《Patient Preference and Adherence》：Measurement Properties of Spanish Versions of Two Exercise Self-Efficacy Scales in People with Multiple Sclerosis
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背景：规律的身体活动（PA）被推荐用于多发性硬化症患者（PwMS），但长期锻炼依从性仍不理想。运动自我效能是锻炼启动和维持的关键患者报告决定因素，因此其评估对临床实践和研究均具有重要意义。尽管运动自我效能量表（EXSE；McAuley等，1993）和运动自我效
背景：规律的身体活动（PA）被推荐用于多发性硬化症患者（PwMS），但长期锻炼依从性仍不理想。运动自我效能是锻炼启动和维持的关键患者报告决定因素，因此其评估对临床实践和研究均具有重要意义。尽管运动自我效能量表（EXSE；McAuley等，1993）和运动自我效能（ESE；Neupert等，2009）此前已被使用，但尚无经过验证的西班牙语版本。本研究旨在翻译、跨文化调适并评估EXSE-McAuley（EXSE-Sp）和ESE-Neupert（ESE-Sp）西班牙语版本在西班牙PwMS中的测量特性。方法：依据Beaton指南将EXSE-McAuley和ESE-Neupert翻译并进行跨文化调适为西班牙语。93名西班牙PwMS在康复项目结束时完成两份问卷两次，评估间隔7~10天。依据COSMIN框架评估结构效度、内部一致性、重测信度、测量误差和构念效度。结果：两种工具均呈现单维结构，结构效度适当。EXSE-Sp的内部一致性极好（Cronbach's α=0.977），ESE-Sp良好（α=0.896）。重测信度极好（ICC分别为0.992和0.969），测量误差较低（SEM=2.83和1.20分；最小可检测变化[SDC]=7.86和3.33分）。两个量表之间预期的中度正相关（r=0.56，p<0.001）支持了构念效度，表明二者评估的是运动自我效能中相关但互补的方面。结论：EXSE-Sp和ESE-Sp表现出良好的测量特性，适用于评估西班牙PwMS的运动自我效能。这些患者报告测量工具可支持临床评估、以患者为中心的康复规划以及针对长期PA参与的干预评估。
研究背景：多发性硬化症（MS）是一种慢性自身免疫性疾病，以中枢神经系统炎性脱髓鞘和神经退行为特征，主要影响年轻成人。该病呈现广泛的神经体征和症状，常导致进行性躯体和认知残疾。康复已成为MS综合照护的基本组成部分，旨在维持功能能力、促进独立性和改善生活质量。在西班牙，MS的患病率和发病率近几十年来均显著上升，使该国处于该疾病的中高風險区域。规律身体活动（PA）和结构化锻炼被广泛认为是MS康复的重要组成部分。锻炼始终与体能、移动能力、疲劳和整体健康结局的改善相关，同时降低与缺乏身体活动和久坐行为相关的继发性并发症风险。尽管有这些证据，PwMS仍比一般人群身体活动更少、久坐行为更多，且不受残疾水平影响。这一模式在西班牙PwMS中亦得到证实，该人群PA水平低、久坐行为发生率高，新冠疫情期间进一步加剧。久坐行为与更严重的残疾、有氧能力下降、平衡和肌力受损以及合并症风险增加相关，所有这些可能进一步损害功能独立性。
尽管锻炼的益处已充分确立，但促进长期依从性仍是MS康复中的重大挑战。锻炼依从性不仅受身体限制影响，还受心理、社会和环境因素影响，这些因素影响个体参与规律PA的意愿和能力。在这些决定因素中，自我效能始终是健康相关行为（包括锻炼参与）最强预测因子之一。Bandura将自我效能定义为个体对自身组织和执行达成特定目标或应对挑战性情境所需行动能力的信念。在MS等慢性疾病中，自我效能影响个体如何感知自身状况、应对症状、克服障碍和维持健康促进行为。由于MS以不可预测的疾病进程和波动性症状为特征，许多PwMS对规律锻炼能力信心降低。因此，较低的运动自我效能可能导致PA参与减少和康复项目依从性较差，尤其当锻炼被认为困难或不适时。
鉴于其在决定个体是否启动和维持锻炼（尽管存在症状和其他障碍）中的作用，运动自我效能可被视为锻炼依从性的潜在可改变心理自我效能决定因素。运动自我效能较高的个体更可能启动、维持和在挫折后恢复锻炼，最终支持体能和健康结局的长期改善。因此，可靠评估运动自我效能对于识别依从性差风险患者、定制康复干预和通过患者报告结局测量工具（PROMs）评估治疗结局至关重要。目前，两种工具已被用于评估MS背景下的运动自我效能：运动自我效能量表（EXSE-McAuley）和运动自我效能（ESE-Neupert）。然而，使用在不同于目标人群的语言或文化背景中开发的PROM需要的不仅仅是简单的语言翻译。跨文化调适对于确保翻译工具保留原量表的概念意义和测量等价性、其条目对目标人群可理解、相关且适当是必要的。尽管具有潜在临床实用性，这两种工具此前均未被翻译和跨文化调适为西班牙语，且缺乏关于其在西班牙语PwMS中测量特性的证据。因此，本研究旨在将运动自我效能量表（EXSE-McAuley）和运动自我效能（ESE-Neupert）问卷翻译并跨文化调适为西班牙语，并评估其在西班牙PwMS中的测量特性。
研究人员开展了方法学研究，包括跨文化调适和测量特性评估，含纵向重测组分，遵循COSMIN指南。参与者于2023年5月至2024年1月从西班牙巴塞罗那加泰罗尼亚多发性硬化症中心（Cemcat）接受四个月门诊多学科康复项目的患者中连续招募。项目包括每周2~3次个体和团体物理治疗，基于与每位患者商定的治疗目标。纳入标准为18~69岁确诊MS（依据2017 McDonald标准）的成人，至少30天无复发，扩展残疾状态量表（EDSS）评分低于8.5。所有参与者接受神经心理学家综合神经心理评估，包括BICAMS以确定认知特征。排除患有MS以外神经系统疾病或认知障碍妨碍充分完成问卷者。社会人口学和临床变量由多学科康复团队在康复项目开始时作为标准临床评估的一部分收集并记录于共享临床档案，因此为本研究目的从医疗记录中回顾性提取。样本量依据Zou等估算，假设预期ICC为0.90、最低可接受ICC为0.75、显著性水平5%、统计功效80%、预期10%脱落率，需至少87名参与者。该估算也满足COSMIN对验证研究的建议（每个问卷条目5~10名参与者）。
研究结果：描述性分析显示样本平均年龄51.03±9.69岁，女性占60.2%，病程长（平均17.1年），以进行性MS表型为主（61.3%），中重度残疾（76.3%参与者EDSS≥4.0）。地板和天花板效应：EXSE-Sp（McAuley）显示轻微地板效应（测试和重测时分别7.5%和8.6%参与者为最低分）和中度天花板效应（测试和重测时分别19.4%和15.1%参与者为最高分）。ESE-Sp（Neupert）无地板或天花板效应。信度：EXSE-Sp内部一致性极好（Cronbach's α=0.977，95%CI：0.969~0.983），ESE-Sp良好（α=0.896，95%CI：0.861~0.925）。ESE-Sp条目9的校正条目-总分相关显著较低（r=0.261），删除后alpha降幅最小。EXSE-Sp条目1和2条目-总分相关相对较低（0.781和0.816）。两种问卷重测信度均极好，ICC分别为0.992（95%CI：0.987~0.995）和0.969（95%CI：0.954~0.980）。Bland-Altman分析显示EXSE-Sp测试与重测间平均差异（偏倚）为1.18分（95%CI：0.38~1.98；p=0.004），存在小而统计学显著的系统性差异，95%一致性界限为?6.45至8.81。ESE-Sp平均差异0.33分（95%CI：?0.01~0.68；p=0.057），95%一致性界限?2.95至3.61，无统计学显著系统偏倚。两种工具均无比例偏倚证据。测量误差：EXSE-Sp的SEM为2.83分，个体水平SDC为7.86分；ESE-Sp的SEM为1.20分，SDC为3.33分。构念效度：PCA显示充分采样 adequacy，EXSE-Sp的KMO值为0.890，ESE-Sp为0.885，Bartlett球形检验均显著（p<0.001）。PCA基于特征值大于1的标准为两种问卷确定单成分解。EXSE-Sp成分负荷范围0.769~0.975，ESE-Sp为0.440~0.876。提取成分分别解释EXSE-Sp和ESE-Sp总变异的86.68%和55.49%。聚合效度：EXSE-Sp与ESE-Sp之间观察到中度统计学显著相关（r=0.56，p<0.001）。已知组效度：两种问卷评分在不同残疾水平（EDSS 0~3.5、4.0~6.5和7.0~8.5）间均无统计学显著差异。ESE-Sp满足方差齐性（Levene检验p=0.117），单因素ANOVA显示EDSS组间无显著差异，F(2,90)=0.452，p=0.637。EXSE-Sp未满足方差齐性（Levene检验p=0.003），Welch's ANOVA显示EDSS组间无显著差异，F(2,380.753)=1.424，p=0.253。Kruskal-Wallis敏感性分析结果一致，χ2(2)=1.655，p=0.437。
主要关键技术方法：本研究为方法学研究，采用经典测试理论（CTT）框架并依据COSMIN指南评估测量特性。样本来源于西班牙巴塞罗那Cemcat接受四个月门诊多学科康复项目的连续PwMS队列（N=93）。翻译与跨文化调适依据Beaton指南，包括正向翻译、回译、专家委员会审核和预测试。测量特性评估包括：Cronbach's α评估内部一致性；双向混合效应模型绝对一致性单一测量ICC评估重测信度（间隔7~10天）；SEM和SDC量化测量误差；主成分分析（PCA）评估结构效度；Spearman相关评估聚合效度；ANOVA/Welch's ANOVA/Kruskal-Wallis检验评估已知组效度。补充探索性多分类Rasch分析使用Winsteps软件检查条目水平功能。
讨论部分总结：本研究提供了支持McAuley运动自我效能量表西班牙语版（EXSE-Sp）和Neupert运动自我效能西班牙语版（ESE-Sp）在西班牙PwMS中测量特性的证据。通过解决西班牙神经人群中缺乏文化调适和验证的运动相关自我效能评估工具的问题，本研究促进了可用于促进临床决策和PwMS锻炼参与研究的PROMs的可用性。PCA支持两种工具的单维结构，与运动自我效能作为相对具体和连贯构念的理论概念化一致。EXSE-Sp解释的方差比例较高（86.68% vs 55.49%），但两种量表均显示适当的条目负荷和可接受的结构效度。ESE-Sp较低的解释方差可能反映其条目更大的异质性。两种工具均显示高内部一致性，EXSE-Sp的Cronbach's α为0.977，ESE-Sp为0.896。高于0.90的系数可能提示一定程度的条目冗余而非测量精度提高。COSMIN框架建议结合其他结构效度和测量性能指标解释极高的内部一致性值。EXSE-Sp观察到中度天花板效应，可能降低其区分高运动自我效能个体的能力。ESE-Sp无相关地板或天花板效应，提示该工具可能捕获更广泛的自我效能感知。两种工具间的中度相关支持其聚合效度，同时表明二者评估运动自我效能的互补维度。EXSE-Sp可能特别适用于监测结构化锻炼项目中的变化，而ESE-Sp可能提供关于感知障碍和日常情境中行为调节的额外信息。自我效能评分随残疾严重程度无显著差异，提供了关于PwMS锻炼参与多维性质的额外见解，提示运动自我效能可能并非仅由身体损伤直接决定。经过验证的西班牙语版EXSE和ESE的可用性代表了改善西班牙PwMS锻炼行为心理社会决定因素评估的重要一步。将自我效能作为可改变因素纳入常规评估可促进以患者为中心的方法。研究局限性包括：探索性Rasch分析仅限于条目水平拟合和点测量相关；未评估两种工具与客观或主观测量的PA之间的关联；未评估反应度；参与者来自单一专科康复中心且在出院前不久评估；重测间隔安排在康复项目最后两周；EXSE-Sp测试与重测间存在小而统计学显著的系统性偏倚；自我效能受可能随时间变化的背景和个体因素影响。
研究结论翻译：本研究提供了支持McAuley运动自我效能量表西班牙语版（EXSE-Sp）和Neupert运动自我效能西班牙语版（ESE-Sp）在从西班牙专科康复中心招募的PwMS样本中信度和效度的证据。两种工具均表现出适当的测量特性，代表了评估西班牙临床人群运动相关自我效能的潜在有用工具。然而，在这些发现能够更广泛推广之前，需要在社区样本和其他西班牙语国家进行进一步验证。其可用性可能有助于识别锻炼参与信心降低的个体并支持个性化干预规划。将其用于评估干预和促进长期PA参与将需要未来研究确立其反应度。通过提供文化调适的PROMs，本研究代表了推进西班牙PwMS中PA参与心理社会决定因素循证评估方法的初始步骤。
