《Psychiatry International》：Relationships Between Burnout, Moral Distress, and Intent to Quit in a Psychiatry Department: A Cross-Sectional Survey
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（1）背景：本项目旨在评估安全网医院精神科医务人员（psychiatric healthcare workers）职业倦怠（burnout）、道德困境（moral distress）与离职意愿（intent to quit）之间的关系，为领导层和管理者提供可付
（1）背景：本项目旨在评估安全网医院精神科医务人员（psychiatric healthcare workers）职业倦怠（burnout）、道德困境（moral distress）与离职意愿（intent to quit）之间的关系，为领导层和管理者提供可付诸行动的结果。（2）方法：本项目采用横断面匿名调查，评估职业倦怠、道德困境与离职意愿。调查对象为美国一家安全网医院精神科不同学科的医务人员（n = 205）。（3）结果：结果显示，52.7%（n = 108）的医务人员报告经历职业倦怠，最常见于技术人员及在急诊环境中工作者。职业倦怠与道德困境和离职意愿均相关。道德困境的最大驱动因素为照护具有攻击性的患者及家属，其次为因资源缺乏导致的照护受损。（4）结论：对道德困境进行常规监测可为领导者提供可付诸行动的结果，以应对职业倦怠并促进精神科医务人员的留任。
职业倦怠（burnout）影响医务人员、管理者以及其所治疗的患者，理解职业倦怠及其相关因素可能是致力于改善医务人员福祉与服务质量和提供效率的医疗领导者的优先事项。精神科医务人员可能面临独特挑战，如患者攻击行为、承载患者心理负担、合成药物使用所致就诊问题严重度上升、在促进安全与患者自主权之间权衡、资源不足、目睹患者拒绝有效治疗以及管理团队成员间关于上述问题的分歧。道德困境（moral distress）由内部或外部约束导致个体无法以自认为伦理适当的方式行事时所产生的心理痛苦构成，其概念上不同于职业倦怠，始于道德事件，若得到解决则未必导致职业倦怠，但未解决的道德困境可能促成职业倦怠，二者均被认为促成了离职意愿（intent to quit）。重症监护病房（ICU）研究表明道德困境的主要驱动因素包括提供无效照护、承担繁重工作负荷以及同事沟通不良。相较于其他职业，针对精神科医务人员道德困境的研究明显不足，已知仅有两项研究专门描述该人群的道德困境，结果显示工作负荷增加和人员配备不足显著促成道德困境。因此仍存在若干研究空白：精神科医务人员的道德困境研究不足；缺乏纳入精神科不同职业（如医师和高级执业提供者）的研究；缺乏在安全网医疗机构开展的研究，此类机构中资源约束和健康相关社会需求可能加剧道德困境的某些方面。本质量改进项目旨在开始填补这些研究空白，为医疗领导者应对精神科部门的职业倦怠、道德困境和留任问题提供知识。研究假设为：（1）技术人员、护士和高级执业提供者（APPs）的职业倦怠、道德困境和离职意愿患病率高于医师；（2）职业倦怠、道德困境和离职意愿在患者攻击行为更可能发生的急诊环境中更为常见；（3）职业倦怠、道德困境和离职意愿之间存在关联。研究人员还进行了探索性分析，以考察是否存在与职业倦怠和离职意愿明确相关的道德困境 cutoff 值。
研究人员开展了如下研究：本质量改进项目采用匿名、横断面、自我报告调查，通过 Qualtrics 链接发送至美国一家城市安全网医疗机构精神科全体员工，于2023年12月1日至12月31日期间发送3封提醒邮件，调查于2023年12月31日关闭。该项目经 Denver Health and Hospital Authority 质量改进审查委员会审查（该委员会获 Colorado Multiple Institutional Review Board 授权），判定不属于人类受试者研究，并采用质量改进报告卓越标准修订版（SQUIRE 2.0）实施和报告结果。精神科全体员工（n = 724）均纳入，最终样本由205份完整回答组成，应答率为28.3%，样本涵盖管理者、高级执业提供者（APPs）、行为健康技术人员、护士和医师，APPs 包括咨询师、执业护士、医师助理、心理学家、心理治疗师和社会工作者。该部门每年为约80,000名患者提供惩教照护、住院、门诊和住宿服务。问卷首先要求员工选择当前角色（行政/文书、APP、护士、医师或技术人员），随后选择主要工作区域（住宿物质治疗、惩教照护医疗设施（CCMF）、住院、监狱、门诊或精神科急诊服务（PES））；为保护保密性，未询问 ethnicity、race 或 sex。职业倦怠采用 Mini-Z 问卷的单条目倦怠测量评估，5个回答中3个被二分为倦怠；既往研究表明单条目 Mini-Z 在超过5000名医务人员样本中相对 Maslach 倦怠量表情绪耗竭分量表具有效标效度（r = 0.79，灵敏度83.2%，特异度87.4%）。道德困境采用 Measure of Moral Distress for Health Professionals（MMD-HP）27个条目中的3个条目评估，选取针对精神科常见问题的条目：因资源缺乏导致的患者照护受损、被要求与具有攻击性的患者或家属工作、与不尊重对待脆弱患者的团队成员工作；每个条目对事件频率和所致痛苦按0（从不/无）至4（非常频繁/非常痛苦）评分，评分相乘后各条目求和，得出总分0（无）至48（很多）；完整27条目 MMD-HP 既往研究显示良好信度（Cronbach's alpha = 0.93）和结构效度。离职意愿采用单条目测量："您现在是否因职业倦怠或道德困境考虑离开当前工作？"回答为是或否。数据从 Qualtrics 导入并使用 RStudio（V. 2024.04.1）及 Tidyverse 分析；采用描述性统计描述受访者职业、工作地点、职业倦怠、离职意愿和道德困境；使用 Wilcoxon 秩和检验比较报告职业倦怠和离职意愿者的道德困境评分；采用卡方分析比较职业倦怠与离职意愿的关系；探索性分析中使用受试者工作特征（ROC）曲线评估总分道德困境的轻度 cutoff（对应职业倦怠）和重度 cutoff（对应职业倦怠与离职意愿同时存在），以 Youden's J 统计量最大化点为最佳 cutoff 以优化灵敏度和特异度。结果显示，样本包含大量一线人员，APPs 占比最多；职业倦怠、离职意愿和道德困境在技术人员和急诊环境工作者中最为普遍（假设1和2）。随后评估假设3：报告职业倦怠者（n = 108）改良 MMD-HP 平均分为18.2（SD = 11.1），未报告职业倦怠者（n = 97）为7.28（SD = 6.81）（W = 2166，p < 0.001）；报告离职意愿者（n = 70）平均分为19.8（SD = 11.5），无离职意愿者（n = 135）为9.51（SD = 8.45）（W = 2279，p < 0.001）；报告职业倦怠者中58.3%（n = 63）报告离职意愿，而未报告职业倦怠者中仅7.2%（n = 7）（χ2(1,N = 205) = 57.13，p < 0.001）。改良 MMD-HP 平均总分为13.0（SD = 10.8）；三个道德困境条目中，与具有攻击性的患者或家属工作所致痛苦最大（均值 = 4.77，SD = 5.22），其次为因资源缺乏导致的照护受损（均值 = 4.65，SD = 4.77）和与不尊重对待脆弱患者的团队成员工作（均值 = 3.60，SD = 5.10）。探索性 ROC 曲线分析（Youden's J）显示，改良 MMD-HP 与职业倦怠相关的最佳 cutoff 为 >10，灵敏度73.1%（95% CI：63.8–81.2%），特异度78.4%（95% CI：68.8–86.1%），阴性预测值72.4%（95% CI：62.8–80.7%），阳性预测值79%（95% CI：69.7–86.5%）；对于职业倦怠与离职意愿的联合结局，最佳 cutoff 为 >13，灵敏度76.2%（95% CI：63.8–86.0%），特异度73.9%（65.9–80.9%），阴性预测值87.5%（80.2–92.8%），阳性预测值56.5（95% CI：45.3–67.2%）。结论：三个假设均得到支持——技术人员、护士和 APPs 的职业倦怠和离职意愿患病率为医师的2至3倍，道德困境评分亦更高；急诊环境精神科医务人员的职业倦怠和离职意愿发生率最高、道德困境高于其他实践环境；报告职业倦怠或离职意愿者的道德困境显著高于未报告者。研究结果与既往研究总体一致，并扩展了这些发现，强调了精神科医务人员中职业倦怠、离职意愿和道德困境的重要性，并探索了这些构念与职业角色和实践环境之间的关系。
讨论部分总结：本评估存在若干局限：单中心横断面调查，无法确定因果关系，也无法解释或推广任何干预措施的效果；应答率约28%，缺乏未参与者的信息，许多医务人员若无专用办公室则电子邮件访问受限，未来项目应设计提高应答率的调查；调查纳入行政和文书人员，其虽通常无直接患者接触但可能间接受道德困境影响，未来研究可考虑单独分组；为保护匿名性未纳入人口学问题，故无法按性别、种族、年龄或族裔等变量分析数据；某些单元格样本量小，不能过度解读职业和职业地点间职业倦怠与道德困境的差异；探索性分析依赖同时自我报告测量，可能导致共同方法偏倚；为可行性使用了经验证调查的3个条目，未来研究可考虑纳入完整 borrowed material，故无法确保缩短版调查的信度和效度。尽管如此，这些发现具有重要意义，为领导和管理者尤其是安全网精神科环境工作者提供了可付诸行动的信息：第一，实施持续监测职业倦怠、道德困境和离职意愿的系统可帮助管理者在员工离职前识别和解决问题，例如本调查揭示了技术人员和急诊科员工的痛苦迹象；第二，这些发现确定了可能与安全网精神科环境相关的行动项目，患者攻击行为是许多员工道德困境的重要驱动因素，未来研究应更详细评估患者攻击行为的细微差别，以确定道德困境的驱动因素是人员配备、培训、安全措施、主管支持还是管理攻击行为的其他方面，此类研究结果可指导优先采取哪些干预措施，如加强创伤知情照护、增加人员配备、加强风险评估和管理或其他措施；此外，样本表明缺乏资源照护有社会经济需求的患者促成道德困境，因此获取资金提供个案管理、照护协调和社区资源链接可能是减少因无法提供已识别和所需服务所致道德困境的可行动步骤，在照护服务不足人群的安全网医疗系统中，可向患者提供这些资源，特别关注关键健康相关社会需求，尤其是食物、住房、交通等；最后，促进脆弱人群（如精神和物质使用障碍患者）受到尊严和尊重对待的工作场所也可能降低道德困境，此类干预的具体示例是组织范围内推广对此类个体使用以人为本和非污名化语言的运动。研究结论部分翻译：总之，测量道德困境并回应围绕人员配备、沟通、安全、组织支持和认可、资源可得性以及管理伦理困境的关切，可能帮助精神科部门领导者确定适当的干预措施，以减少职业倦怠并促进员工留任。
