《Annals of Surgical Oncology》：Editorial Comment: Drawing Blood is the Easy Part-A New Blood Test for Colorectal Cancer Screening
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2026年7月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了SimpleScreen CRC（Freenome，南旧金山，加利福尼亚州，美国），这是一种游离DNA（cfDNA）血液检测，用于45岁及以上平均风险成年人的结直肠癌（CRC）筛查。这是继2年前Shield
2026年7月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了SimpleScreen CRC（Freenome，南旧金山，加利福尼亚州，美国），这是一种游离DNA（cfDNA）血液检测，用于45岁及以上平均风险成年人的结直肠癌（CRC）筛查。这是继2年前Shield（Guardant Health，帕洛阿尔托，加利福尼亚州，美国）获批之后，第二种获批用于CRC筛查的血液检测方法。2022年，45~75岁成年人中仅有61.4%接受了最新的CRC筛查，其中新纳入筛查范围的45~49岁年龄组参与率最低。因此，未被满足的公共卫生需求确实存在，这些新型血液检测提供了一种可能提高依从性的选择，因为它们既不需要提交粪便标本，也不需要结肠镜检查前的肠道准备和镇静。便利性是真实的，但它仅代表筛查过程的第一步。其能否转化为CRC死亡率的降低是一个独立的问题，获批并不能回答这一问题。决定获益的环节在于末端，即阳性结果所必须进行的诊断性结肠镜检查。如果筛查阳性的患者未能进行随访，任何获益都将丧失，而维持高水平的随访评估依从性存在问题。SimpleScreen CRC的获批基于PREEMPT CRC试验，该试验是一项大规模且严谨实施的试验，在201个研究中心入组了48,995名45~85岁平均风险成年人，以筛查性结肠镜和中心病理学作为参考标准。在该试验中，27,010名参与者可评估。癌症灵敏度为79.2%，高级别结直肠肿瘤的特异度为91.5%（表1）。然而，最早期的癌症检出率下降，I期仅为57.1%，而II期和IV期为100%。同样令人担忧的是高级别癌前病变的灵敏度，仅为12.5%。标签中使用的灵敏度数据（81.1%和13.7%）来自按美国人群年龄和性别分布进行的预设标准化，比主要分析高出约1~2个百分点。与粪便为基础的替代方法相比，癌症检出率的差距令人担忧，但高级别前驱病变检出率的差异更为显著（表1）。两种已获批的多靶点粪便检测所检出的高级别癌前病变数量均是任一血液检测的三倍以上。粪便检测在此方面优于血液检测是生物学上的预期结果：相对于结肠腔，癌前黏膜病变和早期癌症释放入循环的肿瘤DNA相对较少。因此，基于血液的检测更多地作为早期癌症检测工具，而非癌症预防工具，后者依赖于识别前驱病变以便将其切除。模型研究量化了这种权衡。使用MOSAIC模型，Ladabaum等预测，每三年一次的cfDNA检测可将CRC发病率降至无筛查时的0.58，CRC死亡降至0.44~0.46，而每10年一次结肠镜检查的相应降幅为0.21和0.19，每年一次粪便免疫化学检测（FIT）为0.29和0.25。另外两项发现值得关注。要达到与每年FIT相同的死亡率获益，血液检测的接受率需达到FIT的1.35倍，要达到其对发病率的影响则需1.70倍。此外，当原本会完成结肠镜检查或粪便检测的个体被模拟为转向血液检测时，预测的CRC死亡数实际上升高了。只有当每3名从结肠镜或粪便检测转向血液检测的个体中约有2名既往未筛查个体接受检测时，这种有害效应才被抵消。两项预测均假设结肠镜随访数据相同。因此，血液检测的预测获益取决于这些检测是扩大了筛查人群，还是仅仅替代了一种更有效但较不方便的模式。即使存在增量接受率，在缺乏诊断性结肠镜的情况下也不会产生获益。这正是van den Berg等今年早些时候在Gastroenterology上以"The Best Screening Test Is the One That Gets Followed-Up On"为题提出的论点。在美国，44%的粪便检测阳性患者在一年内未完成结肠镜检查。在Kaiser Permanente等整合系统中，结肠镜随访率超过85%，而安全网系统则低于45%。在其MISCAN-Colon分析中，获得的生命年数既取决于完成随访评估的患者百分比，也取决于筛查百分比。未能对异常筛查结果进行随访与CRC死亡几率升高7倍相关，延迟超过10个月与CRC风险升高及诊断时分期更晚相关。这些考虑可能对基于血液的检测比基于粪便的检测更为适用。在PREEMPT CRC中，高级别肿瘤的阳性预测值（PPV）为15.5%，阳性结果将携带CRC的概率从0.27%提高到2.33%。相比之下，多靶点粪便DNA检测高级别肿瘤的PPV为37.7%，癌症为3.4%。血液检测后结肠镜检查的相对较低产出率使人质疑程序性资源是否得到了最优配置。以结肠镜最终发现为框架，84.5%的SimpleScreen CRC阳性结果和84.0%的Shield阳性结果中不存在高级别肿瘤，而多靶点粪便DNA检测为62.3%。计入任何级别的肿瘤，29.7%的粪便DNA检测阳性后检查未发现肿瘤，而血液检测阳性后结肠镜检查约有一半未发现肿瘤。血液检测阳性随后结肠镜检查正常的管理同样未定义。标签和当前指南均未指明是否应重复检测、是否需要影像学检查或适用何种监测间隔。这些检测所发现的内容与筛查旨在实现的目标之间的不匹配在45~49岁成年人中最为突出，该人群参与率最低且过去二十年发病率上升。这也是腺瘤检出具有最大长期价值的人群，因此也是对高级别癌前病变灵敏度仅13%的检测最不适合的人群。指南已经划定了界限。在其2026年更新中，美国癌症协会将基于血液的检测置于非首选层级，仅保留给不会接受推荐替代方案的患者。美国国家综合癌症网络（NCCN）同样将血液检测限制于不愿接受其他模式筛查的个体。其含义是这些血液检测不应被纳入常规预防性健康医嘱集。它们应在结肠镜和粪便检测被拒绝后选择性提供，且仅在将每个阳性结果追踪至完成结肠镜的路径中提供，并辅以结果登记和患者导航支持。以上均不构成反对血液检测获批的理由。第二种经过验证的检测拓宽了可用选择，并可能吸引已拒绝现有模式的病人。然而，只有当既往未筛查的患者选择血液检测并在阳性时完成结肠镜，公共卫生获益才能实现。如果不将新患者纳入筛查过程，易于启动但常被遗留未完成的血液检测可能无法产生相应的CRC发病率或死亡率降低。随着项目采纳基于血液的筛查，促进诊断性随访评估的投入应与使检测具有吸引力的便利性成比例。
本文是一篇编辑部评论文章，围绕美国FDA新批准的基于游离DNA（cfDNA）的结直肠癌（CRC）筛查血液检测SimpleScreen CRC展开论述。研究背景在于，尽管CRC筛查已有多种手段，但2022年美国45~75岁成年人中仅61.4%接受了最新筛查，45~49岁新纳入人群参与率最低，未被满足的公共卫生需求确实存在。血液检测因无需粪便标本提交和结肠镜准备而具有便利性，可能提高依从性，但便利性仅代表筛查过程的第一步，其能否转化为CRC死亡率降低是独立问题，获批并不能回答这一问题。决定获益的关键环节在于阳性结果后必须完成的诊断性结肠镜检查，若随访依从性不足则任何获益均将丧失。研究人员基于PREEMPT CRC试验（入组48,995名45~85岁平均风险成年人，201个研究中心，以筛查性结肠镜和中心病理为参考标准，27,010名可评估）的数据，结合MOSAIC模型预测和MISCAN-Colon分析等已有证据进行综合分析。结论指出：血液检测对癌症灵敏度为79.2%，但对I期癌症仅57.1%，对高级别癌前病变灵敏度仅12.5%，远低于多靶点粪便检测（后者的高级别癌前病变检出量是血液检测的三倍以上）；血液检测高级别肿瘤PPV仅15.5%，阳性后结肠镜约半数无肿瘤发现；模型预测每三年一次cfDNA检测的发病率降幅（0.58）和死亡率降幅（0.44~0.46）均不及结肠镜和FIT；若原本会接受结肠镜或粪便检测者转向血液检测，预测CRC死亡数反而升高。重要意义在于：血液检测应选择性提供，仅在结肠镜和粪便检测被拒绝后使用，且须在能追踪每个阳性结果至完成结肠镜的路径中实施，否则难以产生相应的发病率或死亡率降低。
关键技术方法概述：PREEMPT CRC是一项在201个研究中心入组48,995名45~85岁平均风险成年人的大规模验证试验，以筛查性结肠镜和中心病理学作为参考标准，27,010名参与者可评估，用于计算癌症灵敏度和特异度；标签灵敏度数据来自按美国人群年龄和性别分布的预设标准化分析。此外，作者引用了MOSAIC模型预测（评估cfDNA检测、结肠镜和FIT对发病率和死亡率的影响）和MISCAN-Colon分析（评估随访依从性对获得生命年数的影响）等建模研究证据，并结合美国筛查依从性统计数据（如粪便检测阳性者一年内结肠镜完成率44%、整合系统超过85%、安全网系统低于45%）进行论证。
研究结果：（1）SimpleScreen CRC获批与筛查现状——FDA于2026年7月批准SimpleScreen CRC用于45岁及以上平均风险成年人CRC筛查，为第二种获批的血液检测；2022年仅61.4%的45~75岁成年人接受最新筛查，45~49岁组参与率最低，公共卫生需求真实存在，血液检测的便利性可能提高依从性，但便利性仅为第一步，获益取决于阳性后诊断性结肠镜的完成。（2）PREEMPT CRC试验性能——癌症灵敏度79.2%，高级别结直肠肿瘤特异度91.5%；I期癌症灵敏度仅57.1%（II期和IV期为100%）；高级别癌前病变灵敏度仅12.5%；标签数据（81.1%和13.7%）来自预设标准化，高于主要分析约1~2个百分点。（3）与粪便检测的比较——两种已获批多靶点粪便检测检出的高级别癌前病变数量均为任一血液检测的三倍以上；生物学上癌前黏膜病变和早期癌症释放入循环的肿瘤DNA相对较少，血液检测更多作为早期癌症检测而非癌症预防工具。（4）模型预测的权衡——MOSAIC模型预测每三年一次cfDNA检测发病率降至0.58、死亡降至0.44~0.46，不及每10年结肠镜（0.21和0.19）和每年FIT（0.29和0.25）；血液检测接受率需达FIT的1.35倍才能匹配其死亡率获益、1.70倍才能匹配发病率影响；原本会接受结肠镜或粪便检测者转向血液检测时预测CRC死亡数升高，仅当每3名转向者中约2名既往未筛查者接受检测时才抵消。（5）随访依从性的关键作用——美国44%粪便检测阳性者一年内未完成结肠镜，整合系统超过85%而安全网系统低于45%；MISCAN-Colon分析显示获得生命年数既取决于随访完成率也取决于筛查率；未随访与CRC死亡几率升高7倍相关，延迟超过10个月与风险升高和分期更晚相关。（6）血液检测随访的额外担忧——PREEMPT CRC中高级别肿瘤PPV为15.5%，阳性结果将携带CRC概率从0.27%提高至2.33%，而多靶点粪便DNA检测分别为37.7%和3.4%；84.5%的SimpleScreen CRC阳性和84.0%的Shield阳性结果中无高级别肿瘤（粪便DNA检测为62.3%）；约半数血液检测阳性后结肠镜无肿瘤发现；阳性后结肠镜正常的管理未定义，标签和指南未指明是否重复检测、是否需影像学或监测间隔。（7）45~49岁人群的特殊考量——该人群参与率最低、发病率上升、腺瘤检出长期价值最大，因而对高级别癌前病变灵敏度仅13%的检测最不适合；美国癌症协会2026年更新将血液检测置于非首选层级，NCCN同样限制其用于不愿接受其他模式筛查者，血液检测不应纳入常规预防性健康医嘱集，应在结肠镜和粪便检测被拒绝后选择性提供，并辅以结果登记和患者导航。
讨论部分总结：文章指出，以上论述并非反对血液检测获批，第二种经过验证的检测拓宽了选择并可能吸引已拒绝现有模式的病人；但公共卫生获益只有在既往未筛查患者选择血液检测并在阳性时完成结肠镜的情况下才能实现，若不将新患者纳入筛查过程，易于启动但常被遗留未完成的血液检测可能无法产生相应的CRC发病率或死亡率降低；随着项目采纳血液筛查，促进诊断性随访评估的投入应与使检测具有吸引力的便利性成比例。
研究结论翻译：以上均不构成反对血液检测获批的理由。第二种经过验证的检测拓宽了可用选择，并可能吸引已拒绝现有模式的病人。然而，只有当既往未筛查的患者选择血液检测并在阳性时完成结肠镜，公共卫生获益才能实现。如果不将新患者纳入筛查过程，易于启动但常被遗留未完成的血液检测可能无法产生相应的结直肠癌发病率或死亡率降低。随着项目采纳基于血液的筛查，促进诊断性随访评估的投入应与使检测具有吸引力的便利性成比例。
