《Indian Journal of Gastroenterology》：Endoscopic ultrasound for nodal staging in patients with resectable gallbladder cancer
编辑推荐：
背景与目标
准确的术前淋巴结（lymph node, LN）分期对于指导胆囊癌（gallbladder cancer, GBC）患者的治疗决策至关重要。本研究评估了超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS）联合组织获取（tissue ac
背景与目标
准确的术前淋巴结（lymph node, LN）分期对于指导胆囊癌（gallbladder cancer, GBC）患者的治疗决策至关重要。本研究评估了超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS）联合组织获取（tissue acquisition, TA）即EUS-TA对可切除GBC患者LN分期的影响。
方法
这项回顾性单中心研究纳入了2019年1月至2024年11月期间接受术前EUS检查的潜在可切除GBC患者。主要结局指标为EUS对临床决策的影响，定义为通过EUS发现LN转移而排除手术探查。次要结局指标为漏诊LN转移及并发症。
结果
共纳入56例患者，接受59次EUS操作。54.7%的患者在术前横断面影像学检查中存在淋巴结肿大报告。EUS期间共识别46枚LN，并在21例患者的24枚LN中实施EUS-TA。EUS-TA在10.7%的患者中证实LN转移，导致其被排除在手术治疗之外。在接受手术探查的31例患者中，9例发现区域LN转移，1例发现区域外LN转移。未发生并发症。
结论
术前EUS通过发现LN转移改变了可切除GBC患者的治疗策略。然而，其非系统性检查方式导致了区域LN转移的漏诊。有必要制定标准化的EUS方案以提高LN分期的准确性。
胆囊癌（gallbladder cancer, GBC）是一种少见的侵袭性胆道恶性肿瘤，常于晚期确诊。手术切除仍是唯一可能治愈的手段，因此准确的术前分期对识别手术获益人群不可或缺。淋巴结（lymph node, LN）转移是GBC的关键预后因素，区域LN转移或区域外LN转移均与术后生存降低及复发风险升高相关。然而，计算机断层扫描（computed tomography, CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）等传统影像学方法对GBC及其他胆道癌的LN转移检测敏感性和特异性有限。隐匿性淋巴结疾病——即病理确诊LN转移但临床或影像学无明确证据——仍是临床难题，常导致分期不足及不当治疗，如不必要地省略新辅助化疗。尽管超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS）联合组织获取（tissue acquisition, TA）可通过直接可视化及取样LN提高胆道癌分期准确性，但其在可切除GBC术前评估中的具体作用尚不明确，尤其西方国家GBC发病率低且高质量数据有限。基于此，研究人员开展了本项研究。
研究人员在印度海得拉巴的亚洲消化病研究所（Asian Institute of Gastroenterology, AIG医院）开展了一项回顾性单中心队列研究，纳入2019年1月至2024年11月期间疑似可切除GBC且接受术前EUS的患者。主要结局为EUS对临床决策的影响，次要结局为漏诊LN及并发症。结果显示，EUS-TA在10.7%的患者中证实LN转移，直接改变了治疗决策，使其免于立即手术或接受新辅助化疗。然而，EUS在32.3%接受手术探查的患者中漏诊了LN转移，总体诊断准确率仅为76.7%。结论认为，术前EUS虽能通过发现LN转移影响可切除GBC的管理策略，但其非系统性检查方式导致区域LN转移漏诊率高，亟需建立标准化EUS方案。本研究首次专门针对可切除GBC报告术前EUS结果，为临床提供了重要参考，同时揭示了当前实践中的关键局限性。
本研究采用回顾性单中心队列设计，数据来源为印度海得拉巴AIG医院内镜数据库，纳入2019年1月至2024年11月疑似可切除GBC且接受术前EUS的患者，排除既往手术切除或不可切除者。EUS由7名经验丰富医师操作，使用线阵超声内镜，以25-G细针穿刺抽吸（fine-needle aspiration, FNA）或22-G细针穿刺活检（fine-needle biopsy, FNB）获取组织。可疑LN判定基于短轴直径>10 mm、低回声、圆形及边界清晰等特征。研究以EUS-TA证实LN转移而排除手术为主要结局，以漏诊LN及并发症为次要结局。采用卡方检验、独立样本t检验及2×2列联表评估诊断性能，计算敏感性、特异性及准确率，使用R 4.4.3进行统计分析。
Patient characteristics（患者特征）：研究人员共纳入56例可切除GBC患者，中位年龄58.5岁，女性占51.8%。53例（94.6%）接受术前横断面影像学检查，其中29例（54.7%）报告淋巴结肿大，20例（37.7%）判定为可疑。
EUS characteristics（EUS特征）：56例患者共行59次EUS，6例（10.7%）观察到区域外LN，31例（55.4%）识别出区域LN。共识别46枚LN，其中24枚在21例（37.5%）患者中接受EUS-TA。影像学提示淋巴结肿大与EUS更高LN检出率及EUS-TA实施率显著相关。未发生EUS或EUS-TA相关并发症。
The yield of EUS（EUS阳性率）：在21例接受EUS-TA的患者中，13例（61.9%）经组织学证实LN转移，其中FNA确认1枚（20%），FNB确认13枚（68.4%），另1枚见非典型细胞（5.3%）。
The impact on clinical decision-making（对临床决策的影响）：EUS发现使6例（10.7%）患者免于直接手术：3例完全排除手术，3例接受新辅助化疗（后均因进展未行手术）。另有19例（33.9%）因其他因素排除手术。
Surgical procedures（手术情况）：31例（55.4%）接受手术探查，其中1例因EUS-TA已证实区域LN转移但术中发现腹膜种植而放弃切除。30例未行EUS-TA证实转移者中，5例（16.7%）未达R0切除。17例最终确诊GBC，其中9例（52.9%）存在区域LN转移；5例未检出LN，3例因切缘阳性需再切除。
Missed lymph nodes（漏诊淋巴结）：31例手术探查者中，10例（32.3%）术中发现LN转移：9例区域LN，1例区域外（腹主动脉旁）LN。4例影像学及EUS均未发现LN；2例影像学见LN但未判定可疑且EUS未识别；4例EUS及影像学均发现区域LN，但EUS-TA未实施或结果呈良性/不确定。
Diagnostic yield（诊断效能）：较宽松分析显示，EUS检测LN转移的敏感性为56.5%（95% CI: 34.5–76.8），特异性100%（95% CI: 89.4–100），总体诊断准确率82.1%（95% CI: 69.6–91.1）。严格分析中，敏感性56.5%，特异性100%（95% CI: 83.2–100），准确率降至76.7%（95% CI: 61.4–88.2）。
研究人员在讨论中指出，本研究首次报告了可切除GBC术前EUS的结果，EUS-TA在10.7%患者中检出LN转移并改变治疗决策，但EUS漏诊LN转移的情况常见（32.3%），总体诊断准确率为76.7%。漏诊原因可能包括EUS技术欠佳、检查指征不当、EUS-TA假阴性、报告不完整或间隔期疾病进展。此外，不同操作者对可疑LN的判断一致性较差，导致部分应活检的LN未行EUS-TA。尽管传统影像学准确性有限，EUS可能避免部分不必要的手术探查，但非系统性EUS可能低估了真实诊断产出。与系统性EUS方案相比，当前分散式操作存在明显不足。新辅助化疗在局部晚期GBC中显示出潜力，EUS发现的区域LN转移患者可能是潜在获益亚群。对于可切除GBC，原发灶EUS-TA因理论上的肿瘤播散风险通常属禁忌，多限于诊断不明且预期改变管理策略时选择性使用；LN取样在多数情境下优于原发灶取样。研究局限性包括回顾性设计导致数据缺失、选择偏倚、多名操作者参与致EUS非系统性，以及难以区分LN真性漏诊与间隔期进展。
研究结论部分翻译：在潜在可切除GBC患者中，术前EUS对LN转移的检出率约为10%，通过改变直接手术、新辅助化疗或排除手术的决策而影响了临床管理。尽管EUS显示出应用前景，但仍可能漏诊LN转移，需进一步努力改进多模式分期，包括提高横断面影像质量和推行标准化EUS。鉴于传统横断面影像准确性有限，无论临床淋巴结状态如何，系统性EUS均可能改善术前分期。未来需采用标准化EUS方案的前瞻性研究加以验证，并明确最可能从EUS纳入术前分期中获益的患者人群。若获证实，该策略有望优化治疗选择、提升成本效益并改善患者生活质量。
