RPL22突变作为错配修复缺陷型子宫内膜癌预后良好亚群的标志物：一项回顾性队列研究

《Journal of Obstetrics and Gynaecology》：RPL22 mutation is a favourable prognostic subset within mismatch repair-deficient endometrial cancer: a retrospective cohort study

　　

摘要 背景：尽管错配修复缺陷（dMMR）型子宫内膜癌具有高度免疫原性，且通常对免疫检查点抑制剂治疗有效，但其临床结局的异质性表明，仅凭dMMR状态不足以预测治疗效果。RPL22基因——在微卫星不稳定性高（MSI-high）肿瘤中频繁发生突变——是一个候选生物标志物，其在dMMR子宫内膜癌中的预后意义尚待深入探索。 方法：在这项回顾性队列研究中，研究人员分析了2008年至2022年间诊断的250例经免疫组化确认的dMMR子宫内膜癌患者。通过Sanger测序检测RPL22 p.K15Rfs*5突变，并将其与MMR蛋白表达模式、组织学亚型、治疗方式、复发模式、癌症特异性生存期（CSS）和无进展生存期（PFS）进行关联分析。 结果：在78.4%（196/250）的dMMR肿瘤中鉴定出RPL22突变，其在MLH1-PMS2缺陷型（79.2%）和MSH2-MSH6缺陷型（76.1%）病例中的频率相当（p = 0.596），且与FIGO分期、治疗或复发模式无关。与野生型肿瘤相比，RPL22突变型肿瘤的CSS（p < 0.001）和PFS（p = 0.002）显著更优。MLH1-PMS2缺陷型肿瘤的CSS较MSH2-MSH6缺陷型肿瘤更差（p = 0.008）；在该亚组内，RPL22突变型肿瘤的CSS和PFS均优于野生型肿瘤（p值分别为< 0.001和0.005）。在侵袭性组织学亚型中，RPL22突变与更好的CSS相关（p = 0.003）。在多变量分析中，纳入FIGO分期后，RPL22突变仍独立地与更好的CSS（HR = 0.14；95% CI，0.05–0.43；p = 0.001）和PFS（HR = 0.43；95% CI，0.23–0.81；p = 0.009）相关。 结论：在这项假设生成的回顾性队列中，RPL22 p.K15Rfs*5突变识别出dMMR子宫内膜癌中一个预后良好的亚群，尤其是在MLH1-PMS2缺陷型肿瘤和侵袭性组织学亚型中。由于未对治疗进行建模且癌症特异性死亡事件较少，在常规临床应用前，需在带有治疗注释的队列中进行前瞻性验证。

论文解读

一、研究背景与问题

子宫内膜癌是全球女性第四大常见恶性肿瘤，发病率呈上升趋势。近年来，III期临床试验证实免疫检查点抑制剂联合化疗可显著延长错配修复缺陷（dMMR）型子宫内膜癌患者的生存期。然而，即使在同一分子类别内，患者的临床反应仍高度异质：部分患者获得持久缓解，而另一些则在免疫治疗中快速进展。这表明仅凭dMMR状态不足以精准预测疗效，亟需能够进一步细化dMMR人群风险分层的预后生物标志物。

DNA错配修复（MMR）系统由MLH1、MSH2、MSH6和PMS2等蛋白组成的异源二聚体复合物协同工作，负责识别和纠正DNA复制错误。MMR功能丧失导致微卫星区域突变积累，形成微卫星不稳定性（MSI）表型，其特征是高肿瘤突变负荷和新抗原负荷，这被认为是dMMR肿瘤免疫原性及其对免疫检查点抑制良好应答的基础。约20–40%的子宫内膜癌表现为dMMR，其中MLH1-PMS2表达缺失比MSH2-MSH6缺失更为常见。在局限性结直肠癌中，MMR蛋白缺失模式具有预后信息：MLH1-PMS2缺陷与较差的生存期相关。然而，这种预后差异在子宫内膜癌中是否存在，以及是否有额外分子标志物能在不同dMMR亚组中进一步细化风险分层，尚不明确。

在MSI-high肿瘤富集的突变谱中，核糖体蛋白L22（RPL22）基因的改变尤为频繁。RPL22编码60S核糖体亚基的一个组分，其功能超越蛋白质合成，包括通过抑制MDM2介导的降解调控p53通路，以及在核仁应激期间调节细胞周期检查点。特别地，一个位于多鸟苷酸重复序列中的复发性移码突变（p.K15Rfs*5），在MMR缺陷背景下易因复制错误而产生，发生于50–52%的MSI-high恶性肿瘤中。尽管频率很高，但关于RPL22突变在dMMR子宫内膜癌中预后意义的证据仍然有限且不一致。

因此，本研究的主要目标是：在一项包含250例经免疫组化定义的dMMR子宫内膜癌回顾性队列中，确定RPL22 p.K15Rfs5突变在癌症特异性生存期（CSS）和无进展生存期（PFS）方面的预后价值。研究人员假设，RPL22 p.K15Rfs5突变状态可对dMMR子宫内膜癌的生存结局进行分层，其效应还可能改变由MMR蛋白缺失模式（MLH1-PMS2 vs. MSH2-MSH6）和组织学亚型（侵袭性 vs. 非侵袭性）所定义的预后差异。

二、主要研究方法

1. 1.
   样本队列：来自台湾林口长庚纪念医院2008–2022年间诊断的250例经免疫组化确认的dMMR子宫内膜癌患者。
2. 2.
   RPL22突变检测：从福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织中提取基因组DNA，采用聚合酶链式反应（PCR）扩增后进行双向Sanger测序，检测RPL22 p.K15Rfs*5突变。
3. 3.
   MMR蛋白评估：通过免疫组化（IHC）检测MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的表达，并根据缺失模式将病例分为MLH1-PMS2模式（n=183）和MSH2-MSH6模式（n=67）。
4. 4.
   统计分析：采用Kaplan-Meier法和对数秩检验比较生存曲线；使用单变量和多变量Cox比例风险回归模型评估独立预后因素；对所有亚组分析的log-rank p值进行了Benjamini-Hochberg错误发现率（FDR）校正。

三、研究结果

1. 患者特征与RPL22突变频率

RPL22 p.K15Rfs*5移码突变在250例dMMR肿瘤中检出率为78.4%（196/250）。突变频率在MLH1-PMS2缺陷型（79.2%）和MSH2-MSH6缺陷型（76.1%）肿瘤间无显著差异（p=0.596），且与年龄、FIGO分期、肿瘤分级、淋巴血管间隙浸润（LVSI）、宫颈受累、肌层浸润、组织学亚型或治疗方式均无显著关联。MLH1-PMS2表达缺失是最常见的模式（73.2%）。

2. RPL22突变的预后影响

RPL22突变型肿瘤患者的CSS（p < 0.001）和PFS（p = 0.002）显著优于野生型患者。在单变量Cox回归中，RPL22突变与癌症特异性死亡风险降低79%（HR = 0.21；95% CI, 0.08–0.55；p = 0.002）和疾病进展风险降低59%（HR = 0.41；95% CI, 0.22–0.74；p = 0.003）相关。

3. MMR蛋白缺失模式与RPL22突变状态的差异预后

MLH1-PMS2缺陷型肿瘤患者的CSS（p = 0.008）和PFS（p = 0.003）显著劣于MSH2-MSH6缺陷型患者。在MLH1-PMS2缺陷型肿瘤中，携带RPL22突变的患者CSS（p < 0.001）和PFS（p = 0.005）均显著优于野生型患者。MSH2-MSH6缺陷型组因事件数过少，无法进行亚组内分析。

4. RPL22突变状态的组织学亚型特异性预后效应

在侵袭性组织学亚型（n=70）中，RPL22突变型肿瘤的CSS显著优于野生型（p = 0.003）；PFS虽呈相似趋势，但未达统计学显著性（p = 0.072）。在非侵袭性组织学亚型（n=180）中，两组CSS无显著差异（p = 0.139），但RPL22突变型肿瘤的PFS显著更优（p = 0.021）。

5. 多变量分析

最终的多变量模型显示，在校正FIGO分期、LVSI和MMR蛋白缺失模式等因素后，RPL22突变仍是CSS（HR = 0.14；95% CI, 0.05–0.43；p = 0.001）和PFS（HR = 0.43；95% CI, 0.23–0.81；p = 0.009）的独立有利预后因素。该效应在不同FIGO分期（I–II期 vs. III–IV期）中保持一致（交互作用p = 0.983）。

四、讨论与结论总结

讨论部分：本研究证实，在经免疫组化定义的dMMR子宫内膜癌患者中，RPL22 p.K15Rfs*5突变独立地与86%的癌症特异性死亡风险降低和57%的疾病进展风险降低相关。该突变还能在预后更差的MLH1-PMS2缺陷型亚组中进一步分层，识别出预后较好的患者，使其预后接近MSH2-MSH6缺陷型患者。在侵袭性组织学亚型中，RPL22突变也识别出了预后良好的亚群。这些发现提示，将RPL22基因分型整合到现有基于MMR的分类算法中，可能有助于细化dMMR子宫内膜癌的风险分层。本研究中RPL22突变的检出率（78.4%）高于既往报道的50–52%，这可能与使用免疫组化而非MSI检测筛选dMMR、队列中包含28%的侵袭性肿瘤以及东亚种族背景有关。尽管RPL22被认为是一种通过稳定p53和调节细胞周期发挥抑癌作用的基因，但其功能缺失突变却与良好预后相关，这一悖论有待进一步的靶向功能研究和免疫微环境分析来解释。研究还指出，鉴于免疫检查点抑制剂在dMMR子宫内膜癌中的应用日益广泛，未来需要在接受免疫治疗的患者队列中验证RPL22突变是否能作为预测免疫治疗反应的生物标志物。

结论部分：在这项假设生成的回顾性研究中，RPL22 p.K15Rfs5突变与dMMR子宫内膜癌的良好预后独立相关，其效应在MLH1-PMS2缺陷型肿瘤和侵袭性组织学亚型中最为显著。鉴于其高发生率及在本单中心队列中所显示的预后关联强度，RPL22 p.K15Rfs5值得在纳入常规诊断前进行进一步的临床验证。未来的前瞻性外部验证应具备多中心性质，前瞻性地采用FIGO 2023分期系统，详细记录辅助和全身治疗方案以允许治疗调整和分期分层分析，应包括MLH1启动子甲基化检测和完整的ProMisE分子分类（POLE热点测序和p53免疫组化）以识别同时存在的POLE突变型或p53异常型dMMR肿瘤，并且应纳入接受免疫检查点抑制剂治疗的患者，以便正式评估RPL22突变状态与免疫治疗反应之间的相互作用。