育龄女性贫血防治的新证据：氨甲环酸减少月经失血量的随机试验系统评价与Meta分析

《PLOS One》：Tranexamic acid for anemia in women of reproductive age: A systematic review of randomized trials

　　

目标 将全球贫血患病率减半的目标尚未实现，亟需新的干预策略。本系统评价考察氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）对育龄女性贫血、月经健康及生活质量（quality of life, QoL）的影响。方法 研究人员检索六个数据库（自建库至2025年8月30日）及七篇相关综述的参考文献，纳入比较TXA与安慰剂或标准治疗对子宫出血疗效的随机试验。合格参与者为月经正常或患有任何类型非妊娠异常子宫出血（abnormal uterine bleeding, AUB）的女性。结局指标包括血红蛋白（hemoglobin, Hb）浓度与贫血患病率（主要结局）、估计月经失血量（menstrual blood loss, MBL）、QoL、血栓栓塞事件（thromboembolic events, TEE）及其他不良事件。研究人员开展Meta分析，并采用Cochrane随机试验偏倚风险工具评估偏倚风险（risk of bias, ROB），以GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）评级体系评估证据确定性。结果 研究纳入17项试验，其中15项进入Meta分析。无试验报告充分的Hb浓度数据。贫血结局仅一项小型试验提供数据（风险比（risk ratio, RR）0.15，95%置信区间（confidence interval, CI）0.01~2.74，极低确定性）。次要结局Meta分析显示：TXA减少月经过多（heavy menstrual bleeding, HMB）女性客观测量的MBL（6项试验，均差（mean difference, MD）-47.0 mL，95% CI -56.6~-37.4，I²=13%，中等确定性）；减少宫内节育器（intrauterine device, IUD）女性MBL（3项试验，MD-41.6 mL，95% CI -52.2~-30.9，I²=64%，低确定性）；并改善HMB女性QoL（2项试验，MD 0.5，95% CI 0.4~0.7，I²=0%，中等确定性）。恶心或呕吐风险组间相似（4项试验，RR 1.0，95% CI 0.6~1.8，I²=0%，中等确定性）。其他结局的证据确定性为极低至低，包括TEE，仅一项试验的对照组报告1例事件。结论 TXA似乎可减少MBL，但其对贫血的影响尚不明确。需针对月经女性中的贫血患者开展高质量随机试验。

一、研究背景与问题提出

全球约5亿育龄女性受贫血困扰，西非（42%）与南亚（49%）患病率最高。世界卫生组织于2000年设定2025年贫血患病率减半目标，但进展甚微：非孕妇女患病率由2000年的31%仅降至2023年的30%，模型研究提示联合国2030年可持续发展目标减半贫血目标在当前干预下无法实现。现有策略依赖铁剂与维生素补充，但副作用常降低依从性，且月经出血作为贫血病因长期被忽视。单纯补铁难以纠正因大量月经失血持续丢铁所致的贫血；更关键的是，贫血与月经过多可形成"恶性循环"——贫血通过血流增加、凝血受损加重出血，而出血又加重贫血。月经过多患病率为8%~78%，临床常以子宫切除术处理，而可保留生育能力的首选药物氨甲环酸虽已应用数十年，其对贫血控制的潜力从未经系统评价，这正是本研究的出发点。

二、研究概况、结论与意义

研究人员遵循Cochrane协作网与PRISMA（系统综述与Meta分析优先报告条目）规范开展本系统评价与Meta分析，研究方案已在PROSPERO（前瞻性系统评价注册平台）注册。研究检索六大数据库至2025年8月30日，纳入比较TXA与安慰剂或标准治疗子宫出血的随机试验，以Hb浓度与贫血患病率为主要结局。研究结论指出，这是首个评价TXA用于育龄女性贫血的系统评价，揭示重大证据空白：现有证据支持TXA减少MBL，但对贫血的影响尚不明确，凸显开展高质量贫血结局随机试验的迫切性，对全球贫血控制尤其是孕前干预具有重要公共卫生意义。

三、关键技术与方法

研究按Cochrane与PRISMA指南预先设定方案并注册；系统检索MEDLINE、Embase、CENTRAL、Web of Science、ClinicalTrials.gov及WHO ICTRP六大数据库至2025年8月30日，并追查相关综述参考文献；由双人独立筛选、提取数据并交叉核对；采用改编版Cochrane随机试验偏倚风险工具评价偏倚风险，GRADEpro软件评定证据确定性；以Review Manager 5.3计算效应量并行Meta分析（固定效应模型为主、随机效应模型行敏感性分析），R 4.5绘制森林图；并对基线变量行Meta分析以验证随机化质量。

四、研究结果

（一）研究筛选与纳入：自1257条记录纳入22篇文献报告的17项试验，其中15项（共1080例参与者）进入Meta分析，另识别4项进行中试验。

（二）研究特征与偏倚风险：试验发表于1967—2024年，11项平行设计、6项交叉设计，样本量12~294例；9项纳入月经过多女性，8项纳入与宫内节育器或激素避孕相关的非妊娠异常子宫出血女性。仅2项试验描述随机序列分配、4项报告充分分配隐藏，14项选择性报告为"不确定"，仅4项前瞻注册。基线分析中年龄与基线MBL均无异质性（I²=0），但TXA组基线MBL略高于对照组（p=0.02），提示疗效估计可能偏保守。

（三）主要结局（Hb与贫血）：6项试验测量随访期Hb但均未报告充分数据，经联系作者仍未获足够信息；仅一项宫内节育器小型试验提供贫血数据（RR 0.15，95% CI 0.01~2.74，确定性极低），无法得出贫血获益结论。

（四）次要结局：客观MBL在月经过多女性减少47 mL（95% CI -56.6~-37.4，I²=13%，中等确定性）、宫内节育器女性减少42 mL（95% CI -52.2~-30.9，I²=64%，低确定性）；主观MBL改善（SMD -0.95，低确定性）；卫生用品使用量减少（MD -5.4，低确定性）；月经过多女性生活质量改善（MD 0.5，95% CI 0.4~0.7，I²=0%，中等确定性）；恶心或呕吐风险组间相似（RR 1.0，95% CI 0.6~1.8，I²=0%，中等确定性）；血栓栓塞事件仅一项试验对照组报告1例，确定性极低；其他不良事件组间大体相似。

五、讨论与结论

讨论部分强调，本研究为首项针对育龄女性贫血的TXA系统评价，主要发现与既往聚焦月经过多的综述一致（MBL减少47 mL对53 mL），且每周期减少超36 mL被认为对患者具有临床意义。安全性方面，中等确定性证据表明口服TXA不增加恶心呕吐风险；血栓栓塞事件风险虽未见增加，但相关试验均未为罕见事件设计效能。主要局限为数据缺乏、偏倚风险高或不明确、多数试验逾十年且未前瞻注册、无法绘制漏斗图以排除发表偏倚、基线MBL失衡可能低估疗效、无法实施贫血与非贫血亚组分析、以老旧避孕技术人群及高收入国家为主的样本限制了外推性，且多数随访不超过3个月，无法评估长期安全性。

研究结论部分译述如下：TXA似乎可减少月经失血量，但其对贫血的影响尚不明确；现有证据支持将TXA用于减少MBL，却缺乏改善Hb浓度或贫血的直接证据；未来需开展高质量随机试验，确定在不同人群中实现Hb与贫血临床有意义改善所需的失血减少幅度及治疗时长，并将研究扩展至撒哈拉以南非洲与南亚等贫血高负担地区；研究已识别4项进行中试验，其中仅尼日利亚、坦桑尼亚与巴基斯坦的WOMAN-3试验专门考察TXA对贫血的影响。鉴于孕前纠正贫血可改善母婴结局，明确TXA能否成为全球贫血控制策略的重要组成部分，具有重大研究价值与公共卫生意义。