《Melanoma Management》：Open ilio-obturator lymphadenectomy for stage III cutaneous malignancies – a retrospective case series on cases with concurrent inguinal lymphadenectomy and a case report on the laparoscopic transperitoneal approach
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引言：髂-闭孔淋巴结清扫术（IOL）用于III期黑色素瘤的治疗。IOL可通过传统开放途径、微创经腹膜途径或腹膜外途径实施。IOL传统上与腹股沟淋巴结清扫术（IL）联合进行。2010年至2024年间，开放IOL（O-IOL）为本院的标准术式。本院实施的首例针对I
引言：髂-闭孔淋巴结清扫术（IOL）用于III期黑色素瘤的治疗。IOL可通过传统开放途径、微创经腹膜途径或腹膜外途径实施。IOL传统上与腹股沟淋巴结清扫术（IL）联合进行。2010年至2024年间，开放IOL（O-IOL）为本院的标准术式。本院实施的首例针对III期黑色素瘤的腹腔镜经腹膜IOL（LT-IOL）出现了灾难性结局。这促使研究人员回顾O-IOL术后的并发症情况。本研究旨在评估O-IOL联合IL时的手术并发症发生率及安全性。方法：本研究为单中心回顾性病例系列分析，纳入接受O-IOL联合同期IL的患者。主要结局指标为并发症发生率及严重程度、再入院率及再次手术干预率。次要结局指标为手术入路技术、非计划就诊及肿瘤学结局。结果：2010年至2024年间，共11例患者接受O-IOL联合IL。1例患者（9.1%）在O-IOL后发生手术部位感染，经抗生素及门诊伤口清创治疗。未观察到其他并发症。所有患者均发生与同期IL相关的并发症。结论：在本病例系列中，采用Rutherford-Morrison切口经腹膜后途径行O-IOL显示出较低的并发症发生率。在研究人员所描述的病例中，LT-IOL联合IL导致了灾难性结局。
**研究背景与意义**
III期皮肤恶性肿瘤伴髂及闭孔区域淋巴结受累时，髂-闭孔淋巴结清扫术（IOL）仍是重要的外科治疗手段。IOL需清除沿髂内、外血管及闭孔窝走行的淋巴结，传统上与腹股沟淋巴结清扫术（IL）联合实施。自多中心选择性淋巴结清扫试验I和II（MSLT-I/MSLT-II）及DeCOG-SL研究发表以来，黑色素瘤常规淋巴结清扫的数量显著下降，上述研究证实与前线淋巴结清扫相比，前哨淋巴结（SN）活检联合观察并未带来额外生存获益。然而，对于宏观III期淋巴结病变，淋巴结清扫仍是适应证。IOL可通过多种技术入路实施腹膜后间隙：传统开放技术（O-IOL，多采用Rutherford-Morrison切口）、腹腔镜（或机器人辅助）经腹膜途径（LT-IOL）、内镜（或机器人辅助）腹膜外途径。各技术均有其优缺点，但腹腔镜及内镜技术存在约40例的漫长学习曲线。已发表文献中，针对III期皮肤恶性肿瘤行单独IOL的并发症发生率数据有限，范围在31%至52%之间；联合腹股沟-髂-闭孔淋巴结清扫术（IIOL）的并发症发生率较高，为24%至90%，最常见并发症为手术部位感染（SSI）、伤口坏死、伤口裂开、血清肿形成及淋巴水肿，且多数并发症发生于腹股沟区域。
本院自2010年至2024年将O-IOL作为标准术式。本院实施的首例LT-IOL出现了灾难性结局，促使研究人员终止LT-IOL项目并回顾O-IOL的并发症情况。本研究通过病例报告描述了一例LT-IOL联合IL后发生肠管疝入的罕见并发症，并通过病例系列分析评估O-IOL联合同期IL治疗III期皮肤恶性肿瘤的并发症发生率及安全性。研究报告遵循CARE病例报告指南及PROCESS病例系列指南。
**关键技术方法**
本研究为单中心回顾性病例系列分析，于2024年启动，在荷兰Zuyderland医学中心外科肿瘤科实施。研究纳入2010年至2024年间该中心外科肿瘤科连续行IOL的所有患者，年龄≥18岁，不限肿瘤类型、分期或同期手术，未设定排除标准。数据自电子病历回顾性采集。主要结局为手术并发症发生率、严重程度（采用Clavien-Dindo分级）、再入院及再次手术干预；次要结局为手术入路技术、非计划就诊、肿瘤学结局及生存。随访数据收集至2024年11月。本研究为开放与视频辅助IL回顾性队列研究的子分析，医院医学伦理委员会批准（METCZ2024012），豁免知情同意。
**研究结果**
*患者特征*：2010年1月至2024年9月，共12例患者在本院接受IOL，其中11例（92%）接受O-IOL，1例（8.3%）接受LT-IOL并以病例报告形式详述，未纳入进一步分析。O-IOL组中，10/11例（91%）因皮肤癌转移性疾病手术，其中9例（82%）为皮肤黑色素瘤，1例（9.1%）为鳞状细胞癌；1例（9.1%）因直肠黏膜黑色素瘤转移性疾病手术。
*围手术期特征*：O-IOL作为延迟性治疗性淋巴结清扫实施于9例（82%），距切除（淋巴结）活检中位时间0.3年。所有IOL均联合IL，其中8例（73%）为开放IL，3例（27%）为视频辅助IL。联合手术平均时间216分钟（SD±18分钟），中位失血量400 mL。O-IOL采用Rutherford-Morrison切口9例（82%），2例（18%）延长同期IL的Lazy-S切口至腹部。5例手术（45%）出现明显困难，包括2例（18%）髂静脉医源性损伤、2例（18%）腹膜缺损、1例（9.1%）因髂淋巴结广泛肿瘤负荷及坏死中止手术。
*术后特征与并发症*：1例（9.1%）在IOL后发生伤口并发症，该例O-IOL通过延长同期IL的Lazy-S切口实施，出现延长切口远端皮肤坏死并向头侧（IOL区域）扩展，接受口服抗生素及门诊局麻下伤口清创，无需全麻（CD II级）。无一例在髂-闭孔区域发生血清肿。所有患者（100%）发生与同期IL相关的并发症，导致8例（73%）再入院，并发症类型包括血清肿形成、感染、坏死或其组合。IL后血清肿发生率为10/11例（91%），其中8例（73%）需干预。O-IOL联合IL后淋巴水肿发生8例。
*随访与肿瘤学结局*：平均随访时间5.2年（SD±1.5年），无失访。6例（54%）因疾病进展死亡，手术至死亡平均时间1.5年（SD±0.6年）。无患者因O-IOL手术并发症死亡。无因O-IOL相关并发症而需额外就诊。
**讨论与结论**
近年来，皮肤恶性肿瘤常规淋巴结清扫的适应证已减少，因与SN活检联合观察相比，前线淋巴结清扫未显示额外生存获益；新辅助免疫治疗的最新发现进一步减少了淋巴结清扫数量。宏观III期淋巴结病变仍为淋巴结清扫的适应证。深部盆腔淋巴结受累在泌尿及妇科恶性肿瘤中较常见，但在III期皮肤恶性肿瘤中相对罕见。这些诊疗进展，尤其是系统性免疫治疗的发展，导致大多数外科机构中皮肤恶性肿瘤IOL的病例量显著减少。传统开放技术多年来一直为金标准，多数外科肿瘤学家具有该手术经验；腹腔镜及机器人辅助途径虽用于常规深部盆腔淋巴结清扫，但学习曲线漫长。鉴于多数机构病例量有限，IOL技术选择应审慎考虑。
病例报告中讨论了一例罕见且灾难性的肠管疝入并发症。LT-IOL中需剥离并打开腹膜以经腹腔进入腹膜后间隙，IL则在对面打开腹膜。由于腹膜从两侧被剥离并打开，该屏障的质量与牢固性受损，LT-IOL联合IL的特殊组合引入了腹腔器官疝入的风险。本病例系列中11例O-IOL手术将腹膜内移并保持完整，同时进入腹膜后间隙，减少了腹膜屏障结构完整性的损害。文献报道盆腔淋巴结清扫后内疝发生率约为7%。由于样本量小，本研究无法进行统计学比较。O-IOL并发症发生率为9.1%（95%CI 0.2–41.3%），起源于延长Lazy-S切口的同期IL区域；髂-腹股沟区域未观察到血清肿，研究人员推测腹膜后清扫术后残留死腔小，故血清肿发生率低。本队列所有患者（100%）发生IL相关并发症，导致73%再入院。既往关于微创IIOL的研究似乎可降低发病率、缩短住院时间而不影响肿瘤学安全性，但这些研究无法区分并发症与髂-闭孔部分还是腹股沟部分相关，因此微创技术对IOL发病率的影响程度无法确切确定。开放途径清扫髂-闭孔区域在研究人员经验中可行，本病例系列中未出现严重并发症。
本研究在荷兰established肿瘤中心实施，随访充分（平均5.2年），患者随访至所有并发症缓解，无失访。专注于IOL的文献稀缺，本研究为该联合手术的安全性提供了新证据。多数研究未区分腹股沟与髂-闭孔区域的并发症，而本研究明确了并发症发生部位。研究局限主要在于样本量小及回顾性单中心设计，限制了并发症的标准化报告，队列规模限制了比较分析能力并引入选择偏倚，缺乏对照组，LT-IOL经验基于单例病例限制了因果分析，LT-IOL病例未行尸检。
研究结论：采用Rutherford-Morrison切口的O-IOL在本病例系列中显示出较低的并发症发生率及发病率。所有患者均发生与IL相关的并发症。LT-IOL联合IL应审慎考虑，因其损害腹膜的结构完整性，而O-IOL联合IL可避免此问题。
