《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Socioeconomic and Health Pathways Linking Race/Ethnicity to Prostate Cancer Severity: A Structural Equation Modeling Analysis
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前列腺癌筛查（prostate cancer screening, PCS）指南强调共同决策（shared decision-making），然而这些决策受到结构性背景（structural contexts）的影响。尽管种族和民族（race/ethnicit
前列腺癌筛查（prostate cancer screening, PCS）指南强调共同决策（shared decision-making），然而这些决策受到结构性背景（structural contexts）的影响。尽管种族和民族（race/ethnicity）在结局方面的差异已被充分记录，但驱动晚年这些差异的社会经济（socioeconomic）和诊断前健康途径（pre-diagnostic health pathways）仍不清楚。研究人员利用结构方程模型（SEM）评估社会经济地位（SES）和诊断前健康特征（pre-diagnostic health profiles）是否在种族/民族与前列腺癌诊断时临床严重程度（clinical severity）之间起中介作用。方法：研究人员分析了5,438名55至74岁经确诊的前列腺癌男性数据，这些数据来源于前列腺、肺、结直肠和卵巢（PLCO）癌症筛查试验。采用加权最小二乘法（weighted least squares estimation）估计平行中介结构方程模型（SEM），检验了两条将种族/民族与潜临床严重程度（latent clinical severity，包括前列腺特异性抗原（PSA）、Gleason评分和分期）相联系的途径：社会经济地位（SES）途径和诊断前健康特征途径（PSA筛查史、合并症和家族史）。结果：基线潜严重程度模型显示可接受的拟合度（CFI=0.872，TLI=0.872，RMSEA=0.034，SRMR=0.027）。社会经济地位（SES）或测得的诊断前健康特征均未对种族/民族间临床严重程度的差异产生有意义的中介作用。与白人男性相比，亚裔美国人（AsAm）男性对潜临床严重程度的总体效应显著（0.465，95% CI: 0.256至0.642）。预测潜严重程度在亚裔男性中最高（1.659），其次为黑人（1.155）和西班牙裔（1.076）。结论：这些发现表明，解释种族和民族间前列腺癌严重程度差异的未测量机制仍知之甚少。未来研究纳入更丰富的社会决定因素（social determinants） measures 和对代表性不足种族和民族群体的更大包容，可能有助于阐明这些差异背后的途径。
前列腺癌是美国男性癌症死亡的第二大原因，2025年预计新发病例达313,780例。当前关于前列腺癌筛查（prostate cancer screening, PCS）——如前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen, PSA）检测和直肠指检（digital rectal exam, DRE）——能否充分降低死亡率以抵消其潜在危害的争议持续存在。在这一结构性背景中，种族和民族在筛查获取与结局方面的差异已被充分记录。非西班牙裔黑人（Non-Hispanic Black, NHB）男性的前列腺癌发病率与死亡率分别为非西班牙裔白人（Non-Hispanic White, NHW）男性的1.7倍和2.1倍；西班牙裔（Hispanic）男性虽总体发病率较低，却表现出最高比例的Gleason 8–10分肿瘤；亚裔美国人（Asian American, AsAm）男性同样呈现出更高的PSA水平与高级别肿瘤等不利风险特征。值得注意的是，各种族和民族群体中晚期前列腺癌的发病率均呈上升趋势，2019冠状病毒病（COVID-19）大流行后该趋势进一步加速。这些流行病学模式提示，差异可能并非单纯源于生物学因素，而是源于上游社会与健康决定因素暴露的不平等。既往研究已表明，种族和民族差异部分由结构性社会经济劣势塑造，但社会经济地位（socioeconomic status, SES）与诊断前健康特征（pre-diagnostic health profile）作为两条关键途径，在统一分析框架中如何同时中介诊断时的临床严重程度，尚未得到充分检验。
基于前期在PLCO队列中的工作，研究人员利用结构方程模型（structural equation modeling, SEM）开展本研究，旨在评估SES是否中介种族/民族与前列腺癌诊断时临床严重程度（clinical severity）的关联，评估诊断前健康特征（包括PSA筛查史、合并症负担和家族史）是否构成独立的中介途径，并估计上述两条途径对观察到的种族和民族差异的相对贡献。研究假设SES和诊断前健康因素将部分解释临床严重程度的种族和民族差异。本研究的意义在于突破既往单一途径的分析局限，通过整合社会经济与诊断前健康两条路径，为识别可干预的结构性驱动因素提供实证依据。
研究人员使用的关键方法主要基于PLCO（Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian）癌症筛查试验的扩展数据集（2024年11月构建），纳入该试验筛查臂中55至74岁经确诊的5,438名前列腺癌患者。研究首先采用验证性因子分析（confirmatory factor analysis, CFA）检验SES潜变量（由教育程度、婚姻状况、就业状态构成）和临床严重程度潜变量（由诊断时PSA、Gleason评分与分期构成）的测量质量。随后利用R语言lavaan包构建平行中介结构方程模型，选用对角加权最小二乘法（diagonally weighted least squares, DWLS）处理有序分类指标，以种族/民族为外生暴露，SES潜因子和三个个体观察诊断前健康指标（PSA筛查史、合并症、家族史）为并行中介，潜临床严重程度为结局，并控制入组年龄。缺失数据主分析采用成对删除（pairwise deletion），完整病例分析仅作诊断比较；间接效应通过非参数Bootstrap重抽样（250次重复）估计95%置信区间。研究还进行了家族史二分类重编码、扩展SES-健康途径模型及D'Amico风险等级替代结局的敏感性分析。
研究结果
样本特征。在5,438名男性中，NHW占89.4%，NHB占5.6%，Hispanic占1.8%，AsAm占3.2%。基线特征在种族/民族间差异显著。NHB与Hispanic男性中未高中毕业比例最高；NHB男性未婚比例最低，合并症负担最高（≥2种病种占45.9%）；先前PSA筛查率差异显著（NHW为49.6%，Hispanic与AsAm分别为34.0%和35.3%）；AsAm男性诊断时肿瘤特征最不利，PSA≥20 ng/mL、Gleason 8–10及D'Amico高风险比例均为各组最高；癌症分期在各组间无显著差异。
测量模型。主要SEM采用潜严重度规范（诊断时PSA、Gleason评分与分期），显示适度但可接受的拟合度，CFI为0.872、TLI为0.872、RMSEA为0.034、SRMR为0.027。扩展SES-健康途径模型与家族史二分类模型的拟合指数与基线模型几乎一致。以D'Amico风险组作为观察有序结局的模型拟合度显著较差（CFI为0.095，TLI为-0.188）。因此，研究人员保留基线平行中介模型作为主要分析规范。
中介分析。SES与诊断前健康特征途径均未对临床严重程度的种族/民族差异产生有意义的中介作用。NHB男性的总体效应不显著（Estimate为0.132，95% CI：-0.059至0.313），总体间接效应接近零且不显著；Hispanic男性的总体效应亦显著；AsAm男性的总体效应大且显著（Estimate为0.465，95% CI：0.247至0.678），但其总体间接效应小且不显著，中介比例仅为4.0%。
基于模型的预测概率。AsAm男性预测潜临床严重程度最高（1.659，95% CI：1.564–1.754），较NHW男性高0.692；其次为NHB男性（1.155，95% CI：1.083–1.227）与Hispanic男性（1.076，95% CI：0.949–1.203），NHW男性为0.967。有先前PSA筛查史者的预测严重程度（0.965）低于无筛查史者（1.044）及不知晓筛查史者（0.986）。
讨论
对于NHB男性，尽管基线时SES较低且合并症负担较高，但这两条途径均未显著中介诊断时的临床严重程度。这种零中介模式表明，PLCO测得的变量未能充分捕捉NHB男性严重程度差异的潜在机制。既往文献提示，医疗连续体中的筛查与诊断机会差异、表现时的侵袭性特征、治疗延迟及指南一致性治疗获取等因素可能更为关键；合并症则可能更多地影响诊断后管理与竞争健康风险，而非作为通往诊断时严重程度的简单途径。对于Hispanic男性，基线时较低的PSA筛查率未显著中介严重程度，提示该测量可能未涵盖筛查至诊断随访及医疗可及的全过程，语言、读写能力、文化模式化的健康寻求行为及结构性障碍（如成本与交通）可能共同限制筛查参与。对于AsAm男性，临床严重程度升高最为明显，但未能被SES或测得的诊断前健康特征所解释，提示未测量的筛查连续性、医患沟通及医疗可及途径可能发挥作用；鉴于该群体内部的高度异质性，按国家来源、移民史及语言一致性等因素进行亚组分析尤为重要。此外，潜严重度模型的可接受拟合度表明，诊断时PSA、Gleason评分和分期能够捕捉跨筛查、诊断评估和风险分层过程的不同严重度信号，而既往PSA筛查史虽与总体预测严重程度降低相关，但单独并不足以解释种族和民族间的差异。
研究结论
本研究表明，社会经济地位与诊断前健康特征途径未能实质性解释PLCO筛查臂中男性前列腺癌诊断时潜临床严重程度的种族/民族差异。AsAm男性呈现出最明显的严重程度持续升高，而既往PSA筛查史与总体预测严重程度降低相关。这些发现提示，未来以预防为导向的差异研究需要更大规模、更具多样性的队列，并纳入更丰富的社会决定因素（social determinants of health, SDOH）、筛查连续性、诊断随访及治疗途径测量，以识别针对不同亚组的干预靶点。
