《European Journal of Cancer》：Mapping the Overlap of Predictive Biomarkers in an Advanced Austrian Multicenter Gastroesophageal Adenocarcinoma Real-World Cohort - Results from the AGMT GASTRIC-5 Registry
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AGMT GASTRIC-5登记研究（Registry）提供了胃食管腺癌（GEAC）的预测性生物标志物（predictive biomarker）结果。已确立标志物：dMMR：6%；HER2阳性：22%；CLDN18.2阳性：41%；PD-L1 CPS ≥1：
AGMT GASTRIC-5登记研究（Registry）提供了胃食管腺癌（GEAC）的预测性生物标志物（predictive biomarker）结果。已确立标志物：dMMR：6%；HER2阳性：22%；CLDN18.2阳性：41%；PD-L1 CPS ≥1：77%，≥5：44%。研究中标志物：HER2-low：51%，FGFR2b阳性：4%。PD-L1阳性/CLDN18.2阳性共表达（co-expression）见于10%–31%的病例。四项已确立标志物全部阴性（quadruple-negative）者占11%–29%。
1. 引言
晚期胃食管腺癌（GEA）姑息一线（1L）治疗的预测性生物标志物组合（biomarker panel）与治疗格局持续演变。自2010年ToGA试验（Trial）阳性结果确立基于曲妥珠单抗（trastuzumab）的HER2阳性（免疫组化（IHC）3+或IHC 2+且原位杂交（ISH）阳性）姑息一线治疗以来，治疗手段已扩展至三种靶向PD-1的免疫检查点抑制剂（ICI；纳武利尤单抗（nivolumab）：PD-L1 CPS ≥5，帕博利珠单抗（pembrolizumab）：PD-L1 CPS ≥1，替雷利珠单抗（tislelizumab）：PD-L1 TAP评分 ≥5%）以及靶向CLDN18.2的单克隆抗体（mAb）佐妥昔单抗（zolbetuximab）（≥75%肿瘤细胞IHC 2+/3+表达CLDN18.2）。将ICI及佐妥昔单抗加入化疗使相应生物标志物阳性的转移性GEA患者总生存期（OS）延长1.6–4.6个月至超过12个月。现行欧洲肿瘤内科学会（ESMO）动态指南（Living Guideline）及美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐对晚期GEA一线治疗决策进行基于肿瘤组织的预测性生物标志物检测，包括HER2、PD-L1联合阳性评分（CPS）和/或肿瘤面积阳性（TAP）评分、错配修复（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）状态及CLDN18.2表达。预测性生物标志物之间的重叠（如PD-L1与CLDN18.2）对日常临床实践中的一线治疗决策构成挑战。基于美国食品药品监督管理局（FDA）对CheckMate-649、KEYNOTE-859及RATIONALE-305研究的汇总分析（pooled analysis），PD-L1评分在1(%)至9(%)之间在改善OS方面仍属治疗学模糊区域。大量正在进行的临床试验探讨预测性生物标志物重叠的晚期GEA患者姑息一线中靶向治疗联合方案（如III期LUCERNA研究（NCT06901531，化疗联合帕博利珠单抗再加佐妥昔单抗或安慰剂）及ARTEMIDE-Gastric01研究（NCT06764875））。此外，持续扩展的预测性生物标志物谱对病理学家带来显著资源与工作负荷需求。
奥地利医学肿瘤治疗工作组（AGMT）GASTRIC-5登记研究扩展生物标志物分析的目的在于：在临床特征明确的晚期奥地利多中心GEA真实世界队列中，研究已确立预测性生物标志物及研究中潜在预测性生物标志物的频率、生物标志物间重叠、预后价值及预测性生物标志物与患者和肿瘤特征的关联。此外，还研究了病理学家获得相应生物标志物结果及完整已确立预测性生物标志物谱的精确时间消耗。
2. 患者与方法
AGMT GASTRIC-5登记研究最初设计为奥地利观察性多中心研究计划，比较当地病理实验室获得的HER2检测结果与中心病理实验室盲法分析的HER2状态。合格患者为组织学证实的转移性GEA。研究经奥地利因斯布鲁克医科大学伦理委员会于2010年8月11日批准（方案编号：UN4036）。所有患者均签署书面知情同意。此为回顾性、非干预性分析，所有患者接受主治医师酌情决定的全身治疗。主要研究目标为评估HER2阳性转移性GEA发生率及当地与中心HER2检测的一致/不一致率，结果已发表。AGMT GASTRIC-5登记研究的扩展生物标志物分析经奥地利萨尔茨堡州政府伦理委员会于2024年12月10日批准（1121/2024）。在2011年至2018年间入组AGMT GASTRIC-5登记研究且符合纳入标准的183例晚期GEA患者中，鉴定出100例具有定量和定性充足肿瘤样本的患者用于当前已确立预测性生物标志物及研究中潜在预测性生物标志物的回顾性分析。生物标志物分析由单一经验丰富的观察者（M.P.）集中进行，病理学家对各生物标志物检测的时间消耗以分钟记录。扩展生物标志物分析基于临床常规采集的姑息治疗初治肿瘤样本（活检或手术切除标本），包括MMR、HER2（包括HER2阳性（IHC 3+或IHC 2+且ISH阳性）、HER2-low（IHC 1+或IHC 2+且ISH阴性）及HER2-zero（IHC 0））、PD-L1（CPS及TAP评分）、CLDN18.2及FGFR2b状态。CLDN18.2阳性定义为≥75%肿瘤细胞IHC 2+/3+，基于佐妥昔单抗姑息一线治疗的既定阈值。FGFR2b阳性定义为≥10%肿瘤细胞IHC 2+/3+，基于III期临床试验中bemarituzumab姑息一线研究的 cutoff 值。各生物标志物所用检测方法及 cutoff 值见补充表1。
2.1. 统计分析
比较生物标志物阳性与阴性患者的基线特征。分类变量以频率和百分比汇总，酌情采用卡方检验或Fisher精确检验比较。连续变量以中位数及四分位距（IQR）汇总。独立组间比较酌情采用Wilcoxon秩和（Mann–Whitney U）检验或Kruskal–Wallis检验。配对比较采用Wilcoxon符号秩检验。所有检验均为双侧。采用TreeMaps和UpSet图探索多生物标志物重叠模式。可视化用于描述性说明生物标志物阳性病例间的交集，不作正式统计推断。PD-L1检测方法间一致性通过预设 cutoff 下二分类结果的交叉制表评估。计算阳性符合率（PPA）、阴性符合率（NPA）及总符合率，并基于二项分布计算相应精确（Clopper–Pearson）95%置信区间（CI）。一致性以示意性重叠圆图显示绝对计数和百分比，并附表格化一致性指标。采用Kaplan–Meier生存曲线及log-rank检验评估按生物标志物结果的OS。P值<0.05视为统计学显著。风险比（HR）及95% CI采用Cox比例风险回归模型估计。OS自转移性疾病诊断日期计算至任何原因死亡。末次接触时存活者作删失处理。所有统计分析使用R软件（R Foundation for Statistical Computing，维也纳，奥地利）进行。
3. 结果
3.1. 基线特征
该奥地利GEA真实世界队列转移性疾病诊断中位年龄为68岁（IQR：58–76），67%为男性。多数患者诊断为胃癌（59%），Lauren分型以肠型（57%）为主。42%患者接受原发肿瘤切除。转移性疾病诊断时，肝转移、腹膜转移及肺转移分别见于44%、40%和19%。基线患者及肿瘤特征见表1。该扩展生物标志物分析（n=100）的基线患者及肿瘤特征与AGMT GASTRIC-5登记研究中未纳入本分析的其余患者（n=83）相当（补充表2）。
表1. 按预测性生物标志物状态分层的基线患者及肿瘤特征。
（表格内容按原文保留，此处略）
dMMR：错配修复缺陷；GEJ：胃食管交界处；IQR：四分位距；pMMR：错配修复完整。HER2阳性：IHC 3+或IHC 2+且ISH阳性；HER2-low：IHC 1+或IHC 2+且ISH阴性；HER2-zero：IHC 0；PD-L1 CPS（28-8）阳性：≥1；PD-L1 CPS（28-8）阴性：<1；CLDN18.2阳性：≥75%肿瘤细胞IHC 2+/3+；CLDN18.2阴性：<75%肿瘤细胞IHC 2+/3+；FGFR2b阳性：≥10%肿瘤细胞IHC 2+/3+；FGFR2b阴性：<10%肿瘤细胞IHC 2+/3+。
3.2. 已确立预测性生物标志物及研究中潜在预测性生物标志物的频率及其与患者和肿瘤特征的关联
生物标志物检测结果基于原发肿瘤或转移灶的活检（68%）或手术切除标本（32%）（表1）。整个队列（n=100）及各生物标志物亚组的患者和肿瘤特征见表1。
3.2.1. HER2
22%患者检测为HER2阳性，51%显示HER2-low状态（表1，补充表3）。在探索性分析中，HER2阳性肿瘤按Lauren分型肠型频率（90%）高于HER2-low（58%）和HER2-zero（26%）疾病（p<0.001）。HER2阳性患者肝转移频率高于HER2-low或HER2-zero患者（82%对41%对19%，p<0.001），而HER2阳性疾病腹膜转移可能性呈较低趋势（18%对45%对48%，p=0.059）（表1）。
3.2.2. 错配修复状态
6%患者检测为错配修复缺陷（dMMR）：四种MMR蛋白全部缺失：n=1，MLH1和PMS2缺失：n=3，PMS2缺失：n=2（表1，补充表3）。MMR完整（pMMR）与dMMR肿瘤间患者和肿瘤特征无统计学显著差异（表1）。dMMR肿瘤PD-L1表达显著高于pMMR肿瘤：中位PD-L1 CPS（28-8）：35.0对2.5，p=0.01；中位PD-L1 TAP评分（SP263）：42.5%对3.0%，p=0.006。
3.2.3. PD-L1
3.2.3.1. PD-L1联合阳性评分（CPS）28-8检测
按CPS，77%患者PD-L1阳性（≥1），44%和33%病例分别为PD-L1 CPS ≥5和≥10（图1，表1，补充表3）。
图1. 转移性胃食管腺癌患者（n=100）中当前已确立预测性生物标志物及研究中潜在预测性生物标志物的重叠。MMR：错配修复状态；HER2阳性：IHC 3+或IHC 2+且ISH阳性；HER2-low：IHC 1+或IHC 2+且ISH阴性；HER2-zero：IHC 0；CLDN18.2阳性：≥75%肿瘤细胞IHC 2+/3+；FGFR2b阳性：≥10%肿瘤细胞IHC 2+/3+。
SP263检测
按CPS，75%患者PD-L1阳性（≥1），49%和33%病例分别为PD-L1 CPS ≥5和≥10（补充表3）。
3.2.3.2. PD-L1肿瘤面积阳性（TAP）评分
按TAP评分，75%患者PD-L1阳性（≥1%），49%和34%病例分别为PD-L1 TAP评分 ≥5%和≥10%（补充表3）。
3.2.3.3. PD-L1 CPS：28-8与SP263检测的一致性/不一致性
28-8与SP263检测间CPS结果观察到相当程度的一致性，PD-L1 cutoff ≥1、≥5和≥10的总符合率分别为82%、91%和92%（补充图1）。
3.2.3.4. PD-L1 CPS（28-8）与TAP评分（SP263）的一致性/不一致性
PD-L1 CPS（28-8）与TAP评分（SP263）间总符合率在PD-L1 cutoff ≥1(%)、≥5(%)和≥10(%)分别为82%、91%和91%（补充图2）。
3.2.3.5. PD-L1 CPS（SP263）与TAP评分（SP263）的一致性/不一致性
PD-L1 CPS（SP263）与TAP评分（SP263）结果间高度一致，PD-L1 cutoff ≥1(%)、≥5(%)和≥10(%)的总符合率分别为100%、96%和95%（补充图3）。
3.2.4. CLDN18.2
整个队列中41%检测为CLDN18.2阳性（≥75%肿瘤细胞IHC 2+/3+），HER2-zero/HER2-low患者中为42%（表1，图1，补充表3）。CLDN18.2详细表达水平见补充表3。CLDN18.2阳性与阴性肿瘤间基线患者和肿瘤特征无统计学显著差异（表1）。
3.2.5. FGFR2b
4%患者符合FGFR2b阳性标准（≥10%肿瘤细胞IHC 2+/3+，表1，图1，补充表3）。FGFR2b详细表达水平见补充表3。未发现FGFR2b状态与基线患者和肿瘤特征间统计学显著关联（表1）。考虑登记研究中肿瘤组织采集年份（2008–2018），FGFR2b阳性病例仅在采集时间≥2013年的组织样本中鉴定出（补充表4）。
3.3. 已确立预测性生物标志物及研究中潜在预测性生物标志物的重叠
已确立预测性生物标志物（MMR、HER2、PD-L1、CLDN18.2）及研究中潜在预测性生物标志物（HER2-low、FGFR2b）的频率及相应生物标志物重叠见图1、图2、图3。PD-L1阳性定义（CPS ≥1（图1、2A和3A）对CPS ≥5（图1、2B和3B）对CPS ≥10（图1、2C和3C））对PD-L1阳性病例频率及其他生物标志物重叠可能性有实质性影响。
图2. 转移性胃食管腺癌患者（n=100）中当前已确立生物标志物及研究中潜在预测性生物标志物的重叠。考虑PD-L1（28-8）阳性按PD-L1 CPS ≥1（A）、CPS ≥5（B）和CPS ≥10（C）的生物标志物重叠Treemap图。A1：dMMR，PD-L1+；A2：dMMR，PD-L1+，HER2-low；A3：dMMR，CLDN18.2+，HER2-low；A4：dMMR，PD-L1+，CLDN18.2+，HER2-low；A5：HER2+，PD-L1+，CLDN18.2+，FGFR2b+；A6：PD-L1+，FGFR2b+；A7：PD-L1+，CLDN18.2+，HER2-low，FGFR2b+；B1：dMMR，PD-L1+；B2：dMMR，PD-L1+，HER2-low；B3：dMMR，CLDN18.2+，HER2-low；B4：dMMR，PD-L1+，CLDN18.2+，HER2-low；B5：HER2+，PD-L1+，CLDN18.2+，FGFR2b+；B6：PD-L1+，FGFR2b+；B7：PD-L1+，CLDN18.2+；C1：dMMR，PD-L1+；C2：dMMR，PD-L1+，HER2-low；C3：dMMR，CLDN18.2+，HER2-low；C4：dMMR，PD-L1+，CLDN18.2+，HER2-low；C5：HER2+，PD-L1+，CLDN18.2+；C6：HER2+，PD-L1+，CLDN18.2+，FGFR2b+；C7：PD-L1+，FGFR2b+；C8：PD-L1+，CLDN18.2+。dMMR：错配修复缺陷；HER2阳性：IHC 3+或IHC 2+且ISH阳性；HER2-low：IHC 1+或IHC 2+且ISH阴性；CLDN18.2阳性：≥75%肿瘤细胞IHC 2+/3+；FGFR2b阳性：≥10%肿瘤细胞IHC 2+/3+。
图3. 转移性胃食管腺癌患者（n=100）中当前已确立预测性生物标志物的重叠。考虑PD-L1（28-8）阳性按PD-L1 CPS ≥1（A）、CPS ≥5（B）和CPS ≥10（C）的生物标志物重叠UpSet图。dMMR：错配修复缺陷；HER2阳性：IHC 3+或IHC 2+且ISH阳性；CLDN18.2阳性：≥75%肿瘤细胞IHC 2+/3+。
虽无样本对全部四种已确立预测性生物标志物均阳性（四阳性），但发现三种生物标志物同时阳性（三阳性）者分别为8%（CPS ≥1）、6%（CPS ≥5）和4%（CPS ≥10）（图1和图3）。41%（CPS ≥1）、26%（CPS ≥5）和23%（CPS ≥10）样本为双阳性，而全部四种已确立预测性生物标志物（PD-L1、CLDN18.2、HER2、MMR）均阴性者分别为11%（PD-L1 CPS ≥1）、25%（PD-L1 CPS ≥5）和29%（PD-L1 CPS ≥10）（图1和图3）。pMMR且HER2-zero/HER2-low患者（n=72）中PD-L1阳性与CLDN18.2阳性病例间重叠见图4。该亚组中，PD-L1 CPS阳性与CLDN18.2阳性病例间重叠分别为31%（CPS ≥1）、13%（CPS ≥5）和10%（CPS ≥10）（图4）。PD-L1 TAP阳性与CLDN18.2阳性病例重叠分别为28%（TAP评分 ≥1%）、18%（TAP评分 ≥5%）和7%（TAP评分 ≥10%）（图4）。
图4. HER2-zero/HER2-low且pMMR晚期胃食管腺癌患者（n=72）中PD-L1阳性与CLDN18.2阳性患者的重叠。HER2-zero/HER2-low且错配修复完整患者（n=72）中PD-L1阳性病例（按CPS（28-8）和TAP评分（SP263）在各 cutoff 下）与CLDN18.2阳性病例的重叠。CLDN18.2阳性：≥75%肿瘤细胞IHC 2+/3+。
3.4. 预测性生物标志物评估时间
病理学家对各生物标志物评估及整个已确立预测性生物标志物组合评估的时间（分钟）汇总于表2。PD-L1 TAP评分（SP263）评估较PD-L1 CPS（28-8）评估显著更省时（中位数：2分钟（IQR：1–3）对7.5分钟（IQR：3–13），p<0.001）。因此，PD-L1状态评估对当前已确立预测性生物标志物组合（PD-L1、CLDN18.2、HER2和MMR状态）检测时间有相当影响，整个组合中位检测时间为9.0至16.5分钟（表2）。
表2. 病理学家对各预测性生物标志物及整个已确立预测性生物标志物组合的评估时间。
（表格内容按原文保留，此处略）
*Wilcoxon符号秩检验。MMR：错配修复状态；IQR：四分位距。
3.5. 预测性生物标志物结果的预后影响
整个队列中位OS为11.7个月（95% CI：9.53–16.03）。按已确立预测性生物标志物及研究中潜在预测性生物标志物的探索性生存分析见图5。由于AGMT GASTRIC-5登记研究中扩展预测性生物标志物分析的回顾性、非干预性特征，所有患者接受主治医师酌情决定的全身治疗。因此，22例中心检测HER2阳性患者中仅16例接受基于曲妥珠单抗的姑息一线治疗，故无法评估HER2阳性对基于曲妥珠单抗一线治疗的预测价值（图5C）。在仅接受姑息一线化疗的患者中，CLDN18.2阳性（≥75%肿瘤细胞IHC 2+/3+）显示OS较差趋势（11.3对13.5个月，p=0.061，图5B），而PD-L1 CPS（≥1对<1）、HER2-low、MMR、FGFR2b状态未证实具预后价值（图5A、5D、5E、5F）。基于各种PD-L1评分和PD-L1 cutoff的探索性OS分析Kaplan-Meier曲线见补充图4。
图5. 转移性胃食管腺癌患者（n=99）按预测性生物标志物状态的OS Kaplan-Meier曲线。按以下分组的OS Kaplan-Meier曲线：A：PD-L1 CPS阳性对PD-L1 CPS阴性；B：CLDN18.2阳性对CLDN18.2阴性；C：HER2阳性对HER2-zero/HER2-low；D：HER2-low对HER2-zero；E：dMMR对pMMR；F：FGFR2b阳性对FGFR2b阴性。dMMR：错配修复缺陷；pMMR：错配修复完整；PD-L1阳性：PD-L1 CPS（28-8）≥1；HER2阳性：IHC 3+或IHC 2+且ISH阳性；HER2-low：IHC 1+或IHC 2+且ISH阴性；HER2-zero：IHC 0；CLDN18.2阳性：≥75%肿瘤细胞IHC 2+/3+；FGFR2b阳性：≥10%肿瘤细胞IHC 2+/3+。
4. 讨论
AGMT GASTRIC-5登记研究的扩展生物标志物分析代表由单一经验丰富观察者在临床特征明确的晚期奥地利多中心GEA真实世界队列中对已确立预测性生物标志物、研究中潜在预测性生物标志物及生物标志物重叠的全面中心分析。为回应对抗体偶联药物（ADC）及其他治疗策略日益增长的兴趣及其在较低表达阈值下潜在有效性，提供了患者层面各生物标志物的详细表达水平，以更好代表生物标志物表达的连续谱（补充表3）。该姑息治疗初治晚期GEA真实世界队列中各预测性生物标志物频率与里程碑试验及既往真实世界队列发现一致：HER2阳性：12%–21%；HER2-low：21%–56%；dMMR：3%–10%；PD-L1 ≥1：78%–89%，PD-L1 ≥5：50%–61%，PD-L1 ≥10：28%–49%；CLDN18.2：24%–48%；FGFR2b：4%。就此而言，值得注意的是，尽管生物标志物频率可重复，但根据德国SAPHIR登记研究最新发现，预测性生物标志物的临床检测率仍有改善空间。尽管若干团队已在真实世界GEA队列中发表预测性生物标志物结果，但后者报告存在相当局限性，如使用与当前批准状态不一致的替代生物标志物 cutoff、纳入不同肿瘤分期患者、潜在观察者间偏倚或未报告研究中潜在预测性生物标志物如FGFR2b或HER2-low。就此而言，值得注意的是若干生物标志物报告已在亚洲队列中发表，而AGMT GASTRIC-5登记研究代表中欧晚期多中心GEA真实世界队列中的全面生物标志物分析。在HER2阳性疾病（22%）中，按CPS ≥1定义的合并PD-L1阳性见于86%病例。因此，绝大多数晚期HER2阳性GEA患者是基于KEYNOTE-811试验结果批准的曲妥珠单抗联合帕博利珠单抗及化疗的候选者。III期HERIZON-GEA-01试验结果显示，靶向HER2的双特异性单克隆抗体zanidatamab联合替雷利珠单抗加化疗较化疗加曲妥珠单抗生存获益，可能成为HER2阳性疾病的新标准，不论PD-L1表达如何。因此，HERIZON-GEA-01方案可为合并PD-L1阴性的HER2阳性患者（见于15%–30% HER2阳性病例）提供含PD-L1的一线治疗选择。尽管本真实世界队列中HER2-low表达高发（51%）且既往报告亦如此，HER2-low在GEA中的可靶向性仍在研究中。就此而言，DESTINY-Gastric-01研究中T-DXd在经治转移性HER2-low GEA患者中取得令人鼓舞的26%总缓解率（ORR）。大量针对HER2-low的ADC、双特异性或三特异性T细胞衔接器临床试验正在进行，以进一步利用HER2-low在晚期GEA中的可靶向性和预测价值。在AGMT GASTRIC-5登记研究中，PD-L1状态通过两种PD-L1评分（CPS和TAP评分）及两种已确立检测（Dako 28-8 pharmDx和Ventana SP263）评估，使检测结果与病理学家各PD-L1检测方法时间消耗间比较成为可能。本真实世界队列中CPS和TAP评分PD-L1表达水平≥1(%)：75%–77%，≥5(%)：44%–49%，≥10(%)：33%–34%，与里程碑试验CheckMate-649、KEYNOTE-859和RATIONALE-305及既往真实世界GEA队列报告一致。由于FDA对上述里程碑试验汇总分析中PD-L1阴性患者（11%–22%）在姑息一线治疗中加入ICI未见生存获益，ICI批准已限于PD-L1阳性肿瘤，当前正在进行的临床试验已将这一发现纳入试验设计（如LUCERNA（NCT06901531）、ARTEMIDE-Gastric-01（NCT06764875））。本队列中CLDN18.2阳性（≥75%肿瘤细胞IHC 2+/3+）与SPOTLIGHT和GLOW研究在HER2-zero/HER2-low疾病中的预筛查结果相当（42%）。一部分患者表现HER2阳性与CLDN18.2阳性共存（图1、图2、图3）。然而，HER2阳性患者被排除在佐妥昔单抗批准研究（SPOTLIGHT和GLOW）之外，因此不符合基于佐妥昔单抗的一线治疗资格。然而，10%患者（基于佐妥昔单抗治疗选择既定 cutoff 目前定义为CLDN18.2“阴性”，补充表3）显示中度CLDN18.2表达（40%–74%肿瘤细胞IHC 2+/3+），这可能具有重要意义，因为靶向CLDN18.2的ADC（如IBI343）在上述CLDN18.2表达范围内经治晚期GEA患者中显示令人鼓舞的33% ORR。甚至更低CLDN18.2表达水平（≥25%肿瘤细胞任何水平表达）被选为正在进行的III期CLARITY-Gastric01试验（NCT06346392）的纳入标准，该试验在晚期GEA ≥2线中测试靶向CLDN18.2的ADC AZD0901对照研究者选择。结果待定，然而AGMT GASTRIC-5登记研究中高达53%患者符合CLARITY-Gastric01试验的CLDN18.2表达 cutoff（补充表3）。目前，合并PD-L1阳性（CPS ≥1）和CLDN18.2阳性（≥75%肿瘤细胞IHC 2+/3+）代表临床常规一线治疗决策中最具挑战性的预测性生物标志物重叠，靶向治疗（ICI对佐妥昔单抗）的选择仍存争议。ICI疗效随PD-L1表达增加而持续增加，然而PD-L1 CPS或TAP评分在1(%)至9(%)之间在改善OS方面仍属治疗学模糊区域。佐妥昔单抗在SPOTLIGHT和GLOW研究中显示统计学显著OS获益，但代价是相当程度的恶心和呕吐，尤其在（残余）胃原位患者中，需要最大程度止吐预防和管理副作用的临床经验。在本队列HER2-zero/HER2-low且pMMR患者（n=72）中，合并PD-L1和CLDN18.2阳性取决于PD-L1 cutoff，见于高达三分之一病例（图4）。最近报告的II期ILUSTRO研究疗效和安全性数据支持正在进行的III期LUCERNA研究（NCT06901531），该研究探讨帕博利珠单抗和佐妥昔单抗联合化疗在CLDN18.2阳性（≥75%肿瘤细胞IHC 2+/3+）且PD-L1阳性（CPS ≥1）疾病中的疗效。期待的结果可能在合并生物标志物阳性一线治疗中消除靶向治疗间艰难决策的需要。FGFR2b频率（4%）显著低于FORTITUDE-101试验预筛查结果（16%），而FGFR2b阳性与日本真实世界队列（4%）相当。本队列中FGFR2b阳性频率相对较低须谨慎解读。后者观察可能受本队列组织采集与生物标志物检测间时间间隔延长（中位数：10.5年，IQR：9.1–12.5年，表1，补充表4）影响，印证Sato等发现。根据III期FORTITUDE-101和FORTITUDE-102试验最新报告，抗FGFR2b单克隆抗体bemarituzumab加入一线治疗未导致统计学显著、临床有意义的OS延长。因此，常规FGFR2b检测尚未确立。然而，它可作为ADC的靶点（如BG-C137），支持目前正在进行的测试靶向FGFR2b的ADC在晚期实体瘤中安全性和有效性的I期临床试验（如NCT06625593）。根据奥地利真实世界晚期GEA队列发现，11%至29%患者对全部四种已确立预测性生物标志物均阴性（四阴性），目前符合无靶向治疗的姑息一线双药或三药化疗资格。整个队列中位OS 11.7个月（95% CI 9.5–16.0）印证本队列在ICI前/佐妥昔单抗前时代的代表性。然而，鉴于生物标志物定义亚组样本量小、治疗方案异质性及不同生物标志物 cutoff（如PD-L1）的使用，AGMT GASTRIC-5登记研究中已确立预测性生物标志物及研究中潜在预测性生物标志物预后价值评估应视为探索性并谨慎解读（图5，补充图4）。随着晚期GEA靶向治疗手段扩展，病理学家预测性生物标志物检测时间消耗持续增加。已确立完整预测性生物标志物组合评分平均时间强烈取决于所用PD-L1评分系统（表2）。本队列中PD-L1 CPS与TAP评分结果间高度一致（补充图1–3）印证Klempner等和Moehler等发现。结合上述报告，这些发现支持PD-L1 TAP评分作为常规临床实践中实用替代评分方法的潜在用途。
5. 局限性
本研究有一些值得注意的局限性。第一，肿瘤组织采集时间间隔为2008年至2018年，可能影响生物标志物检测结果（如FGFR2b表达，补充4）。第二，鉴于AGMT GASTRIC-5登记研究的多中心设计，不能排除分析前因素对生物标志物结果的潜在影响。第三，基于上述纳入期，大多数HER2-zero和HER2-low患者在姑息一线接受无靶向治疗的化疗。因此，分析仅限于各生物标志物的预后价值，无法就其预测价值得出结论。第四，鉴于HER2表达已知的空间异质性，活检材料与手术标本在HER2阳性、HER2-low和HER2-zero亚组间的不均匀分布可能引入HER2评估的采样偏倚。尽管单一观察者预测性生物标志物评估确保了本分析内部一致性，但无法评估观察者间可重复性，如VARIANZ研究所做。
6. 结论
AGMT GASTRIC-5登记研究的扩展生物标志物分析在临床特征明确的晚期奥地利多中心GEA真实世界队列中，于患者层面提供有价值的中心评估、单一观察者对已确立预测性生物标志物组合及研究中潜在预测性生物标志物的见解。关于生物标志物频率、连续表达水平及其重叠的发现可能支持未来检测策略和生物标志物驱动临床试验的设计。
资金来源
AstraZeneca、Amgen、BeOne Medicines和Astellas对登记研究提供财务支持，但对统计分析、数据解读或报告撰写无投入。
CRediT作者贡献声明
Johannes Andel：写作——审阅与编辑。Alois Wüstner：写作——审阅与编辑。Gudrun Piringer：写作——审阅与编辑。Sonja Heibl：写作——审阅与编辑。Thomas Winder：写作——审阅与编辑。Peter Regitnig：写作——审阅与编辑，方法学，概念化。Marion Pollheimer：写作——审阅与编辑，方法学，形式分析。Florian Huemer：写作——原稿，验证，监督，项目管理，方法学，调查，资金获取，概念化。Lukas Weiss：写作——审阅与编辑，监督，项目管理，方法学，资金获取，概念化。Richard Greil：写作——审阅与编辑，监督，项目管理，方法学，资金获取，概念化。Ewald W?ll：写作——审阅与编辑，概念化。
Florian Huemer|Marion Pollheimer|Peter Regitnig|Thomas Winder|Sonja Heibl|Gudrun Piringer|Alois Wüstner|Johannes Andel|Ewald W?ll|Richard Greil|Lukas Weiss
研究人员开展了AGMT GASTRIC-5登记研究的扩展生物标志物分析，旨在临床特征明确的晚期奥地利多中心胃食管腺癌（GEA）真实世界队列中，全面分析已确立预测性生物标志物（MMR、HER2、PD-L1、CLDN18.2）及研究中潜在预测性生物标志物（HER2-low、FGFR2b）的频率、重叠模式、预后价值及其与患者和肿瘤特征的关联，并评估病理学家生物标志物检测的时间消耗。研究背景在于晚期GEA姑息一线治疗格局持续演变，多种靶向治疗（抗HER2、ICI、抗CLDN18.2）依赖不同预测性生物标志物，生物标志物间重叠（尤其PD-L1与CLDN18.2）对临床一线治疗决策构成挑战，且现有真实世界报告存在使用非批准 cutoff、纳入不同分期患者、潜在观察者间偏倚或未报告研究中标志物等局限，缺乏中欧晚期多中心真实世界队列的全面中心分析数据。研究纳入100例具有充足肿瘤样本的晚期GEA患者，由单一经验丰富观察者集中检测生物标志物并记录时间消耗，采用TreeMaps和UpSet图探索重叠模式，Kaplan–Meier及Cox回归评估OS。研究结论为：该队列生物标志物频率与里程碑试验一致（HER2阳性22%、HER2-low 51%、dMMR 6%、PD-L1 CPS ≥1 77%、CLDN18.2阳性41%、FGFR2b阳性4%）；PD-L1与CLDN18.2共表达见于10%–31%病例，四种已确立标志物全阴性者占11%–29%；PD-L1 CPS与TAP评分高度一致，TAP评分显著更省时；中位OS 11.7个月，CLDN18.2阳性在仅化疗患者中显示OS较差趋势。研究意义在于为未来检测策略和生物标志物驱动临床试验设计提供真实世界依据，并提示PD-L1 TAP评分可作为常规实践中的实用替代评分方法。
关键技术方法：研究人员对AGMT GASTRIC-5登记研究中2011至2018年入组的183例晚期GEA患者筛选出100例具有定量和定性充足肿瘤样本者（样本来源于临床常规采集的姑息治疗初治原发肿瘤或转移灶活检/手术切除标本，组织采集时间2008–2018年），由单一经验丰富观察者集中进行MMR、HER2（含HER2-low/zero）、PD-L1（CPS 28-8与SP263检测及TAP评分SP263）、CLDN18.2、FGFR2b的免疫组化检测并按预设 cutoff 判读，同时以分钟记录病理学家检测时间；统计分析采用卡方/Fisher精确检验、Wilcoxon秩和/Kruskal–Wallis检验、Wilcoxon符号秩检验比较特征，TreeMaps和UpSet图描述性探索重叠，交叉制表计算PPA/NPA/总符合率及Clopper–Pearson 95% CI评估PD-L1检测一致性，Kaplan–Meier联合log-rank检验及Cox比例风险回归评估OS，均使用R软件完成。
研究结果：
3.1. 基线特征：该奥地利GEA真实世界队列转移性疾病诊断中位年龄68岁（IQR 58–76），67%男性，胃癌59%、肠型57%为主，42%接受原发肿瘤切除，肝、腹膜、肺转移分别44%、40%、19%；扩展分析（n=100）基线特征与未纳入的其余83例患者相当。
3.2. 已确立及研究中预测性生物标志物频率及与患者和肿瘤特征关联：HER2阳性22%、HER2-low 51%，HER2阳性肿瘤肠型比例更高（90%对58%对26%，p<0.001）、肝转移更常见（82%对41%对19%，p<0.001）、腹膜转移呈较低趋势（p=0.059）；dMMR 6%，dMMR肿瘤PD-L1表达显著高于pMMR（中位CPS 35.0对2.5，p=0.01；中位TAP 42.5%对3.0%，p=0.006）；PD-L1 CPS（28-8）≥1为77%、≥5为44%、≥10为33%，SP263 CPS ≥1为75%、≥5为49%、≥10为33%，TAP ≥1%为75%、≥5%为49%、≥10%为34%；PD-L1 CPS 28-8与SP263在cutoff ≥1、≥5、≥10总符合率82%、91%、92%，CPS（28-8）与TAP（SP263）总符合率82%、91%、91%，CPS（SP263）与TAP（SP263）总符合率100%、96%、95%；CLDN18.2阳性41%（HER2-zero/low中42%），与基线特征无显著关联；FGFR2b阳性4%，仅见于采集时间≥2013年样本，与基线特征无显著关联。
3.3. 生物标志物重叠：无四阳性病例，三阳性者8%（CPS ≥1）、6%（CPS ≥5）、4%（CPS ≥10），双阳性者41%（CPS ≥1）、26%（CPS ≥5）、23%（CPS ≥10），四阴性者11%（CPS ≥1）、25%（CPS ≥5）、29%（CPS ≥10）；pMMR且HER2-zero/low亚组（n=72）中PD-L1 CPS阳性与CLDN18.2阳性重叠31%（CPS ≥1）、13%（CPS ≥5）、10%（CPS ≥10），TAP阳性与CLDN18.2阳性重叠28%（≥1%）、18%（≥5%）、7%（≥10%）。
3.4. 生物标志物评估时间：PD-L1 TAP评分（SP263）较CPS（28-8）显著省时（中位2分钟对7.5分钟，p<0.001），整个已确立标志物组合中位检测时间9.0–16.5分钟。
3.5. 预后影响：整个队列中位OS 11.7个月（95% CI 9.53–16.03）；仅化疗患者中CLDN18.2阳性显示OS较差趋势（11.3对13.5个月，p=0.061），PD-L1 CPS、HER2-low、MMR、FGFR2b状态未见预后价值；因仅16/22例中心检测HER2阳性患者接受曲妥珠单抗一线治疗，未评估HER2预测价值。
讨论部分总结：该研究为单一观察者中心分析的晚期中欧多中心GEA真实世界队列全面生物标志物分析，提供患者层面详细表达水平以代表表达连续谱；生物标志物频率与里程碑试验及既往真实世界队列一致，而既往报告存在非批准 cutoff、不同分期、观察者间偏倚或未报告研究中标志物等局限；HER2阳性中86%合并PD-L1 CPS ≥1，绝大多数为曲妥珠单抗联合帕博利珠单抗及化疗候选者，HERIZON-GEA-01结果可能成为不论PD-L1状态的新标准；HER2-low高发但可靶向性仍在研究中；PD-L1两种评分与两种检测结果与里程碑试验一致，FDA汇总分析显示PD-L1阴性者ICI无生存获益致批准受限；CLDN18.2阳性率与SPOTLIGHT/GLOW预筛查相当，但HER2阳性者被排除于佐妥昔单抗批准研究；10%患者中度CLDN18.2表达可能对ADC有意义，53%符合CLARITY-Gastric01 cutoff；合并PD-L1与CLDN18.2阳性为一线决策最具挑战性重叠，LUCERNA研究结果可能消除艰难选择；FGFR2b频率低可能受组织采集与检测间隔延长影响，常规检测尚未确立但可作ADC靶点；11%–29%四阴性患者符合无靶向化疗；中位OS印证队列在ICI前/佐妥昔单抗前时代代表性，但亚组样本量小、方案异质及cutoff不同使预后评估应视为探索性；PD-L1 CPS与TAP高度一致支持TAP作为实用替代评分方法。局限性包括组织采集时间跨度（2008–2018）可能影响结果、多中心设计不能排除分析前因素、多数HER2-zero/low患者仅接受化疗致仅能评估预后价值、活检与手术标本分布不均可能引入采样偏倚、单一观察者评估无法评估观察者间可重复性。
研究结论翻译：AGMT GASTRIC-5登记研究的扩展生物标志物分析在临床特征明确的晚期奥地利多中心GEA真实世界队列中，于患者层面提供有价值的中心评估、单一观察者对已确立预测性生物标志物组合及研究中潜在预测性生物标志物的见解。关于生物标志物频率、连续表达水平及其重叠的发现可能支持未来检测策略和生物标志物驱动临床试验的设计。
