《Geriatrics》：Beyond Pills: Moving Towards the Use of Virtual Bikes and Virtual Reality Headsets to Treat Depression in Elderly People with Cognitive Impairments in Care Homes
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当前，老年抑郁障碍的管理已成为重要公共卫生问题。尽管所有病例仍会处方药物治疗，但为养老机构中伴认知障碍的老年居民提供可及的心理治疗构成额外挑战。本叙述性文献综述评估虚拟运动自行车与虚拟现实（VR）头显如何整合入结构化非药物照护路径。两类工具已在养老机构广泛使用
当前，老年抑郁障碍的管理已成为重要公共卫生问题。尽管所有病例仍会处方药物治疗，但为养老机构中伴认知障碍的老年居民提供可及的心理治疗构成额外挑战。本叙述性文献综述评估虚拟运动自行车与虚拟现实（VR）头显如何整合入结构化非药物照护路径。两类工具已在养老机构广泛使用：前者用于功能康复，后者用于疼痛或焦虑管理。其可接受性及既有基础设施使其成为转向精神卫生照护、尤其用于神经认知障碍（NCDs）老年抑郁管理的现实候选工具。确实，在一般老年人群中开展的研究已证实认知行为治疗（CBT）对抗抑郁障碍的有效性，更具体而言，依托数字技术和虚拟现实（VR）的“下一代”CBT（NG-CBT）近年在可接受性方面表现更好，并产生非常有前景的结果。然而，将这些治疗整合入长期照护机构面临诸多挑战：采购与维护成本、基础设施不足、需培训本已负担过重的员工，以及缺乏经验证的照护方案。本综述考察利用这些易获取工具治疗养老机构伴认知障碍老年抑郁的可行性、安全性和临床价值；同时强调开展研究以形成经过评估、标准化和验证的照护方案的重要性。
1 引言
随着人口老龄化，老年抑郁因高患病率及其对死亡率、发病率、独立性和生活质量的影响成为公共卫生问题。法国国家卫生管理局（HAS）在“心理健康与精神病学2025—2030”项目中优先考虑药物与非药物治疗。老年抑郁表现特殊、识别和管理困难，导致大量患者未获适当治疗。药物治疗和躯体治疗仍适用，但副作用和可及性问题促使联合心理治疗。CBT有效性已确立，VR可增强疗效；NG-CBT整合数字工具，强调个体化、可及和低成本。但养老机构伴认知障碍抑郁老年人研究不足，存在成本、方案标准化、人员培训和基础设施等障碍。虚拟自行车和VR头显已在长期照护中使用，分别用于功能康复和焦虑/疼痛管理。本叙述性综述概述机构化伴认知障碍老年抑郁的现有知识，并讨论已实施技术的应用前景。
2 材料与方法
检索PubMed、EMBASE、Scopus、Cochrane、ScienceDirect、Web of Science、PsycINFO、APA PsycArticles和Cairn等数据库。VR在医疗中应用始于1995年，用于恐惧症暴露治疗；2000年代沉浸式头显用于疼痛管理；2010年代大屏和exergames用于功能康复和认知刺激；近15年设备更轻便便宜，进入长期照护机构。近年研究关注VR促进老年人心理福祉，如回忆疗法，以及管理抑郁/心理障碍和痴呆行为症状。本综述聚焦2010年1月至2026年9月关于老年抑郁、机构化、认知障碍（不论严重程度）、痴呆心理行为症状、新一代CBT及养老机构已有技术工具的文献；选择VR头显和虚拟运动自行车；排除其他技术工具及用于抑郁或痴呆心理行为症状以外疾病的文献。
3 一种特异且识别不足的抑郁障碍
老年抑郁全球患病率31.74%，15—30%有抑郁症状，重性抑郁10—13%，机构中升至40%。老年表现与年轻成人不同：负性情绪较少言语化，兴趣和愉悦感减退、精神运动迟滞常见；疲劳和躯体主诉是核心；悲观、自责、无用感常见；睡眠障碍、淡漠或激越、意识模糊、假性痴呆、妄想或幻觉可出现；所谓masked depression和自杀风险更常见。后果包括死亡、患病、生活质量及提前机构化，并增加精神药物使用及不良反应。共病使临床图和诊断复杂；每存在一种疾病，抑郁概率增加45%，抑郁也影响共病结局；多重用药和共处方干扰识别。评估工具中，老年抑郁量表长版（GDS-30）为自评，但认知障碍可影响自评；Cornell痴呆抑郁量表（CSDD）为异评，适合老年和认知下降者，可诊断和监测，含19条目5个分量表：情绪相关症状、行为紊乱、躯体症状、周期性功能、观念障碍。尽管有工具，老年抑郁仍被低估；年龄歧视、临床人员将症状视为正常老化、照护中婴幼儿化沟通影响识别和治疗；照护者认为数字技术与老年治疗不兼容。神经认知障碍（NCDs）随年龄增加，65岁以上12%有认知障碍，养老机构70—80%居民有NCDs；常用简易精神状态检查（MMSE）评估，分数越低损害越重，不能单独诊断但可快速全面评估和监测。抑郁与认知障碍常共病，抑郁症状可模拟NCDs、为认知下降前驱或重度认知障碍临床维度；晚发抑郁与NCDs在记忆、注意、执行功能等早期阶段有相似性。诊断重要性在于预后：NCDs进展不可逆，抑郁加重其发展并损害生活质量。随着认知和功能下降，痴呆行为和心理症状（BPSDs）可出现，影响可达90%NCDs患者，抑郁患者更常见；包括言语和躯体攻击、精神病性症状、激越、焦虑和抑郁，常导致长期照护安置和入住精神老年病房。神经精神量表（NPI）及其养老院版（NPI-NH）用于识别和评估这些症状。多数神经精神症状随认知障碍进展而增加，但抑郁、睡眠和食欲障碍及欣快感保持稳定；NCDs极重时BPSDs因整体状况恶化而较轻。这些症状增加个体痛苦、家庭和照护者负担及老龄化负面认知。老年抑郁非典型症状、共病、NCDs和BPSDs及年龄歧视导致识别和治疗困难；60—70%老年抑郁未获适当治疗，机构化伴认知障碍者的干预性质及缺点仍关键。
4 针对抑郁、机构化且伴神经认知障碍老年人的可用治疗
抗抑郁药仍适用但需调整。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）常一线，应答率超过50%；5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）常用，随后其他新型抗抑郁药。老年人内在疗效与年轻成人相同，但实践中疗效较低，常因剂量过低和/或疗程过短；衰老改变药代/药效；初始剂量应减半，症状改善至少2—4周，复发更常见，症状消失后至少维持1年。老年人不良反应更显著更频繁：意识模糊、注意和警觉障碍、跌倒风险增加；治疗开始可诱发激越、焦虑甚至自杀行为。低剂量抗抑郁药作为增效策略可考虑但治疗抵抗常见；起效延迟、副作用和患者信息不足导致依从性差。长期照护中超过半数抑郁居民未获适当抗抑郁药；最年轻、功能和认知缺陷最轻者最受益；女性不当处方风险更高。非药物“躯体”治疗包括神经调控：电休克治疗（ECT）和重复经颅磁刺激（RTMS）。ECT对治疗抵抗老年抑郁有效，住院全麻下诱发30—60秒全身抽搐，相对耐受；比药物更有效、复发率低、药物相互作用风险低；可有短暂认知损害，缓解率61.7%；副作用包括头痛、肌痛、恶心，心血管、神经和肺风险导致约1/10000死亡率。RTMS通过头皮磁线圈使脑组织去极化，非侵入、常门诊、耐受好，对治疗抵抗或共病多者有效；缓解率20%—63%；比ECT耐受好，但头痛和局部头皮痛，罕见癫痫。神经调控实施困难：缺乏标准方案、临床医生顾虑、机构化老人可及性差、ECT污名和知情同意伦理问题。光疗、音乐治疗对老年抑郁有效，芳香疗法和穴位按压在机构中有前景，但设备采购和专职培训人员限制。无论药物/躯体治疗，均需联合心理治疗。
5 老年人可及的心理治疗
心理治疗对普通老年抑郁有效。问题解决治疗、回忆治疗、人际心理治疗和CBT较受认可，对机构化抑郁老人（伴或不伴NCDs）有显著益处；CBT最有效之一，低风险和成本效果适合机构。CBT基于患者问题并适应其时间框架，减少情绪痛苦、促进适应行为；技术包括认知重评、问题解决、行为激活、计划暴露、责任重分配、放松和自我对话等；治疗联盟、协作工作和家庭作业是疗效预测因素。CBT对老年重性抑郁有效，长期可能优于药物。Manos模型认为负性和应激生活事件导致注意偏向负性信息、认知控制和奖赏过程受损，进而唤醒下降、愉悦/目标活动减少、行为回避和反刍增加，参与有意义活动减少维持低情绪、淡漠、动机缺乏和社交隔离。在老年人生活环境中提供CBT可增强效果；对伴NCDs者，CBT联合常规照护可减轻症状和提高缓解率，但初始抑郁严重度、干预内容和认知障碍性质影响结论，需进一步研究。行为激活治疗（BAT）是CBT成分，结构化简短，增加愉悦/掌控活动、减少维持负性情绪的活动；对老年人可快速显著减轻抑郁，但效果不持续超过干预结束后3个月；对居家老人有效，但养老机构及认知障碍者研究不足。放松技术有助于建立治疗联盟、管理情绪，通过重复心理活动（如注意呼吸）和避免侵入思维激活生理和认知机制；正念对伴NCDs老年抑郁有益，专门放松研究少；以放松为主的CBT失眠干预最终对参与者抑郁有效。NG-CBT整合互联网平台、同步远程治疗、数据分析和人工智能，实现个体化、可及和低成本治疗；需治疗联盟，软件需专业人员监督，单独软件效果有限；不能单独使用；存在保密、数字素养和伦理障碍；荟萃分析提示对轻度认知障碍老年抑郁推荐，但重度NCDs和失能需研究。VR是NG-CBT新兴技术，提供动态、沉浸、交互和可控多感官体验，整合视觉、听觉及有时触觉（触觉反馈）。
6 虚拟现实与老年人心理健康
VR一般受老年人欢迎，包括机构化和/或认知障碍者；老年人喜欢交互性及与他人交流体验；内容偏好旅行、信息和回忆，尤其健康阻碍其继续喜爱活动时更投入；多数认为VR有益健康、易用和愉快；机构化者接受度与既往技术经验和有受训照护者相关。不良反应包括眼疲劳、类似晕动症的恶心（“cyber sickness”）、设备重量导致不适或肌肉疲劳，中断会话可快速消失。VR常用于功能康复或预防跌倒、改善平衡，尤其exergames（结合身体活动和认知刺激的交互视频游戏）；研究显示对老年情绪有益，包括显著NCDs者。VR的易用、灵活、普遍、可行和安全使其在老年精神卫生非药物疗法中占重要位置；神经康复中可改善认知、记忆、视空间、视觉注意、执行功能和应对策略，减少医源性疼痛和慢性疼痛（放松或分心），360°沉浸可支持回忆、放松或身体活动游戏。精神卫生管理证据仍缺乏，荟萃分析显示针对老年负性情绪的干预有限且异质；但多数研究认为VR对普通人群、老年人及NCDs者抑郁症状有统计学显著影响，甚至可能降低老年居住设施中抑郁症状风险。非沉浸式VR正念冥想或VR头显辅助回忆治疗可减轻认知障碍者抑郁症状；对BPSDs严重度和频率结果混合但可能对抑郁和攻击症状有效。机制可能为即时反馈和愉悦促进参与和依从，激活脑奖赏回路；有研究提出VR训练通过多模态感觉刺激和沉浸交互缓解抑郁，并与神经结构恢复和功能网络同步的生物标志物正相关，可能通过神经递质调节和脑可塑性双协同通路起效；显著沉浸、交互、个体化、自然暴露和回忆有助疗效；但干预方法变异限制结果，效果持续时间待研究。CBT中VR可提高抑郁治疗有效性；VR辅助CBT在成人及老年（包括帕金森病）优于传统CBT；有探索性多中心随机对照盲法研究提示对抑郁成人可与药物同样有效；但其他研究对严重焦虑、精神病性症状或偏执观念未显示显著差异；需明确哪些VR辅助CBT对伴抑郁和认知障碍老年人最有益。
7 长期照护机构中可用于治疗老年抑郁的技术工具：虚拟运动自行车与虚拟现实头显
VR干预有效性已获认可，但长期照护机构可及性受多因素阻碍：研究不足、缺乏标准化和评估方案、心理测量量表异质、研究时间/国家/方案不同、设备昂贵、基础设施不足、人员培训和既有工作量、监管框架（设备归类为医疗设备时）。标准化照护方案可优化VR干预，但大规模研究需预算、设施和受训人员。部分设备成本可接受且安装便利，如虚拟自行车和VR头显。虚拟自行车：居民坐于踏板系统前（必要时轮椅），面对大屏，按自己踏速在自选地点虚拟骑行；最初用于功能康复，禁忌包括疼痛或功能限制（如痉挛）；对老年抑郁研究有限；对成人轻中度抑郁、终末期肾病（ESRD）者有抗抑郁效果；老年和初始抑郁最高者改善最大；自然蓝绿环境较灰色城市环境更改善情绪；帕金森病老年系统综述和缺血性卒中成人研究显示虚拟自行车辅助康复较常规干预显著减轻抑郁症状。VR头显：常配耳机隔离噪声，便携；禁忌包括偏头痛、癫痫、疼痛或颈肩病变，晚期年龄相关性黄斑变性（AMD）或其他晚期眼病需评估适用性；治疗老年抑郁仍早期、研究有限；可基于病史重建环境进行回忆治疗，对中度NCDs有效；提供因失能不再可及但曾喜爱的虚拟活动（钓鱼、徒步）或正念干预有前景；也可虚拟治疗花园，基于Ericksonian疗法的符号和隐喻，花园象征患者健康，从虚弱灰暗到鲜艳多彩象征康复；对无NCDs老年人结果鼓励；对45—85岁慢性阻塞性肺疾病（COPD）和55—75岁卒中患者，VR放松优于Schultz自主训练；心脏康复中VR头显放松对抑郁有效而Schultz自主训练无效；旅行内容常用于放松；澳大利亚长期照护单元用360°景观视频，抑郁和淡漠显著降低，焦虑稳定，但未按认知障碍严重度区分；VR头显旅行体验治疗机构化老年抑郁优于电视屏幕体验；系统综述显示VR支持放松对伴抑郁等精神障碍成人减少压力相关问题有潜力，研究均用自然场景；门诊焦虑、精神病性、抑郁或双相障碍患者家庭VR放松优于标准放松；对老年女性整合日本花园美学、放松和Ericksonian心理治疗元素，VR放松组抑郁强度显著更大下降；VR头显是向伴抑郁和认知障碍者提供放松的合适方式。仅一项研究比较虚拟自行车与VR头显治疗抑郁：随机分组，20例虚拟自行车训练，20例VR头显exergames，平均约50岁卒中成人，每天30分钟、每周5次、共8周；两组抑郁症状显著改善，VR头显组改善更显著。
8 研究展望
机构化老年抑郁药物治疗复杂且不良反应多；非药物/躯体治疗可及性差。尽管NCDs研究不足，CBT对机构化老年人有效，尤其行为激活和放松技术。60—70%未获适当照护，NG-CBT的可及、有效和可接受性有前景；但技术干预实施挑战大：缺乏评估和标准化方案、设备采购维护成本、基础设施不足、照护者工作量、监管框架。养老机构已常用虚拟自行车功能康复和VR头显管理焦虑/疼痛，提示未探索潜力。其安全性促使研究对机构化伴认知障碍老年抑郁的效果，尤其在行为激活或放松治疗框架中。制定研究方案可利用设备普及，逐步弥补标准化方案缺乏；可观察对BPSDs与抑郁交互作用及疗效持续时间；比较两种疗法并考察年龄、依赖程度、NCDs严重度、初始抑郁和BPSDs强度。研究不干扰药物治疗或常规照护，而阐明创新技术介导的非药物疗法潜力。
9 结论
虚拟自行车和VR头显可通过NG-CBT减轻药物或躯体治疗的不良反应和可及性问题。两工具易用、老年人接受度高、风险少，且已存在于养老机构，避免采购安装困难。鉴于VR辅助NG-CBT更有效及成人研究有前景，将其重新定位用于伴认知障碍养老机构老人的行为激活或放松治疗是重要机会。但需注意不减轻照护者既有工作量，也不解决认知障碍相关伦理问题；虚拟自行车不同于VR头显，不能适配极度失能者。尽管如此，可在未来深入研究框架中应用两工具，更好识别依从临床表型的最有效干预特征（频率、持续时间、方法等）。可设行为激活虚拟自行车组、放松VR头显组及不参与两疗法的对照组，以识别最有效治疗。认知障碍可用MMSE评估；抑郁严重度用CSDD（不受认知下降影响，已用于VR头显、虚拟身体活动游戏、360°视频沉浸研究，且能检测干预后变化）；心理行为症状变化用NPI-NH（养老院特异，已用于VR头显回忆治疗研究）。两量表可测干预前基线；数周治疗或无干预后首测，观察变化；治疗结束后数周第二测，检查效果持续。认知障碍背景下可用观察情绪评定量表（OERS）评估每节依从和愉悦。比较研究可识别各profile最有效方法；需控制年龄、依赖程度和初始症状严重度，文献提示对高龄、最依赖及初始认知、抑郁和心理行为症状最重者可能最有效。此类倡议可为大规模研究所缺的标准化和评估照护方案提供初步回应。
