 30.0%）、证据主要为无对照前后研究且治疗暴露混合，因此综述间一致性不代表独立重复，变化不能特异归因于蒽环类；剂量反应证据不一致，临床结局、增量预后价值和RV指导管理效果未能评价。RV应变仍是治疗相关RV变化的候选标志物，需具备适当对照、标准化连续成像、充分表征治疗暴露和患者重要结局的前瞻性研究。
