影像学在犬神经系统疾病诊断中的应用：放射摄影的临床价值与局限性分析

《Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice》：Imaging the Neurologic Dog: Part 1: Considerations for Radiography

犬神经系统疾病具有广泛的临床表现，可与肌肉骨骼疾病（如十字韧带疾病、多关节病）、心肺疾病（如晕厥和虚弱）及全身性疾病（如低血糖、全身性虚弱）相重叠。神经系统疾病可能源于中枢神经系统或周围神经系统组织的原发病理，也可继发于邻近骨骼和/或软组织疾病。准确的神经定位对于指导后续诊断（包括影像学检查）的临床决策至关重要。对神经系统疾病诊断价值最高的影像学模态为放射摄影（radiography）、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。超声检查更多用于引导组织采样进行细胞学或组织学检查，而非作为神经科患者的主要诊断模态。本文探讨放射摄影在犬神经系统疾病诊断中的作用和效用。放射摄影在普通诊所、急诊医院和专科转诊中心均易于获取，且相对于先进影像模态成本较低，使其成为许多患者的理想一线影像学模态。虽然身体大多数区域易于进行放射摄影检查，但某些区域因解剖结构复杂（如颅骨）、难以获得理想放射体位（如颈部）和/或多结构叠加而解读较为困难。放射摄影擅长识别骨骼异常；然而，病变过程必须造成至少30%至50%的骨丢失才能在放射摄影上被检测到。此外，检测小型或非移位骨折的敏感性和特异性高度依赖于成像体位，X线束必须与骨折线平行才能检测到。虽然放射摄影在识别软组织疾病来源方面特异性较低，但有助于识别其存在并指导额外的诊断建议。具体针对神经系统疾病，放射摄影存在固有局限性，降低了潜在诊断价值。这些局限性涉及神经系统结构的位置和大小以及常见的潜在病理类型。中枢神经系统被骨骼结构（颅骨和脊柱）包裹和环绕。这些骨骼边界限制了对软组织膨胀的评估，而在其他身体区域软组织膨胀可被检测为占位效应。此外，骨骼的复杂形状和形态特征的叠加限制了骨骼异常的评估。周围神经系统结构体积很小，只有晚期疾病才能产生足够的占位效应而在放射摄影上被检测到。最后，许多疾病过程相关的神经功能障碍通常不产生显著的占位效应或延伸至邻近结构，而是局限于实质内改变（如炎症、出血或变性）或脑脊液动力学改变，整体结构大小或形状的变化极小，放射摄影难以检测。鉴于这些局限性，放射摄影在犬神经系统疾病诊断检查中的作用可分为以下几个不同类别：椎间盘疾病筛查、明显创伤评估、侵袭性骨病评估、转移性肿瘤或可能影响患者管理的合并症识别、先天性/发育性或退行性疾病筛查以及对比放射摄影。

犬神经系统疾病的影像学诊断长期以来依赖于放射摄影作为一线检查手段。随着兽医影像学技术的不断发展，临床兽医面临的挑战在于如何在有限的诊断资源与日益丰富的先进影像模态之间做出合理选择。放射摄影因其广泛可及性和较低成本，在普通诊所和急诊机构中仍是神经系统疾病初步评估的重要工具。然而，神经系统结构的解剖特殊性——中枢神经系统被颅骨和脊柱包裹、周围神经结构微小——使得放射摄影的诊断敏感性受到显著限制。研究人员开展了系统性综述研究，旨在明确放射摄影在犬神经系统疾病诊断中的具体应用场景和临床价值边界。

研究背景方面，犬神经系统疾病临床表现广泛，可与肌肉骨骼疾病、心肺疾病和全身性疾病相重叠，准确的神经定位是指导影像学检查选择的关键前提。目前存在的问题是：许多临床兽医在面对神经系统疾病患犬时，对放射摄影的诊断能力和局限性认识不足，可能导致过度依赖平片而延误先进影像检查的时机，或在应当进行筛查性放射摄影时遗漏重要合并症。因此，有必要系统梳理放射摄影在犬神经系统疾病中的适用于不适用于哪些场景，为临床决策提供循证依据。

研究人员通过文献综述和临床病例影像分析，将放射摄影在犬神经系统疾病中的应用归纳为六大类别：椎间盘疾病筛查、创伤评估、侵袭性骨病评估、转移性肿瘤和合并症筛查、先天性/发育性/退行性疾病筛查以及对比放射摄影。研究结论表明，放射摄影最适合排除明显的创伤或晚期疾病过程，在筛查可能影响后续先进影像决策的合并症方面也有一定价值，但在确定神经系统症状的病因方面诊断效力较低。对于疑似椎间盘疾病、脊髓压迫或颅内病变的患者，CT和MRI等先进影像模态是必要的。这一结论对临床实践具有重要意义，有助于指导兽医合理分配诊断资源，避免不必要的检查延误。

在技术方法方面，研究人员主要采用了文献系统综述与循证分析方法，汇总分析了多项已发表的临床研究数据，包括放射摄影与CT/MRI在椎间盘疾病定位准确性方面的对比研究、创伤患者骨折检测敏感性研究、以及筛查性放射摄影对治疗决策影响的前瞻性研究等。研究队列来源于已发表文献中的犬临床病例数据，涵盖腊肠犬、拳师犬、德国牧羊犬、约克夏梗等多个品种。

研究结果方面，在椎间盘疾病筛查部分，研究人员发现平片放射摄影定位椎间盘突出（IVDH）正确位点的准确率仅为30.4%至72%，放射科医师间观察者一致性为中等。与手术确认位点相关性较强的放射学特征包括：椎间隙狭窄（敏感性64%至69%，阳性预测值63%至71%，OR值14.13）、椎间孔变小（OR值43.01）、椎间孔不透亮（OR值22.4）、关节面间隙狭窄（OR值21.58）以及移位的矿化椎间盘突出物（OR值27.46）。真空现象虽罕见但阳性预测值达100%。值得注意的是，原位椎间盘矿化和变形性脊椎病单独存在与手术确认的IVDH无关联。在95只手术确认椎间盘突出的腊肠犬中，87%的放射摄影显示钙化椎间盘，但仅54%的手术确认位点显示放射学矿化，46%的手术位点无放射学矿化。研究人员据此得出结论：平片放射摄影不足以准确定位临床相关的椎间盘突出或膨出位点，疑似椎间盘疾病患者需进行先进影像检查。

在创伤评估部分，放射摄影可用于识别胸腔内创伤（如肺挫伤、气胸、血胸或膈肌破裂）、肺炎或胸膜疾病，这些发现可显著影响麻醉安全性和先进影像时机决策。可检测的神经相关损伤包括椎体骨折（车祸创伤中发生率11.4%）、脱位（半脱位与全脱位）以及软组织损伤延伸至关键结构（如滑膜结构、颅骨、脊柱）时在该区域检测到气体灶。然而，放射摄影检测椎体骨折的敏感性仅为72%，脱位为77.5%，对椎管狭窄的阴性预测值为58%，对椎管内骨折碎片的阴性预测值为51%。研究人员强调，筛查性放射摄影无法可靠排除不稳定性急性椎体损伤，伴有神经功能缺损的创伤患者推荐进行CT或MRI检查。

在侵袭性骨病变评估部分，放射摄影上侵袭性骨病的特征包括骨溶解、不同形式的骨膜骨生成和病理性骨折。单骨性侵袭性病变更多与原发性恶性骨肿瘤相关，多骨性病变更多与圆细胞肿瘤、转移性肿瘤或感染性病因相关。颅内神经症状可能源于邻近头部结构（如鼻窦和耳部结构）侵袭性疾病的延伸。在鼻腔肿瘤患者中，高达42.9%具有原发性鼻腔疾病颅内延伸的放射学特征。筛板溶解在张口腹背位投照上评估最佳，尸体研究显示放射学可检测的最小筛板缺损为3mm，但病变需接近1cm2才能可靠检测。一项研究显示26%的犬鼻腔肿瘤患者有颅内延伸，其中仅37.5%通过放射摄影检测到。多小叶骨软骨肉瘤（MLO）具有特征性放射学表现——粗颗粒状分叶状肿块，18.8%的MLO犬表现为神经学异常和可触及肿块。总体而言，放射摄影对该区域疾病检测敏感性低，CT是评估中耳炎/内耳炎作为前庭或颅内症状病因的更优影像模态。

在椎间盘脊椎炎部分，放射学特征包括椎体终板不规则、硬化和溶解伴椎间隙狭窄。幼年患者最早的变化为椎间隙狭窄和邻近椎体半脱位而非特征性终板改变。放射学发现相对于临床症状出现可能延迟2至6周，CT和MRI在疾病早期具有更高的诊断敏感性。因此，放射学无椎间盘脊椎炎特征不能排除该鉴别诊断。

在转移性肿瘤和合并症筛查部分，一项2021年研究发现3.6%的神经系统疾病犬胸部放射摄影有临床重要发现，15.6%腹部超声异常，但仅5.4%的患者治疗计划因此改变。另一项研究记录15.2%的急性胸腰段IVDH犬胸部放射摄影检测到病理，但仅1.9%改变了治疗计划。然而，12岁及以上的犬胸部病理可能性增加（OR值4.6），且有胸部病理的犬更不可能进行先进影像检查。最常见报告的胸部病理类型包括心脏增大、胸腔或颅腹部肿块、肺结节和肺泡型肺型。

在先天性/发育性/退行性异常筛查部分，放射摄影可用于识别椎体畸形，正交投照灵敏度高于单侧位投照。CT研究显示51%的螺丝尾短头犬种至少有一种先天性畸形，八哥犬腰骶移行椎发生率较高而半椎体发生率较低，英国斗牛犬隐性脊柱裂发生率为10%。尾部关节突发育不良在玩具/小型犬中发生率为47%。腰骶移行椎患病率为2.3%至40.4%。寰枢椎不稳的诊断中，颈部屈曲51°±10°时寰椎-枢椎角大于10°的敏感性和特异性均为90%。颈椎脊髓病（CSM）的放射摄影诊断性能较差，无可靠的放射学筛查方法。对比放射摄影（脊髓造影）定位IVDH位点的准确率显著优于平片（84.85%对30.4%；91%对60%；97.2%对72.2%），且能区分硬膜外、硬膜内髓外和髓内病变。

讨论部分总结指出，随着兽医医学专业化程度的提高、专科转诊医院的扩展以及全国范围内专科护理可及性的增加，兽医临床医师越来越多地需要引导客户讨论神经系统患犬的影像学选择。放射摄影有助于排除简单疾病，在筛查合并症方面作用有限。先进影像学是许多犬神经系统疾病诊断的必要组成部分。最终，神经系统患者诊断检查中影像模态的选择通常需考虑临床紧迫性、影像模态可及性以及预期收益与成本的比较。研究结论部分翻译如下：放射摄影易于获取且成本相对较低。放射摄影可用于排除明显创伤和侵袭性病变过程，但在获得神经系统疾病的明确诊断和识别改变短期临床决策的临床相关合并症方面总体效力较低。当先进影像不可用时，放射学脊髓造影可提高脊髓病患者的诊断效力。神经系统患者影像模态的选择受临床表现和紧迫性、疾病神经定位和初始鉴别诊断、设备可及性和财务资源的影响。