《European Journal of Surgical Oncology》：Feasibility of transvaginal ultrasound with endorectal micro-enema for the detection of rectosigmoid anastomotic leakage after cytoreductive surgery for ovarian cancer: preliminary experience from an ambispective single-center study
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目的：评估经阴道超声联合直肠内微量灌肠用于卵巢癌肿瘤细胞减灭术后直肠乙状结肠吻合口漏术后评估的可行性。方法：本双向性单中心研究纳入接受初次或间歇性肿瘤细胞减灭术或复发性疾病手术、并行肠切除及直肠乙状结肠吻合的卵巢癌患者。于术后第5至7天行经阴道超声引导下评估并
目的：评估经阴道超声联合直肠内微量灌肠用于卵巢癌肿瘤细胞减灭术后直肠乙状结肠吻合口漏术后评估的可行性。方法：本双向性单中心研究纳入接受初次或间歇性肿瘤细胞减灭术或复发性疾病手术、并行肠切除及直肠乙状结肠吻合的卵巢癌患者。于术后第5至7天行经阴道超声引导下评估并辅以直肠内生理盐水灌注。对于疑似吻合口漏的病例，以对比增强CT作为参考标准。结果：2024年1月至2025年12月期间，共评估67例患者的参与资格。该操作在49例患者中尝试实施，并在42例（85.7%）中成功完成。操作难度评级为容易者32/42例（76.2%），轻度困难者8/42例（19.0%），中度困难者2/42例（4.8%）。图像质量评级为良好或优秀者34/42次（81.0%）检查，合格者8/42次（19.0%）。操作过程中的疼痛强度评级为轻度者35/42例（83.3%），中度者7/42例（16.7%），无患者报告重度疼痛。未发生操作相关并发症。超声检查结果在40/42例中为阴性，1例为不确定，1例为吻合口漏阳性，后者经CT证实并接受手术治疗。结论：经阴道超声联合直肠内微量灌肠似乎是一种可行且耐受性良好的床旁技术，可用于卵巢癌肿瘤细胞减灭术后直肠乙状结肠吻合的术后评估，本初步经验中未观察到操作相关并发症。这些发现支持进一步开展多中心研究以验证其诊断性能和临床实用性。
研究背景：在卵巢癌（OC）中，完全肉眼切除是肿瘤细胞减灭术的主要目标，常需广泛的外科操作，包括结直肠切除联合一期吻合，最常涉及直肠乙状结肠。吻合口漏是肿瘤细胞减灭术中结直肠切除后最严重的并发症之一，报道发生率范围为2.7%至16.9%。吻合口漏与显著的发病率和死亡率相关，包括腹腔内感染、脓毒症、住院时间延长、辅助化疗延迟启动以及肿瘤学结局受损。因此，早期诊断对于及时干预和减少其临床后果至关重要。目前临床实践中，吻合口漏的诊断通常在术后基于临床表现、实验室异常和影像学检查确立。对比增强计算机断层扫描（CT）被认为是疑似漏时的首选影像学 modality。然而，CT通常仅在临床症状出现后才进行，因此可能无法促进更早期的诊断。因此，人们对简单、无创的床旁技术越来越感兴趣，这些技术可能支持结直肠吻合的术后监测。阴道穹窿与远端结直肠之间的密切解剖关系允许高分辨率经阴道超声可视化直肠乙状结肠吻合。此外，直肠内生理盐水灌注可通过动态评估液体超出肠腔的通过情况来促进吻合口缺损的检测。初步证据提示超声可能是肿瘤细胞减灭术后结直肠吻合术后评估的有前景工具。然而，数据仍然有限，且在常规术后护理中系统实施该技术的可行性尚未得到充分研究。因此，本研究的主要目的是评估经阴道超声联合直肠内生理盐水灌注用于卵巢癌肿瘤细胞减灭术后直肠乙状结肠吻合术后评估的可行性。次要目的包括评估技术难度、图像质量、患者耐受性和操作相关并发症。
研究人员开展了什么研究：本研究为在意大利罗马Fondazione Policlinico Universitario "Agostino Gemelli" IRCCS进行的双向性单中心研究，时间范围为2024年1月至2025年12月。研究于2024年12月23日获地区伦理委员会批准（Prot. N. 0002084/24）作为前瞻性研究。2025年5月15日，一项修正案获批（Lazio Region Ethics Committee 3; Prot. N. 0000787/25），以回顾性纳入2024年12月23日之前作为临床实践一部分接受该操作的患者。因此，2024年1月至2024年12月23日期间治疗的患者被回顾性纳入，2024年12月23日之后治疗的患者被前瞻性纳入。接受卵巢癌肿瘤细胞减灭术（包括初次肿瘤细胞减灭术（PDS）、间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS）或复发性疾病手术）并行肠切除及后续直肠乙状结肠吻合的患者被认为可能符合条件。患者评估和招募在整个研究期间并非连续进行，而是在不同的活跃阶段进行，期间因与伦理委员会程序相关的组织问题而暂时中止。纳入在术后第5至7天提供知情同意接受经阴道超声引导操作的患者。所有检查均通过经阴道途径进行，由欧洲超声医学与生物学联合会（EFSUMB）II级或III级检查者使用Samsung HERA I10超声系统及5.0–9.0 MHz腔内探头完成。在经阴道超声检查过程中，使用标准12-Fr Foley导管在资深住院医师协助下给予直肠内微量灌肠。检查在患者处于截石位时进行。首先进行基线超声检查，将经阴道探头置于阴道穹窿，评估盆腔内是否存在游离液体。此外，通过从肛缘至直肠颅侧追踪远端直肠腔，识别对应于吻合口的强回声结构（即吻合器线）。在经阴道探头在位的情况下，经直肠引入Foley导管，并在超声直视下用10 mL生理盐水充盈球囊。随后在超声引导下进行直肠内灌注180 mL生理盐水，并在操作过程中获取吻合器线的矢状面和横断面视图。记录盆腔内游离液体的存在及其体积的任何增加。无吻合口周围或盆腔游离液体被视为阴性结果。新出现盆腔游离液体、与基线检查相比吻合口周围液体增加，或直接可视化液体从吻合口部位泄漏被视为阳性发现。操作前后均未给予镇痛药或抗生素。操作相关并发症定义为直肠或阴道损伤、出血、感染或与检查在时间上相关的任何临床恶化，并通过住院期间和随访期间的临床评估进行评估。吻合口漏根据国际直肠癌研究组（International Study Group of Rectal Cancer）的定义为吻合口部位肠壁缺损导致肠腔内外相通。在所有超声发现为阳性或不确定的病例中，进行对比增强CT并作为漏诊断的参考标准。放射科医师对超声发现设盲。当超声检查为阴性时，对患者进行临床随访，仅在出现提示漏的临床体征或症状（如发热、腹痛、腹膜炎体征、炎症标志物升高或引流液异常）时，由主治妇科肿瘤学家酌情进行CT检查。因此，对比增强CT并非在所有患者中常规进行，参考标准根据超声结果而异。所有患者在出院后至少临床随访30天，包括门诊访视。收集所有患者水平信息以及肿瘤相关特征和手术细节。收集超声操作者数据（包括根据EFSUMB分类的经验水平）。对于每次操作，记录检查是否尝试和完成，以及未尝试或未完成的原因。记录关键操作步骤（链可视化、导管插入和灌注）的执行情况，并将每个步骤的技术难度按预定义的4点序数量表分级（0=容易，1=轻度，2=中度，3=重度）。检查者使用相同的4点量表评定总体检查难度，基于可能限制检查执行的因素，包括患者配合不佳、疼痛或声窗不充分。图像质量由超声检查者使用4点序数量表评估（1=差，2=合格，3=良好，4=优秀）。其他变量包括患者报告的疼痛，使用视觉模拟量表（VAS）在操作前、操作中和操作后评估。VAS评分随后分类为轻度（<4）、中度（4–6）或重度（>6）进行分析。记录超声发现并分类为阴性（无漏）、阳性（疑似漏）或不确定。还记录基于对比增强CT发现的放射学结局，并分类为吻合口漏阴性或阳性。由于研究人群中吻合口漏的发生率约为2.5%，目标样本量48例患者预期至少包含一例吻合口漏。该样本量也被认为足以评估操作的可行性和可接受性、评估招募和完成率，并为后续更大规模研究的设计和样本量计算提供估计。主要终点为可行性，定义为在所有尝试操作中成功完成并具有充分吻合口可视化和完整性评估的操作比例。次要终点包括操作特征（技术成功）、检查者评估的技术难度、患者报告的疼痛和操作相关并发症发生率。使用描述性统计总结基线患者特征和操作变量。可行性和其他分类结局以频率和百分比（n/N, %）报告，95%置信区间（CI）使用Wilson评分法计算。连续变量因预期数据非正态分布而以中位数和四分位间距（IQR）总结。作为探索性次要分析，将经阴道超声发现与CT发现进行比较。鉴于样本量有限和预期事件数少，未计划正式的诊断准确性估计（如敏感性、特异性、预测值和受试者工作特征曲线下面积），结果以描述性方式报告。此外，使用双侧Fisher精确检验比较EFSUMB II级和III级检查者之间的操作难度和图像质量。鉴于研究的可行性性质，未进行其他正式假设检验。所有分析在Python（版本3.13）中进行。根据期刊指南，研究人员将应编辑团队要求向选定团队提供数据以供独立分析，用于额外数据分析或在本研究在其他中心的可重复性验证。
得出什么结论：在这项初步经验中，经阴道超声联合直肠内微量灌肠给药似乎是一种可行且耐受性良好的技术，用于卵巢癌肿瘤细胞减灭术后直肠乙状结肠吻合的术后评估，未观察到操作相关并发症。这些发现支持其作为床旁、无辐射工具的潜在作用，值得在更大规模的研究中进一步评估以评估其诊断性能和临床影响。
有什么重要意义：本研究提供了对Lago等先前描述的标准化超声引导技术的临床评估，支持其用于评估卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后直肠乙状结肠吻合的完整性。值得注意的是，该操作由具有中级至高级超声专长的多名操作者（EFSUMB II–III级）执行，支持该技术在经验丰富的检查者中的可重复性。超声固有特征如无辐射暴露、床旁可用性和患者耐受性良好，支持其作为筛查工具的潜在用途，用于直肠乙状结肠切除吻合术后出现盲症状的患者在出院前或急诊科就诊时。在本研究中，检查在术后第5至7天进行，允许在患者出院前进行评估。更早期的评估可能允许更接近漏发生时的检测，但术后早期生理性盆腔液体可能妨碍对吻合口周围发现的解读。此外，由于直肠内灌注的安全性在术后第5–7天尚未确定，对更近期吻合的担忧会更大。未来研究应评估检查的最佳时机，包括从术后更早期开始的系列评估。在引入临床实践之前，需要进一步研究以在更大规模、多中心队列中验证这些发现，并正式评估诊断准确性以及该技术的可重复性和有效性。
关键技术方法：本研究为双向性单中心可行性研究，纳入2024年1月至2025年12月于意大利罗马Fondazione Policlinico Universitario "Agostino Gemelli" IRCCS接受肿瘤细胞减灭术联合肠切除及直肠乙状结肠吻合的卵巢癌患者队列（回顾性纳入2024年1月至2024年12月23日患者，前瞻性纳入2024年12月23日之后患者）。主要技术方法包括：经阴道超声检查（使用Samsung HERA I10超声系统，5.0–9.0 MHz腔内探头，由EFSUMB II级或III级检查者操作），联合直肠内微量灌肠（经直肠置入12-Fr Foley导管，球囊注水10 mL后直肠内灌注180 mL生理盐水），于术后第5至7天进行吻合口评估；以对比增强CT作为疑似吻合口漏病例的参考标准；采用视觉模拟量表（VAS）评估患者疼痛耐受性；使用4点序数量表评估操作难度和图像质量。
研究结果：
研究人群与招募：研究期间288例患者符合预定资格标准，其中67例被评估参与。11例（16.4%，95% CI 9.4–27.1）拒绝提供知情同意而被排除。剩余56例中，7例（12.5%，95% CI 6.2–23.6）因撤回患者同意而未实施操作。操作在49例患者中尝试，42例（85.7%；95% CI 73.3–92.9）成功完成。42例中7例为回顾性纳入，35例为前瞻性纳入。7例（14.3%，95% CI 7.1–26.7）因患者相关或后勤限制未能完成操作，包括无法采取所需体位（n=3）、超声检查者不可用（n=2）以及在预定义时间窗之外进行检查（n=2）。检查由9名具有经阴道超声经验的操作者执行，其中4名具有EFSUMB II级认证，5名具有EFSUMB III级认证。队列主要由高级别浆液性卵巢癌患者组成（84%），大多数患者为FIGO III–IV期疾病（92%）。约半数患者接受PDS（51%），45%接受IDS。12%的病例进行了保护性造口，未观察到术中并发症。
操作信息：在42例成功完成的操作中，操作者将总体操作难度评级为容易者32/42例（76.2%，95% CI 61.5–86.5），轻度者8/42例（19.0%，95% CI 10.0–33.3），中度者2/42例（4.8%，95% CI 1.3–15.8）。无操作被评为重度困难。各操作步骤总体可行。链可视化是最具挑战性的步骤，难度评级为轻度者16例（38.1%，95% CI 25.0–53.2），容易者15例（35.7%，95% CI 23.0–50.8），中度者10例（23.8%，95% CI 13.5–38.5），重度者1例（2.4%，95% CI 0.4–12.3）。相比之下，导管插入、球囊充盈和液体灌注的执行难度极小，仅8例（19.0%，95% CI 10.0–33.3）报告为轻度困难。图像质量在大多数病例中评级为优秀（26/42，61.9%，95% CI 46.8–75.0），良好或合格者各8例（19.0%，95% CI 10.0–33.3）。EFSUMB II级和III级检查者之间的操作难度和图像质量相当，无统计学显著差异。
超声发现：超声发现大多数病例为阴性（40/42，95.2%，95% CI 84.2–98.7），1例（2.4%，95% CI 0.4–12.3）为吻合口漏阳性，1例（2.4%，95% CI 0.4–12.3）分类为不确定。漏阳性病例在术后第7天检测到，无临床漏体征，经对比增强CT证实，患者随后接受再手术并创建转流性结肠造口。不确定病例在后续CT评估中为阴性。该患者在操作前超声中已识别吻合口周围液体积聚，然而检查过程中未证明肠腔与积聚之间的明确沟通，也未直接观察到积聚的充盈。患者接受保守管理，临床保持稳定，于术后第8天一般状况良好出院。
患者耐受性与并发症：患者耐受性高。疼痛强度在检查前分类为轻度者39/42例（92.9%，95% CI 81.0–97.5），检查中35/42例（83.3%，95% CI 69.4–91.7），检查后37/42例（88.1%，95% CI 75.0–94.8）。中度疼痛分别报告于3/42例（7.1%，95% CI 2.5–19.0）、7/42例（16.7%，95% CI 8.3–30.6）和5/42例（11.9%，95% CI 5.2–25.0）。未报告重度疼痛病例。未观察到操作相关并发症，如直肠或阴道损伤、出血或感染。在超声检查阴性的患者中，30天随访期间未诊断吻合口漏。
讨论部分总结：在这项双向性可行性研究中，经阴道超声联合直肠内微量灌肠给药似乎可行且耐受性良好，用于卵巢癌肿瘤细胞减灭术后直肠乙状结肠吻合的术后评估。操作在85.7%的尝试病例中成功完成，失败主要归因于患者相关或组织因素而非固有技术限制。在完成检查中，操作难度评级为容易或轻度困难者占95%，图像质量良好或优秀者占81%，患者疼痛强度轻度者占83%。无患者报告重度疼痛，未观察到操作相关并发症。超声正确识别了该队列中唯一确认的吻合口漏，并报告了一项不确定结果，尽管这不应被解释为诊断准确性的证据。据研究人员所知，这是首个评估标准化超声引导技术用于卵巢癌肿瘤细胞减灭术后直肠乙状结肠吻合术后评估的可行性和操作性能的临床研究。目前，对比增强CT是评估疑似吻合口漏最广泛使用的影像学 modality，尽管大多数可用证据来自结直肠手术，尚无专门在妇科肿瘤人群中进行的研究。早期检测吻合口漏仍是妇科肿瘤学中未满足的主要需求，因为延迟诊断与发病率、死亡率增加和辅助治疗延迟启动相关。Lago等先前提出使用超声检测结直肠吻合术后吻合口漏，描述了ECO-LEAK测试作为床旁、无辐射的术后诊断方法用于因卵巢癌接受结直肠手术的女性患者。他们表明该技术允许可视化结直肠吻合和识别吻合口周围液体积聚。然而，支持其在常规临床实践中实施的证据仍然有限，且尚无研究在该特定设置中正式验证其诊断性能。本研究提供了对Lago等先前描述的标准化超声引导技术的临床评估，支持其用于评估卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后直肠乙状结肠吻合的完整性。值得注意的是，该操作由具有中级至高级超声专长的多名操作者（EFSUMB II–III级）执行，支持该技术在经验丰富的检查者中的可重复性。也应承认一些局限性。首先，相对较小的样本量和单中心设计可能限制研究结果的普遍性。其次，尽管操作由不同经验水平的操作者执行，但所有操作者均为EFSUMB II级或III级，未纳入I级操作者。因此，该技术在经验较少的操作者手中的可行性仍有待确定。此外，每位操作者的操作数量可变且在某些情况下有限，妨碍了操作者相关变异性、操作者经验差异或可能学习效果的评估。未正式评估观察者间可重复性，不能排除操作者之间的变异性。最后，该队列中吻合口漏的低发生率妨碍了关于诊断准确性的任何确定性结论。此外，由于并非所有患者均进行CT，超声阴性患者中的亚临床漏可能未被检测到。因此，未计算诊断准确性指标，因为敏感性可能被高估。超声固有特征如无辐射暴露、床旁可用性和患者耐受性良好，支持其作为筛查工具的潜在用途，用于直肠乙状结肠切除吻合术后出现盲症状的患者在出院前或急诊科就诊时。在本研究中，检查在术后第5至7天进行，允许在患者出院前进行评估。更早期的评估可能允许更接近漏发生时的检测，但术后早期生理性盆腔液体可能妨碍对吻合口周围发现的解读。此外，由于直肠内灌注的安全性在术后第5–7天尚未确定，对更近期吻合的担忧会更大。未来研究应评估检查的最佳时机，包括从术后更早期开始的系列评估。在引入临床实践之前，需要进一步研究以在更大规模、多中心队列中验证这些发现，并正式评估诊断准确性以及该技术的可重复性和有效性。
研究结论翻译：在这项初步经验中，经阴道超声联合直肠内微量灌肠给药似乎是一种可行且耐受性良好的技术，用于卵巢癌肿瘤细胞减灭术后直肠乙状结肠吻合的术后评估，未观察到操作相关并发症。这些发现支持其作为床旁、无辐射工具的潜在作用，值得在更大规模的研究中进一步评估以评估其诊断性能和临床影响。
